韓冬梅,樂(lè) 原

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,遼寧 錦州121004;2.朝陽(yáng)市第二醫(yī)院兒科,遼寧 朝陽(yáng)122099)

臨床多將傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious mononucleosis，IM)屬于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)異常增生類疾病，是常見(jiàn)病毒感染疾病，對(duì)年齡較小患者而言，多為IM隱性感染。IM潛伏期通常在5周左右，兒童更短[1]?；加蠭M時(shí)典型特征有不規(guī)則發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大、咽炎、頭痛、畏寒等，部分患者出現(xiàn)肝脾腫大等伴隨癥狀。從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，近年來(lái)IM非典型特征病例有增長(zhǎng)趨勢(shì)，且這一變化在年齡較小患病群體表現(xiàn)更為明顯，這無(wú)疑給臨床IM患者診斷與后續(xù)治療帶來(lái)一定壓力[2-3]。因此，探索全新的IM患兒診斷或病情評(píng)估手段對(duì)提高患兒治療效率與生活質(zhì)量有重要意義。早有學(xué)者對(duì)IM患兒機(jī)體內(nèi)EB病毒DNA(Epstein-Barr virus DNA，EBV-DNA)載量進(jìn)行研究分析，雖在其對(duì)病情評(píng)估價(jià)值方面觀點(diǎn)不一，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外周血病毒含量與機(jī)體免疫情況有一定聯(lián)系[4]。白細(xì)胞(White blood cell，WBC)是區(qū)分感染類型的主要手段，在多類疾病病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估中WBC均展示出較高價(jià)值。CD3+、CD4+、CD8+是反應(yīng)人體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，既可參與調(diào)控免疫應(yīng)答，又可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，還可預(yù)示機(jī)體免疫損傷情況。血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)變化可輔助觀察患者病情，ESR可在急性炎癥期出現(xiàn)顯著升高[5]。從目前的研究分析，尚未有學(xué)者將EBV-DNA與免疫指標(biāo)、WBC及ESR進(jìn)行綜合分析?；诖?，筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將120例IM患兒納入研究，探討IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方式，將120例IM患兒設(shè)為研究對(duì)象。根據(jù)所有患兒入院檢測(cè)EBV-DNA載量進(jìn)行分組，EBV-DNA<40×103copies/ml為低載量組(46例)，處于40～60×103copies/ml為中載量組(27例)，≥60 ×103copies/ml為高載量組(47例)，另選同期體檢健康兒童32例作為對(duì)照組。120例中低載量組男24例，女22例；年齡3～7歲，平均(5.30±1.05)歲。中載量組男13例，女14例；年齡3～7歲，平均(5.30±1.08)歲。高載量組男23例，女24例；年齡3～7歲，平均(5.40±1.01)歲。對(duì)照組男16例，女16例；年齡3～7歲，平均(5.25±1.02)歲。四組研究對(duì)象年齡、性別構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。以《兒科常見(jiàn)疾病診治指南》為導(dǎo)向擬定IM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合下述6項(xiàng)指標(biāo)中任意三項(xiàng)：發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎癥、肝功能異常、眼瞼水腫、脾大；②抗EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)衣殼抗原(Virus capsid antibody，VCA)免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、抗EBV-VCA免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)陽(yáng)性，同時(shí)，抗EBV-核抗原(Nuclear antigen，NA)-IgG陰性；③抗EBV-VCA-IgM陰性同時(shí)抗EBV-VCA-IgG陽(yáng)性；④血清檢測(cè)抗EBV-VCA-IgG抗體滴度升高至4倍以上；⑤血常規(guī)檢查淋巴細(xì)胞升高>50%，異性淋巴細(xì)胞>10%；⑥嗜異型凝集試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院確診為IM；②年齡范圍處于3～10歲；③IM患兒入院EBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性；④屬初次發(fā)病且未使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療；⑤對(duì)照組健康者無(wú)過(guò)敏性疾病史、感染史；⑥患兒及家屬了解研究?jī)?nèi)容及利弊，已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)劑使用史；②生長(zhǎng)發(fā)育異常，肝腎功能不全、先天畸形；③合并存在其他感染性疾病如肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒感染；④合并自身免疫系統(tǒng)異常、血液系統(tǒng)疾??；⑤合并惡性腫瘤；⑥檢查結(jié)果不清晰，臨床資料缺失。

