張武華 張宇菲

丙泊酚雖是無痛胃鏡檢查中的常用鎮(zhèn)痛藥物，但它的鎮(zhèn)痛作用較弱，患者應用后仍可能發(fā)生嗆咳、體動等問題，針對此類問題往往是通過增加丙泊酚的應用劑量來進行彌補，可若是應用劑量較大，同樣會影響患者的呼吸循環(huán)功能，影響機體血流動力學的穩(wěn)定性，因此在實際操作中仍需要將丙泊酚與其他阿片類藥物進行聯(lián)合應用[1-2]。從胃鏡檢查情況來看，由于很多患者對胃鏡不夠了解，對臨床上的胃鏡檢查工作存在著諸多的質(zhì)疑，怕痛、怕麻煩、怕出現(xiàn)后遺癥等等都是多數(shù)患者對胃鏡檢查的刻板印象，因此研究無痛胃鏡的實施方案及其效果，更有利于臨床大面積推廣胃鏡檢查工作，幫助更多患者及時、盡快接受胃鏡檢查，為后續(xù)治療提供更多的時間窗。鑒于此，本次研究將以廈門市中醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的240例接受無痛胃鏡檢查的氣道困難患者為研究對象，旨在對羥考酮聯(lián)合丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚對呼吸的影響不同麻醉方式在困難氣道患者無痛胃鏡的麻醉效果進行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年5月—2021年5月期間廈門市中醫(yī)院收治的240例接受無痛胃鏡檢查的氣道困難患者為本次研究對象，將所有患者按照隨機數(shù)表法分成對照組（n=120）與觀察組（n=120）。在胃鏡檢查開始前，對所有入選患者進行細致檢查，確認無麻醉及檢查方面的禁忌證，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）制定的臨床分級標準對患者進行分級處理，主要分為Ⅰ級～Ⅲ級。對照組男、女比例為59∶61，年齡為27～77歲，平均年齡為（49.69±5.16）歲；觀察組男、女比例為60∶60，年齡為28～78歲，平均年齡為（49.59±5.15）歲，氣道困難評估：（1）Mallampati發(fā)現(xiàn)口咽腔分級越高，喉鏡下聲門暴露越差；（2）Benu-mof 最近證明口咽腔分級越高，頦間隙寬度小于2指，預示插管難度增加；（3）與插管困難相關(guān)的情況還包括頸部活動度減低。組織順應性降低、巨舌、咬頜錯位和（或）牙齒過大、腭弓高窄、顳頜關(guān)節(jié)活動度降低以及頸項短粗。兩組患者一般資料等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬對研究內(nèi)容知情并簽署研究同意書。

1.2 方法

在為患者實施無痛檢查前，必須要求患者禁食禁飲，禁食時間為10 h，禁飲時間為6 h，待患者入室后，實施外周靜脈開放處理，并間接上常規(guī)型監(jiān)護儀，對兩組患者的心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等各項生命體征進行監(jiān)護。請患者采取左側(cè)臥位，以鼻導管給氧每分鐘3 L流量，讓患者深呼吸5 min處理，將患者的頭部微微向后仰，引導患者將雙腿屈曲。

對照組先接受舒芬太尼（生產(chǎn)廠商：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字：H20054171；規(guī)格：1 mL：50μg）靜脈注射，應用劑量為0.05μg/kg，30 s后再給予2.0 mg/kg丙泊酚進行緩慢推注，確認患者睫毛反射消失、對外界呼喚無反應后方可進行胃鏡檢查。

觀察組先接受羥考酮（生產(chǎn)廠商：北京華素制藥股份有限公司；國藥準字：H20090214；規(guī)格：5 mg）靜脈注射，應用劑量為0.05 mg/kg，30 s后給予2.0 mg/kg丙泊酚進行緩慢推注。若在檢查過程中患者出現(xiàn)較為明顯的嗆咳及體動等跡象時，就需要為患者追加20～40 mg的丙泊酚，并維持住適當?shù)穆樽砩疃龋苊馕哥R檢查工作受到影響。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者麻醉前（t0）、麻醉后（t1）、入鏡之際（t2）、入鏡3 min（t3）、退鏡之際（t4）等不同時間節(jié)點的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等各項生命體征的變化；對比兩組接受麻醉處理后出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的概率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0分析，計量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗或方差分析，計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗，以（n，%）表示，差異有統(tǒng)計學意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學指標對比

