張永超，郭玉民

(盧氏縣第二人民醫(yī)院 內(nèi)科，河南 三門(mén)峽 472200)

支氣管哮喘(BA) 是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的一種氣道慢性炎癥，與氣道高反應(yīng)性緊密相關(guān)，通常表現(xiàn)為支氣管堵塞而導(dǎo)致患者呼吸不暢。近年來(lái)，BA 發(fā)病率、致死率均上升，且好發(fā)于兒童。BA 患兒急性期發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)性發(fā)作胸悶氣短、咳嗽、氣促等癥狀，若不及時(shí)接受有效治療，易引發(fā)氣道重塑，可產(chǎn)生不可逆性氣管縮窄，進(jìn)而引發(fā)患兒肺部缺氧，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒窒息死亡，對(duì)患兒生命安全造成極大威脅。目前，臨床主要應(yīng)用霧化吸入方式治療BA 急性期發(fā)作，利用氣體射流的原理，將液體撞擊成微小顆粒進(jìn)入呼吸道達(dá)到局部濕化的效果，快速解除氣道平滑肌痙攣，改善氣管炎性反應(yīng)，緩解氣道黏膜水腫，減少氣道黏液分泌，以達(dá)到化痰、消炎的作用，從而有效控制患兒病情進(jìn)一步發(fā)展。與全身用藥相比，毒副作用較小，霧化吸入治療支氣管哮喘效果得到廣泛肯定。本研究旨在探討異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合普米克令舒對(duì)BA 患兒肺功能及復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，前瞻性選取盧氏縣第二人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年6 月收治的96 例BA患兒，根據(jù)就診時(shí)間編號(hào)，應(yīng)用電腦隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究組(48 例)、對(duì)照組(48 例)，且均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組男26 例，女22 例；年齡3 ～12 歲，平均年齡(7.26±1.25) 歲；病程6 個(gè)月～3 年，平均病程(1.46±0.85)年。研究組男27 例，女21 例；年齡3 ～13歲，平均年齡(7.41±1.32) 歲；病程5 個(gè)月～3 年，平均病程(1.53±0.88) 年。兩組性別、病程、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合BA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有喘息、咳嗽、氣短等癥狀；(2)BA 急性期發(fā)作；(3) 患兒家屬知情本研究，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常者；(2)合并呼吸衰竭者；(3)對(duì)本研究藥物存在禁忌者；(4) 免疫系統(tǒng)障礙或近期有免疫抑制劑使用史者；(5) 合并嚴(yán)重心功能、腎功能等障礙或發(fā)育不良者；(6) 有傳染性疾病者。

1.3 方法

入院后，兩組均給予止咳化痰、平喘、糾正酸堿失衡、吸氧、預(yù)防呼吸道病毒感染等常規(guī)綜合治療，吸氧結(jié)束后，及時(shí)漱口、洗臉，防止被面部皮膚吸入激素。

對(duì)照組患兒采用普米克令舒( 生產(chǎn)企業(yè)：Astra Zeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140475) 治療，根據(jù)患兒病情調(diào)整合適劑量，單次劑量為0.5 ～1 mG4 mL 0.9%生理鹽水注射液，以7 d 為1 個(gè)療程，行超聲波霧化吸入，10 ～15 min/ 次，2 次/d，持續(xù)治療1 個(gè)療程。

研究組采用普米克令舒+ 異丙托溴銨氣霧劑( 生產(chǎn)企業(yè)：北京海德潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)，批準(zhǔn)文號(hào)H11022421) 治療，普米克令舒用法用量與對(duì)照組保持一致，氣霧劑使用時(shí)先去除罩殼帽，將瓶倒置，罩殼含在口中，對(duì)準(zhǔn)咽喉，在吸氣的同時(shí)噴出藥液，囑患兒吸入后屏氣片刻，2噴/ 次，4 次/d，持續(xù)治療1 個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 對(duì)比兩組治療效果。臨床治愈：治療1 個(gè)療程后，患兒哮喘、咳嗽等癥狀全部消失，肺部CT 觀察無(wú)陰影，肺部聽(tīng)診呼吸音清晰；好轉(zhuǎn)：治療1 個(gè)療程后，哮喘、咳嗽等癥狀明顯得到改善，肺部CT 觀察有部分陰影，肺部呼吸音粗，但未出現(xiàn)明顯異常音；無(wú)效：治療1 個(gè)療程后，哮喘、咳嗽等癥狀無(wú)明顯改善或加重。治療有效率=( 臨床治愈例數(shù)+ 好轉(zhuǎn)例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。(2)記錄對(duì)比兩組喘息緩解時(shí)間、肺濕啰音、肺哮鳴音及咳嗽消失時(shí)間。(3)于治療前、治療1 療程后，采用安科FGC-A+ 型肺功能儀檢測(cè)肺功能，包括呼氣峰流量(PEF)、第1 秒最大呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。(4) 于治療前、治療1 療程后，采集患兒清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，取上清，檢測(cè)血清中C 反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)。(5)治療結(jié)束后，隨訪6 個(gè)月，每個(gè)月月末電話詢(xún)問(wèn)調(diào)查并記錄比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±表示，行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ檢驗(yàn)，＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療有效率(95.74%)高于對(duì)照組(81.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