1.2 檢測(cè)方法 測(cè)定IM患兒與體檢健康者EBV-DNA載量、免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+、CD25+)、WBC、ESR水平。①免疫指標(biāo)：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)靜脈采血2 ml，將標(biāo)本置于EDTA抗凝管中，選流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司，型號(hào)：FACSCanto Ⅱ)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平；②EBV-DNA載量：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)靜脈采血4 ml，8000 r/min離心5 s將離心樣本加入滅菌離心管，以聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)體外擴(kuò)增法測(cè)EBV-DNA載量；③WBC計(jì)數(shù)：采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2 ml，選全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)雅培公司，型號(hào)：C16000)測(cè)機(jī)體WBC計(jì)數(shù)；④ESR：采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血1 ml，選用全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉分析儀(北京普利生儀器公司，型號(hào)LBY-XC40)檢測(cè)ESR。

2 結(jié) 果

2.1 四組EBV-DNA載量比較 四組EBV-DNA載量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組EBV-DNA顯著高于中載量組、低載量組、對(duì)照組；中載量組EBV-DNA顯著高于低載量組、對(duì)照組;低載量組EBV-DNA顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組EBV-DNA載量比較(×103copies/ml)

2.2 四組免疫指標(biāo)比較 四組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組CD3+、CD8+顯著高于中載量組、低載量組、對(duì)照組， CD4+顯著低于中載量組、低載量組、對(duì)照組；中載量組CD3+、CD8+顯著高于低載量組、對(duì)照組，CD4+顯著低于低載量組、對(duì)照組；低載量組CD3+、CD8+顯著高于對(duì)照組，CD4+顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組免疫指標(biāo)比較(%)

2.3 四組WBC、ESR水平比較 四組WBC、ESR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組WBC、ESR顯著高于中載量組、低載量組、對(duì)照組；中載量組WBC、ESR顯著高于低載量組、對(duì)照組；低載量組WBC、ESR顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 四組WBC、ESR水平比較

2.4 IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平相關(guān)性分析 IM患兒EBV-DNA載量與CD3+、CD8+、WBC、ESR呈正相關(guān)性，與CD4+呈負(fù)相關(guān)性(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平相關(guān)性分析

2.5 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測(cè)高載量EBV-DNA ROC曲線分析 建立 CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR受試者工作特征(ROC)曲線，分析結(jié)果顯示：CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR預(yù)測(cè)高載量EBV-DNA曲線面積(AUC)分別為0.988、0.794、0.943、0.720、0.758。見(jiàn)圖1(表5)。

圖1 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測(cè)高載量EBV-DNA ROC曲線

表5 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測(cè)高載量EBV-DNA ROC曲線下面積分析

3 討 論

IM發(fā)病主要由EBV感染引起，當(dāng)EBV與口咽部上皮細(xì)胞接觸是，病毒快速?gòu)?fù)制且釋放至分泌物中，從而感染淋巴組織中B細(xì)胞，B細(xì)胞受到感染時(shí)可將感染擴(kuò)散至整個(gè)淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，IM好發(fā)于兒童群體，全球約有95%成人感染過(guò)EBV，我國(guó)3～5歲兒童機(jī)體內(nèi)EBV抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%以上[8-9]。且兒童IM病情發(fā)展與預(yù)后情況可因個(gè)體不同而出現(xiàn)較大差異。目前實(shí)驗(yàn)室診斷EBV多以血常規(guī)與異常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為主，同時(shí)輔助肝腎功能檢查、EB病毒抗體檢測(cè)等[10]。事實(shí)上，外周血淋巴細(xì)胞檢查可能出現(xiàn)一定假陽(yáng)性、陰性概率，即便是選擇靈敏度、特異性較高的病毒特異性抗體檢測(cè)也難以對(duì)免疫力低下或有免疫抑制劑使用史的患兒進(jìn)行病情評(píng)估與診斷[11-12]。EBV-DNA作為IM病原體診斷項(xiàng)目，有較好診斷效能，且EBV-DNA可反應(yīng)宿主免疫清除能力與病毒復(fù)制速率之間的平衡情況，對(duì)評(píng)估IM患者病情或有一定幫助，但截至目前，關(guān)于EBV-DNA評(píng)估病情價(jià)值仍存在一定爭(zhēng)議[13-14]。在本研究中IM患兒EBV-DNA載量顯著高于健康兒童，這說(shuō)明EBV-DNA檢測(cè)對(duì)IM疾病診斷有較好靈敏度，可作為早期IM患兒的診斷方式。