兩組患者t1、t2、t3等時間節(jié)點的HR數(shù)值、SBP數(shù)值、DBP數(shù)值等均較t0時間點出現(xiàn)了較為明顯的下降跡象（，P＜0.05），而在t4時間點，兩組HR、SBP、DBP與t0時間點對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組t1時間點、t2時間點、t3時間點及t4時間點分別與t0時SpO2水平數(shù)值對比有顯著下降（P＜0.05）；t1時間點、t2時間點、t3時間點及t4時間點分別與t0時SpO2水平數(shù)值對比有顯著升高（P＜0.05），但兩組t3、t4時SpO2水平與t0時間點的SpO2水平數(shù)值對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組t0HR數(shù)值與對照組t1HR數(shù)值相比，t=27.087，P=0.001；觀察組HR數(shù)值組內(nèi)對比：t0HR數(shù)值對比t1HR數(shù)值，t=17.595，P=0.001；t0HR數(shù)值對比t2HR數(shù)值，t=11.642，P=0.001；t0HR數(shù)值對比t3HR數(shù)值，t=10.689，P=0.001；觀察組SpO2數(shù)值組內(nèi)對比：t0SpO2數(shù)值對比t1SpO2數(shù)值，t=3.883，P=0.001；t0SpO2數(shù)值對比t2SpO2數(shù)值，t=3.077，P=0.001；t0SpO2數(shù)值對比t3SpO2數(shù)值，t=0.159，P=0.874；觀察組SBP數(shù)值組內(nèi)對比：t0SBP數(shù)值對比t1SBP數(shù)值，t=17.731，P=0.001；t0SBP數(shù) 值 對 比t2SBP數(shù) 值，t=11.095，P=0.001；t0SBP數(shù) 值 對 比t3SBP數(shù) 值，t=8.529，P=0.001；觀察組DBP數(shù)值組內(nèi)對比：t0DBP數(shù)值對比t1SpO2數(shù)值，t=15.379，P=0.001；t0DBP數(shù) 值 對 比t2DBP數(shù) 值，t=14.564，P=0.001；t0DBP數(shù)值對比t3DBP數(shù)值，t=11.809，P=0.001；對照組HR數(shù)值組內(nèi)對比：t0HR數(shù)值對比t1HR數(shù)值，t=26.666，P=0.001；t0HR數(shù)值對比t2HR數(shù)值，t=20.458，P=0.001；t0HR數(shù)值對比t3HR數(shù)值，t=14.829，P=0.001；對照組SpO2數(shù)值組內(nèi)對比：t0SpO2數(shù)值對比t1SpO2數(shù)值，t=25.944，P=0.001；t0SpO2數(shù)值對比t2SpO2數(shù)值，t=11.038，P=0.001；t0SpO2數(shù)值對比t3SpO2數(shù)值，t=0.207，P=0.836；對照組SBP數(shù)值組內(nèi)對比：t0SBP數(shù)值對比t1SBP數(shù)值，t=19.017，P=0.001；t0SBP數(shù)值對比t2SBP數(shù)值，t=10.427，P=0.001；t0SBP數(shù)值對比t3SBP數(shù)值，t=10.427，P=0.001；對照組DBP數(shù)值組內(nèi)對比：t0DBP數(shù)值對比t1SpO2數(shù)值，t=18.435，P=0.001；t0DBP數(shù)值對比t2DBP數(shù)值，t=17.306，P=0.001；t0DBP數(shù)值對比t3DBP數(shù)值，t=12.032，P=0.001；觀察組t0HR數(shù)值與對照組t0HR數(shù)值對比，t=1.105，P=0.270；觀察組t1HR數(shù)值與對照組t1HR數(shù)值對比，t=9.772，P=0.001；觀察組t2HR數(shù)值與對照組t2HR數(shù)值對比，t=10.647，P=0.001；觀察組t3HR數(shù)值與對照組t3HR數(shù)值對比，t=6.092，P=0.001；觀察組t4HR數(shù)值與對照組t4HR數(shù)值對比，t=1.277，P=0.203；觀察組t0SpO2數(shù)值與對照組t0SpO2數(shù)值對比，t=0.000，P=1.000；觀察組t1SpO2數(shù)值與對照組t1SpO2數(shù)值對比，t=20.633，P=0.001；觀察組t2SpO2數(shù)值與對照組t2SpO2數(shù)值對比，t=7.889，P=0.001；觀察組t3SpO2數(shù)值與對照組t3SpO2數(shù)值對比，t=0.418，P=0.676；觀察組t4SpO2數(shù)值與對照組t4SpO2數(shù)值對比，t=1.296，P=0.003；觀察組t0SBP數(shù)值與對照組t0SBP數(shù)值對比，t=2.002，P=0.046；觀察組t1SBP2數(shù)值與對照組t1SBP數(shù)值對比，t=0.832，P=0.406；觀察組t2SBP數(shù)值與對照組t2SBP數(shù)值對比，t=2.468，P=0.014；觀察組t3SBP數(shù)值與對照組t3SBP數(shù)值對比，t=0.042，P=0.966；觀察組t4SBP數(shù)值與對照組t4SBP數(shù)值對比，t=1.568，P=0.118；觀察組t0DBP數(shù)值與對照組t0SBP數(shù)值對比，t=2.125，P=0.034；觀察組t1DBP數(shù)值與對照組t1SBP數(shù)值對比，t=1.694，P=0.092；觀察組t2DBP數(shù)值與對照組t2DBP數(shù)值對比，t=0.457，P=0.648；觀察組t3DBP數(shù)值與對照組t3DBP數(shù)值對比，t=1.935，P=0.054；觀察組t4DBP數(shù)值與對照組t4DBP數(shù)值對比，t=1.058，P=0.291。詳見表1。

