黃運(yùn)朵 林家娟 溫蘭嬌

河源市婦幼保健院產(chǎn)科 517000

早產(chǎn)兒因懷孕37周不到就終止妊娠而過(guò)早離開母體，在失去胎盤提供的充分物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)情況下，造成身體缺乏免疫功能、系統(tǒng)發(fā)育不完善以及內(nèi)臟器官不健全，從而伴有較高的后遺癥發(fā)病率與死亡率〔1〕。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道，全球每年早產(chǎn)兒死亡率高達(dá)75%～80%〔2〕，且出生后存在感染性疾病、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦白質(zhì)損傷、低血糖以及支氣管發(fā)育不全等并發(fā)癥〔3〕。因此，采取正確、科學(xué)的斷臍時(shí)間，以盡最大限度地改善早產(chǎn)兒存活率與近遠(yuǎn)期預(yù)后，成為兒科醫(yī)學(xué)中的研究重點(diǎn)。臍帶作為胎兒與胎盤的連接通道，能有效維持新生兒血氧供應(yīng)，目前臨床針對(duì)臍帶結(jié)扎的時(shí)間主要以10 s的早斷臍與2 min后的延遲的斷臍兩種〔4〕。而10 s內(nèi)的盡早斷臍方式，將造成新生兒的供血量減少在60～100 ml之間，對(duì)其血液供應(yīng)造成了一定影響，在血容量不足等情況下，從而引發(fā)新生兒呼吸、感染與貧血等病征〔5〕。研究表明〔6〕，延遲斷臍并不會(huì)對(duì)母體造成任何損傷，且對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)更是非常有利的，可有效避免鐵劑儲(chǔ)備不足、預(yù)防貧血，以及促進(jìn)紅細(xì)胞壓積(HCT)的增加。本研究探不同討第三產(chǎn)程中斷臍時(shí)間對(duì)陰道分娩早產(chǎn)兒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月至2019年11月在河源市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩的早產(chǎn)兒285例。按照分娩順序進(jìn)行編號(hào)，采用便利抽樣法將其分為斷臍時(shí)間在分娩后10 s的對(duì)照組(A組)、延遲斷臍30 s組(B組)與延遲斷臍60 s組(C組)，各95例。A組產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均(28.41±3.16)歲；孕期：31～36周，平均(33.15±1.49)周；早產(chǎn)兒性別：男46例，女49例；居住地址：城市59例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)36例。其他延遲斷臍組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均(27.62±4.90)歲；孕期：31～36周，平均(34.67±1.12)周；早產(chǎn)兒性別：男42例，女53例；居住地址：城市58例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)37例。三組在孕周、年齡、早產(chǎn)兒性別等基本資料上對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕產(chǎn)婦年齡19～36歲；②經(jīng)陰道自然分娩；③未足月胎膜早破早產(chǎn)；④患者及家屬愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤功能減退引起的早產(chǎn)；②新生兒患有先天性膽道閉鎖等畸形；③母親妊娠期合并其他嚴(yán)重疾??；④不愿配合研究者。

1.2 方法

A組在產(chǎn)婦分娩后的10 s內(nèi)為新生兒剪斷臍帶，清理其口鼻腔羊水后，分別75%乙醇消毒對(duì)新生兒臍輪與周圍肌膚進(jìn)行消毒，以5%聚維酮碘溶液，在距離臍輪1 cm左右的臍帶殘端采取消毒處理。并將臍帶斷端利用無(wú)菌紗布覆蓋，同時(shí)用臍帶卷包裹新生兒臍帶部位，延遲斷臍組在此基礎(chǔ)上采取不同時(shí)間斷臍與護(hù)理，具體操作流程如下。

1.2.1成立延遲斷臍干預(yù)小組 由本院資歷深厚、專業(yè)水平過(guò)硬的新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生各2名，以及經(jīng)驗(yàn)豐富的4名助產(chǎn)士組成該干預(yù)小組，共同查閱并借鑒國(guó)內(nèi)外不同延遲斷臍時(shí)間應(yīng)用于臨床的研究效果，并對(duì)查看的研究文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，結(jié)合本院?？漆t(yī)師建議進(jìn)行組內(nèi)討論與交流，同時(shí)開展不同斷臍時(shí)間的模擬評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)與搶救治療等準(zhǔn)備，最后對(duì)干預(yù)計(jì)劃做出適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2延遲斷臍B、C組