李海霞等[15]在研究IM患兒調(diào)節(jié)T細(xì)胞與EBV-DNA濃度時(shí)發(fā)現(xiàn)，IM患兒急性期EBV-DNA濃度顯著高于恢復(fù)期，且與健康兒童比較，EBV-DNA陽(yáng)性率明顯更高，且其濃度與調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群存在密切關(guān)系。這與本研究結(jié)論一致，在本研究中，CD3+、CD8+與EBV-DNA呈正相關(guān)性，CD4+與其呈負(fù)相關(guān)性。這主要因?yàn)镃D3+、CD8+、CD4+是參與免疫調(diào)節(jié)的主要指標(biāo)，在IM發(fā)病時(shí)，免疫細(xì)胞有明顯異常。因人體感染后B細(xì)胞中有EBV受體，因?yàn)閷?dǎo)致血液中EBV首先感染B細(xì)胞，進(jìn)而連帶感染T細(xì)胞、NK細(xì)胞。這一過(guò)程導(dǎo)致了CD3+、CD8+快速增殖[16]。當(dāng)機(jī)體感染EBV時(shí)，CD4+可促進(jìn)多類免疫細(xì)胞增殖達(dá)到清除EBV目的。由此可見(jiàn)，在整個(gè)EBV感染過(guò)程中，免疫起關(guān)鍵性作用，免疫指標(biāo)可作為IM患兒早期診斷指標(biāo)。

已有多項(xiàng)研究證明，WBC作為IM患兒血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，可在IM患兒發(fā)病1～2周后出現(xiàn)明顯增高。黃琳淋等[17]在對(duì)反應(yīng)性淋巴細(xì)胞、WBC分類及 EB 病毒與兒童IM的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，IIM患兒WBC與對(duì)照組比較有明顯上升，對(duì)WBC分類進(jìn)行研究后更容易區(qū)分IM疾病與普通細(xì)菌感染性疾病。

ESR通常被用于觀察患者病情發(fā)展情況，結(jié)合其他生化指標(biāo)可對(duì)病情評(píng)估提供輔助作用[18]。ESR在急性炎癥患兒機(jī)體內(nèi)有明顯異常表達(dá)情況。冷曉雪等[19]研究EBV病毒所致IM與臨床特征相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，外周血EBV載量高，機(jī)體炎癥情況越嚴(yán)重，組織損害越強(qiáng)，ESR水平更高。在本研究中，IM患兒WBC計(jì)數(shù)與ESR水平均較健康兒童有異常升高，這與其他學(xué)者研究結(jié)論一致，說(shuō)明WBC計(jì)數(shù)與ESR水平在IM診斷與病情評(píng)估中有一定價(jià)值。通過(guò)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，免疫指標(biāo)、WBC計(jì)數(shù)與ESR水平均與EBV-DNA載量有顯著相關(guān)性，且免疫指標(biāo)、WBC計(jì)數(shù)與ESR水平在預(yù)測(cè)EBV-DNA載量方面有較好精準(zhǔn)度。這說(shuō)明EBV-DNA載量不僅可以反應(yīng)機(jī)體免疫功能，還可體現(xiàn)炎癥情況與組織損害情況，可進(jìn)一步挖掘其對(duì)IM病情的診斷與評(píng)估作用[20]。

本研究存在不足之處在于納入樣本量較少，中載量組僅有27例患者，某種程度上所得數(shù)據(jù)分析結(jié)果缺乏穩(wěn)定性，且研究未對(duì)EBV-DNA載量進(jìn)行多因素分析，無(wú)法排除其他因素對(duì)載量的影響。

綜上所述，IM患兒體內(nèi)EBV-DNA載量、免疫指標(biāo)及WBC、ESR水平出現(xiàn)異常表達(dá)，且其EBV-DNA與CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR有顯著相關(guān)性。