研究組喘息緩解時(shí)間、咳嗽、肺哮鳴音、肺濕啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀改善情況比較(± s)單位：d

2.3 兩組肺功能改善情況比較

治療前，兩組PEF、FVC、FEV1 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療1 個(gè)療程后，兩組PEF、FVC、FEV1 水平均高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能改善情況比較(± s )

2.4 兩組血清因子水平比較

治療前，兩組CRP、IL-4、TNF-α 平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療1 個(gè)療程后，兩組CRP、IL-4、TNF-α 均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清因子水平比較(± s )

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

治療后6 個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率(38.30%) 顯著低于對(duì)照組(60.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

BA 是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的四大頑癥之一，被列為十大死亡原因之最。據(jù)調(diào)查，我國(guó)約有2 500 多萬(wàn)人患有此病，且兒童患病率高達(dá)3.2%。BA 發(fā)作后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)多種變化，氣道產(chǎn)生大量分泌物或黏膜水腫均可導(dǎo)致支氣管管腔縮小，進(jìn)而造成肺部缺氧，影響患兒呼吸，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患兒死亡。BA 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)受多基因遺傳和環(huán)境的雙重影響，環(huán)境、粉塵、冷空氣、運(yùn)動(dòng)、藥物及精神心理波動(dòng)也可誘發(fā)BA。研究發(fā)現(xiàn)，全身給藥如口服藥物、靜脈給藥具有很大的副作用，而吸入療法可迅速將藥物直接送入支氣管終末端緩解氣道痙攣、減輕氣道炎癥，且對(duì)患兒非病變器官無(wú)損害。因此，目前霧化吸入已成為BA 長(zhǎng)期治療的首選藥物。

普米克令舒被廣泛應(yīng)用于治療支氣管肺炎，該藥90% 有肝臟首過(guò)效應(yīng)，僅有少量藥物進(jìn)入體循環(huán)抑制下丘腦—腎上腺皮質(zhì)，進(jìn)入體循環(huán)的藥物經(jīng)霧化吸入后可黏附在氣道黏膜，快速激活氣道表面受體，抑制炎性細(xì)胞活性，阻礙細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，發(fā)揮抗炎作用，降低氣道高反應(yīng)，且起效較快，僅需5 ～10 min 即可有效緩解憋喘癥狀。異丙托溴銨為一種強(qiáng)效支氣管擴(kuò)張劑，屬于抗膽堿類(lèi)藥物，具有高選擇性，松弛支氣管平滑肌效果已得到證實(shí)，該藥物吸入后可迅速起效，特異性作用于肺部，阻斷M 膽堿能受體，減少釋放乙酰膽堿，從而阻礙氣道內(nèi)粘液分泌。另外，還能通過(guò)抑制迷走神經(jīng)活性，減少肺內(nèi)活性物釋放，解除呼吸機(jī)肌痙攣，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)揮藥效，緩解患兒氣道阻塞癥狀。本研究結(jié)果顯示，研究組治療有效率較對(duì)照組高，臨床癥狀緩解時(shí)間較對(duì)照組短，PEF、FVC、FEV1 水平改善程度大于對(duì)照組，提示異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合普米克令舒治療BA 可進(jìn)一步改善患兒肺功能，改善臨床癥狀效果明顯。

研究表明，患兒免疫力低下當(dāng)受到病原體入侵感染后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，引發(fā)氣道出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患兒氣道縮窄，引起支氣管炎，檢測(cè)血清炎癥因子可 發(fā) 現(xiàn)CRP、IL-4、TNF-α 水 平 上 升。在 炎 癥 因子刺激作用下，患兒可患伴有氣道高反應(yīng)性氣道重塑，使患兒肺部缺血、缺氧，發(fā)生不可逆性氣道阻塞。本研究結(jié)果顯示，治療1 個(gè)療程后，研究組CRP、IL-4、TNF-α 水平較對(duì)照組均降低，治療后6 個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，提示異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合普米克令舒治療BA，可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低復(fù)發(fā)率。原因分析為異丙托溴銨能阻礙乙酰膽堿與M 受體特異性結(jié)合，減少內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，從而松弛平滑肌，使氣道纖毛活動(dòng)度增加，增強(qiáng)支氣管黏膜阻痰能力。與普米克令舒產(chǎn)生協(xié)同作用，擴(kuò)張氣管的同時(shí)，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，促進(jìn)病情恢復(fù)。

綜上所述，異丙托溴銨氣霧劑聯(lián)合普米克令舒治療BA 療效顯著，能改善患兒臨床癥狀，恢復(fù)肺功能，且復(fù)發(fā)率顯著降低。