1.2.2.1分娩準(zhǔn)備 助產(chǎn)士將產(chǎn)房?jī)?nèi)的溫濕度調(diào)制適中程度，并預(yù)備好復(fù)蘇搶救器械，隨后告知產(chǎn)科醫(yī)生與新生兒科醫(yī)生，醫(yī)師在生產(chǎn)過(guò)程中根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況采取正確、合理評(píng)估，以及必要的新生兒復(fù)蘇治療，派1名巡回護(hù)士記錄生產(chǎn)與斷臍時(shí)間。

1.2.2.2質(zhì)量控制 新生兒經(jīng)陰道分娩后，采取常規(guī)護(hù)理為其進(jìn)行清潔呼吸道，特殊情況下可采取必要的正壓人工通氣、早產(chǎn)兒吸痰等措施，若早產(chǎn)兒出現(xiàn)重度窒息、活力差等現(xiàn)象，立即使用氣管插管進(jìn)行復(fù)蘇搶救，同時(shí)結(jié)扎臍帶，由新生兒科醫(yī)師將早產(chǎn)兒放于復(fù)溫臺(tái)，采取進(jìn)一步復(fù)蘇。

1.2.2.3具體措施 在早產(chǎn)兒軀干與母體脫離之時(shí)，巡回護(hù)士開始進(jìn)行秒表計(jì)時(shí)，將新生兒放于相對(duì)胎盤位置較低、同時(shí)與產(chǎn)婦兩腿之間的位置，使其與產(chǎn)婦雙腿保持平行。隨后B組和C組分別在30 s與60 s后剪斷臍帶，采用兩把血管鉗鉗斷臍帶，期間注意將兩鉗之間的距離保持在2～3 cm，并在新生兒的臍帶、臍輪與周圍肌膚進(jìn)行兩次酒精消毒處理。在距離臍輪3 cm處，將彎血管鉗夾處套上雙氣門芯，采用無(wú)菌臍帶剪將臍帶剪斷，并再次對(duì)周圍肌膚與臍帶殘端消毒。最后保留約4 cm左右長(zhǎng)度的臍帶于空氣中，且無(wú)須處理與包扎，以便每日觀察糞便，對(duì)臍帶殘端與周圍肌膚的污染及時(shí)消毒處理，過(guò)后再次以無(wú)菌臍貼覆蓋臍部。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用該院自制的新生兒臨床觀察記錄表，觀察并對(duì)比兩組早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)、紅細(xì)胞增多癥、早產(chǎn)兒呼吸暫停(APO)、晚發(fā)型敗血癥以及支氣管肺發(fā)育不良(BPD)5種并發(fā)癥的總發(fā)生率，早產(chǎn)兒發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)越少說(shuō)明護(hù)理方式越好。②選取阿普加評(píng)分法(Apgar)〔7〕，分別在早產(chǎn)兒出生后的1 min、5 min以及10 min內(nèi)，對(duì)新生兒的心搏速率、肌張力、反射、呼吸與皮膚顏色進(jìn)行觀察與比較，<7分為輕度窒息；<4分為重度窒息，分值越高表示新生兒狀態(tài)越好。③HCT值和血紅蛋白(Hb)值：采用日本東亞公司生產(chǎn) Sysmet kx-21血細(xì)胞分析儀〔8〕，檢測(cè)新生兒足跟末梢血血常規(guī)，分別觀察并比較兩組早產(chǎn)兒出生后1d與7d后的HCT值與Hb值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥情況

干預(yù)后，B組和C組早產(chǎn)兒住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 兩組新生兒產(chǎn)后情況

干預(yù)后B組和C組早產(chǎn)兒的Apgar評(píng)分顯著優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Apgar評(píng)分(分，