表1 兩組不同時間點血流動力學指標對比（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學指標對比（±s）

注：同一時間點，與對照組相比，aP＜0.05。

2.2 兩組不良反應發(fā)生率對比

觀察組出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的概率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組不良反應發(fā)生率對比

3 討論

胃鏡檢查是臨床上較為常見的檢查手段，在臨床治療中，胃鏡檢查發(fā)揮了極大的診斷作用，它的優(yōu)勢在于可以幫助臨床醫(yī)生清晰觀察受檢者的食管情況、胃部情況及十二指腸情況等，同時借助胃鏡檢查還可以開展活體病理學及細胞學檢查[3-4]。對胃鏡檢查的應用情況來看，它的安全性及可靠性還是相對較高的，因為應用的成效比較理想，已成為了診斷上消化系統(tǒng)的常規(guī)技術(shù)。胃鏡診斷技術(shù)雖然幫助醫(yī)生直觀觀察患者的病灶及組織情況，但是傳統(tǒng)的胃鏡檢查工作卻容易導致患者出現(xiàn)軀體疼痛、惡心、嘔吐等問題，極有可能使得患者，尤其是年齡較大或年齡較小的患者對胃鏡檢查出現(xiàn)抵觸、緊張、恐懼等情緒，導致患者群體在胃鏡檢查中的依從性、配合性都比較低[5-6]。隨著時代的發(fā)展、醫(yī)療檢查技術(shù)的提高，在原來的檢查技術(shù)之上，衍生出了無痛胃鏡檢查技術(shù)[7]。所謂無痛胃鏡檢查技術(shù)是指在臨床麻醉的監(jiān)護環(huán)境中應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等臨床藥物，讓受檢者陷入淺睡眠狀態(tài)，從而提高他們在檢查過程中的耐受性與依從性，爭取提高胃鏡檢查工作的質(zhì)量與效率，同時無痛胃鏡檢查技術(shù)還可以讓患者在檢查后迅速蘇醒過來，因此無痛胃鏡檢查技術(shù)備受患者群體及主治醫(yī)生的青睞[8-9]。

目前臨床上應用的止痛藥物多為阿片類藥物，而舒芬太尼是一針具有特異性的μ阿片受體激動劑，其起效的速度較快，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，一般情況下經(jīng)靜脈給藥后的幾分鐘內(nèi)即可發(fā)揮出最大的藥效，與此同時還不會影響到機體正常的免疫抑制、溶血及組胺釋放情況，適合被應用在術(shù)后的靜脈自控鎮(zhèn)痛方面[10-11]。而丙泊酚是臨床胃鏡檢查中的常用麻醉藥物，從應用的效果來看，丙泊酚麻醉起效時間、麻醉持續(xù)時間都比較短，患者在應用了麻醉藥物可以更快的恢復過來，能夠避免機體的心血管受到抑制作用，減輕患者發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應的概率[12-13]。羥考酮也被稱之為鹽酸羥考酮，此為生物堿蒂巴因提取物所合成的一種阿片類受體激動劑，它具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗焦慮等藥物療效，而分析羥考酮的臨床效果不難發(fā)現(xiàn)，此藥的鎮(zhèn)痛作用相對較為特殊，它可以直接作用在人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸前膜上μ阿片受體中，同時還可以對平滑肌上的K受體產(chǎn)生激動作用，以便來緩解人體出現(xiàn)的內(nèi)臟痛。醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮血漿蛋白的結(jié)合率大約為40%～45%，為患者進行靜脈注射后，此藥將在2～3 min內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，半衰期大約為2～3 h[14-15]。從臨床應用情況分析，為困難氣道患者的應用羥考酮可在一定程度上減少丙泊酚的用量，進而減少藥物對患者呼吸血壓的影響，能夠提升生命安全。

呼吸抑制是阿片類鎮(zhèn)痛藥物應用后的常見不良反應，同時也是導致患者出現(xiàn)低氧血癥的主要原因，因此若受檢者本身就有困難氣道，在應用過程中更要把控好麻醉尺度，降低藥物對患者呼吸系統(tǒng)的影響。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者t1、t2、t3等時間節(jié)點的HR數(shù)值、SBP數(shù)值、DBP數(shù)值等均較t0時間點出現(xiàn)了較為明顯的下降跡象，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在t4時間點，兩組HR、SBP、DBP與t0時間點對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組t1、t2時間點SpO2水平數(shù)值較t0時有顯著下降（P＜0.05），觀察組t1、t2時SpO2水平較對照組均有顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組t3、t4時SpO2水平與t0時間點對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應的概率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示應用羥考酮與丙泊酚進行聯(lián)合應用后，對患者生命體征、呼吸狀態(tài)影響更小，可在一定程度上提高麻醉處理的安全性。

綜上所述，羥考酮聯(lián)合丙泊酚的麻醉處理效果更優(yōu)于舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚，可降低患者出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制等多種不良反應的風險系數(shù)，更能維持患者血流動力學的平穩(wěn)性，具有更高的應用安全性，值得在無痛胃鏡檢查中進行應用與推廣。