馬志強(qiáng)

（吉林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)，吉林吉林 132001）

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式、飲食習(xí)慣乃至精神壓力均發(fā)生了很大變化，加之人口老齡化加劇，心血管疾病的發(fā)生率在全球范圍內(nèi)均呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重危害人們的身體健康乃至生命安全[1]。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）為心血管系統(tǒng)常見危急重癥之一，是因冠狀動脈（冠脈）急性、持續(xù)性缺血缺氧所引發(fā)的心肌細(xì)胞壞死，具有發(fā)病急、病程兇險(xiǎn)、發(fā)病率和病死率較高等特點(diǎn)，近年來該病有年輕化趨勢，防治形勢十分嚴(yán)峻[2-3]。研究指出，AMI 可誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克，并可造成心臟破裂等不良結(jié)局，因此如何改善此類患者的預(yù)后成為學(xué)界探討的重要問題[4]。及時(shí)實(shí)現(xiàn)血管再通是提高AMI 患者搶救成功率的關(guān)鍵，因?yàn)殡S著冠脈閉塞時(shí)間延長，自患者心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行性損害直至壞死的面積也會逐漸增大，如在發(fā)病3 h 內(nèi)恢復(fù)心肌灌注則可有效預(yù)防缺血性心肌壞死[5]。有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間是影響AMI 患者主要不良心血管事件 （Major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，縮短該時(shí)間可望降低患者病死率，改善預(yù)后[6]?？寡“逯委熓茿MI 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[7]。但目前有關(guān)發(fā)病至首次雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）治療的時(shí)間與AMI 患者臨床預(yù)后關(guān)系的研究較少見，故本研究旨在探討二者的相關(guān)性，以期為臨床治療并改善老年AMI 患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年12 月吉林市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的老年AMI 患者240 例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性180 例，女性60 例，年齡60~89 歲。本研究經(jīng)吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)發(fā)生AMI 或在外院行溶栓治療者；②無法準(zhǔn)確提供發(fā)病至首次雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間者；③對本研究所用藥物過敏者；④合并精神疾病、慢性感染性疾病、腦血管疾病或腫瘤者；⑤合并肝、腎功能異常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法 依據(jù)發(fā)病至接受首次抗血小板治療的時(shí)間中位數(shù)（以176 min 為界值）將其分為≤176 min 組（144 例）與＞176 min 組（96 例）。

1.2.2 治療方法 所有患者確診后即給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021， 規(guī) 格：100 mg/ 片）， 方 法： 嚼 服300 mg。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029,規(guī)格：75 mg/片]，方法：嚼服300 mg。同時(shí)給予肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021209 ，規(guī)格：0.3mL ∶3 000 IU）方法：皮下注射50~70 U/kg。擇期行冠脈造影與PCI。術(shù)后給予低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL ∶5 000 AXa OIU），方法：皮下注射12 h/d，并維持3~5 d。長期服用阿司匹林腸溶片（按100 mg/d）、氯吡格雷（按75 mg/d），持續(xù)治療1 年。記錄發(fā)病至首次雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間。

1.2.3 隨訪 出院后通過門診或電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2021 年12 月。記錄出院后患者病死情況及MACE（包括心律失常、心梗后心絞痛、心力衰竭）發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用（±s ）表示，正態(tài)分布時(shí)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸模型分析影響老年AMI 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者臨床基本資料（性別、年齡、相關(guān)病史、高脂血癥、心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠狀動脈病變等）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基本資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者不良預(yù)后的發(fā)生情況比較 隨訪發(fā)現(xiàn)240 例老年AMI 患者出院后1 年病死13 例，出現(xiàn)心律失常12 例，心肌梗死后心絞痛28 例，心力衰竭10 例?！?76 min 組心梗后心絞痛的發(fā)生率明顯低于＞176 min 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者出院后1 年病死率和MACE 總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組不良預(yù)后的發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 老年AMI 患者不良預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸模型分析顯示發(fā)病至接受治療時(shí)間、高脂血癥、冠狀動脈病變是影響老年AMI 患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 老年AMI 患者不良預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病后1 h 內(nèi)是AMI 患者死亡的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，在全部AMI 死亡患者中約占50%[9]。盡早干預(yù)并恢復(fù)缺血心肌血供，縮小梗死灶可改善AMI 預(yù)后[10]。有研究認(rèn)為AMI 患者接受球囊擴(kuò)張時(shí)，其就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間宜控制在90 min 之內(nèi)，并將該指標(biāo)作為評估AMI 患者臨床療效的重要指標(biāo)[11]。但AMI 的救治是一種鏈狀體系，即從患者發(fā)病至開通梗死血管的整個過程均會影響其治療預(yù)后，僅關(guān)注就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。既往研究證實(shí)，與發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（SO-to-FMC）＞90 min 的患者相比，SO-to-FMC ≤90 min 者可顯著降低AMI 患者的近遠(yuǎn)期病死率及主要不良心腦血管事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后[12]。

本研究對比了發(fā)病至首次雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間與AMI 患者臨床預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示≤176 min 組心梗后心絞痛的發(fā)生率明顯低于＞176 min 組，其原因可能在于：發(fā)病后≤176 min組較早接受雙聯(lián)抗血小板治療能有效預(yù)防心梗后再發(fā)心肌缺血。但本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者出院后1 年病死率和MACE 總發(fā)生率并無明顯差異（P＞0.05）。對于老年AMI 患者來說，應(yīng)在發(fā)病后盡早接受再灌注治療，盡快恢復(fù)心肌血流再灌注，縮短發(fā)病至接受治療時(shí)間，以防心血管意外發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至接受治療時(shí)間、高脂血癥、冠脈病變是影響老年AMI 患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與合并高脂血癥或冠脈病變嚴(yán)重者病情更加復(fù)雜、病變血管更狹窄且預(yù)后較差有關(guān)。

綜上所述，老年AMI 患者應(yīng)盡量縮短發(fā)病至就診治療時(shí)間，于發(fā)病后盡快抵達(dá)醫(yī)院接受治療，以降低惡性心血管事件乃至病死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還要給予控制血壓、血糖、調(diào)脂等治療，以改善預(yù)后。但本研究樣本量較小，選擇的176 min 發(fā)病至接受治療時(shí)間分組，在既往未見相關(guān)報(bào)道，因此研究結(jié)論仍待進(jìn)一步研究及隨訪證實(shí)。