2.3 兩組新生兒HCT與Hb情況

干預(yù)后B組和C組早產(chǎn)兒出生24 h、1 w后的HCT與Hb顯著提高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HCT、Hb水平比較

3 討論

隨著輔助生殖醫(yī)學(xué)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)等醫(yī)療水平技術(shù)的不斷進(jìn)步下，早產(chǎn)兒存活率也逐漸升高，但由于過(guò)早離開母體，且各器官系統(tǒng)發(fā)育相較于足月兒均不成熟，故極易引發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、呼吸窘迫綜合征、肺功能受損等并發(fā)癥〔8〕。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔9〕，早產(chǎn)兒腦癱、認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙的發(fā)生率比足月兒的多70～80倍，不僅對(duì)患兒本身造成傷害，治療時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)患兒家屬、醫(yī)療資源以及社會(huì)群體造成嚴(yán)重影響。

分娩后結(jié)扎臍帶驟是目前產(chǎn)科中第三產(chǎn)程的常規(guī)操作步驟之一，近年來(lái)有研究表示〔10〕，臍帶作為胎兒與胎盤的重要連接通道，分娩后依然能在短暫時(shí)間內(nèi)維持新生兒的血氧供應(yīng)，使其獲得更多生理性胎盤輸血，依次產(chǎn)生重要與關(guān)鍵作用。以往常規(guī)的立即結(jié)扎擠將阻礙血流通過(guò)胎盤向新生兒輸入，造成血容量減少現(xiàn)象〔11〕，對(duì)新生兒有著潛在性危害，引發(fā)其呼吸困難、貧血、等常見伴隨癥狀。據(jù)研究表明〔12〕，在可行的條件情況下，新生兒應(yīng)在分娩后保持在與母體平面更低的位置，同時(shí)將斷臍時(shí)間延遲至30～60 s，并表示在臍帶搏動(dòng)停止后采取結(jié)扎對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期貧血等并發(fā)癥具有重要改善作用。

早產(chǎn)兒因提前分娩而過(guò)早停止骨髓外造血，且機(jī)體代謝對(duì)氧的需求量較低而出現(xiàn)紅細(xì)胞破壞，成年后仍伴夜間呼吸睡眠暫停、肺功能受損、難治性肺炎以及哮喘等并發(fā)癥現(xiàn)象〔13〕，而分娩后將幼兒臍帶延遲結(jié)扎，可有效增加其血紅蛋白濃度，同時(shí)降低了新生兒輸血與貧血的發(fā)生率，以此獲得良好的心肺功能，從而避免及降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生〔14〕。因此，本研究由新生兒科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士組成該干預(yù)小組，在共同查閱并借鑒相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)后，結(jié)合本院?？漆t(yī)師建議，采取不同斷臍時(shí)間的模擬評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)與搶救治療等演練后開始實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，分別采取分娩準(zhǔn)備、質(zhì)量控制以及分別在30 s與60 s后剪斷臍帶，采用兩把血管鉗鉗斷臍帶，并在新生兒的臍帶、臍輪與周圍肌膚進(jìn)行兩次酒精消毒的延遲斷臍具體操作措施〔15〕。結(jié)果顯示，B組和C組早產(chǎn)兒住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組；B組和C組早產(chǎn)兒的Apgar評(píng)分顯著優(yōu)于A組；B組和C組早產(chǎn)兒出生24 h、后的HCT與Hb顯著提高于A組。表明相較于傳統(tǒng)的分娩后即刻斷臍，延遲斷臍可有效降低新生兒低體溫與避免新生兒復(fù)蘇，且沒(méi)有增加光療風(fēng)險(xiǎn)，不僅顯著早產(chǎn)兒生存質(zhì)量，同時(shí)減少一定的醫(yī)療花費(fèi)〔16〕。

綜上所述，針對(duì)經(jīng)陰道分娩的早產(chǎn)兒，采取B組和C組的30 s與60 s的斷臍時(shí)間，可有效降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)生，并顯著提高早產(chǎn)兒HCT與Hb指數(shù)，從而改善其預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突