萬崇華，巫小玉，劉鈺曦，劉瓊玲，全 鵬，孫小媛（廣東醫(yī)科大學(xué)生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東醫(yī)科大學(xué)生命質(zhì)量與心理測(cè)評(píng)干預(yù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東東莞 523808）

慢性病一般指慢性非傳染性疾病，是對(duì)一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。伴隨著生活水平的不斷提高，人口老年化日趨嚴(yán)重，慢性病的發(fā)病率和患病率也呈現(xiàn)不斷升高的趨勢(shì)。鑒于慢性病病程長、難以治愈等特征，慢性病患者的生命質(zhì)量（Quality of Life，QOL）備受社會(huì)和學(xué)界關(guān)注。生命質(zhì)量又稱生存質(zhì)量、生活質(zhì)量、生命素質(zhì)等，WHO 生命質(zhì)量研究組將其定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[2]。慢性病生命質(zhì)量的測(cè)定主要通過量表實(shí)現(xiàn)，因此世人研制出大量的測(cè)定量表。但研究者常常各自為政，導(dǎo)致同一病種出現(xiàn)多個(gè)量表，使應(yīng)用量表的學(xué)者在眾多量表面前無所適從。此外，由于疾病數(shù)以萬計(jì)，對(duì)每一種疾病都開發(fā)獨(dú)立的測(cè)定量表，不僅浪費(fèi)，而且開發(fā)出來的量表沒有系統(tǒng)性和連貫性，這種做法既不現(xiàn)實(shí)也無必要。為此，模塊式體系式研究應(yīng)運(yùn)而生，即對(duì)具有共同屬性的一類人群或疾病開發(fā)一個(gè)共性量表或共性模塊，再針對(duì)具體的人群或病種制定一個(gè)較短的特異性模塊。我們團(tuán)隊(duì)于2003 年開始慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系（Quality of Life Instruments for Chronic Disease，QLICD）的研究[3-4]，其中，第1 版測(cè)定量表體系QLICD（V1.0）主體完成于2007 年，包括1 個(gè)共性模塊量表QLICD-GM 及9 種疾病的特異性量表。從2008 年起開始了第2 版QLICD（V2.0）的研制與應(yīng)用。本文對(duì)QLICD（V2.0）的研究背景、研制現(xiàn)狀、實(shí)際應(yīng)用及存在問題與發(fā)展趨勢(shì)等進(jìn)行報(bào)道。

1 QLICD（V2.0）量表的研究背景

生命質(zhì)量具有較強(qiáng)的文化依賴性，須研制具有中國文化特色的測(cè)定量表體系。為此，我們團(tuán)隊(duì)以模塊式方法系統(tǒng)地研制具有中國文化特色的慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICD[3-4]，這樣體系式的量表既有可比性，又有針對(duì)性。

QLICD（V1.0）由一個(gè)共性模塊和9 個(gè)疾病特異模塊構(gòu)成，包括高血壓、冠心病、慢性胃炎、消化性潰瘍、腸易激綜合征、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘和糖尿病9 種疾病量表，各量表均具有較好的測(cè)量學(xué)特性，并得到了廣泛的應(yīng)用。截至2021 年使用QLICD（V1.0）為測(cè)定工具發(fā)表的論文達(dá)75 篇，見表1。

表1 使用QLICD（V1.0）量表發(fā)表文章情況（截至2021 年12 月，發(fā)表論文 75 篇）

第1 版量表在臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)或反饋了一些問題：（1）量表的結(jié)構(gòu)尚不完全合理，一些側(cè)面和條目有待完善，應(yīng)增加之前未包含但卻重要的條目或者刪除個(gè)別實(shí)際意義不大的條目。（2）量表理論基礎(chǔ)主要依據(jù)經(jīng)典測(cè)量理論，雖然有簡(jiǎn)單易懂、易于實(shí)施的特點(diǎn)，但存在測(cè)驗(yàn)結(jié)果拓廣的有效性、統(tǒng)計(jì)量的樣本依賴性、誤差含糊和信度估計(jì)的不精確性、能力與難度量尺的不一致性等不足[5]。（3）未研究各個(gè)量表的最小臨床重要性差值，對(duì)量表得分的解釋比較抽象和困難，這將阻礙量表在臨床中的大規(guī)模推廣應(yīng)用。

為了克服和解決上述問題，吸納和應(yīng)用先進(jìn)的現(xiàn)代測(cè)量理論彌補(bǔ)經(jīng)典測(cè)定理論不足，我們團(tuán)隊(duì)從2008年起開始了第2 版的研制，嘗試用現(xiàn)代測(cè)量理論結(jié)合經(jīng)典測(cè)量理論系統(tǒng)研制第2 版的QLICD，力圖研制出一個(gè)共性模塊量表QLICD-GM（V2.0）和30 多種慢性病特異性量表，以便形成相對(duì)完善和全面的慢性病患者QOL 測(cè)定量表體系。

2 QLICD（V2.0）量表的研究情況

以共性模塊與特異性模塊結(jié)合的量表研制方式，采用現(xiàn)代測(cè)量理論中的項(xiàng)目反應(yīng)理論和概化理論并結(jié)合經(jīng)典測(cè)量理論系統(tǒng)地研究開發(fā)30 多種慢性?。ㄓ?jì)劃32 種，后來擴(kuò)展為34 種）的量表，詳見表2。

表2 慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系QLICD（V2.0）研制情況

續(xù)表2

共性模塊量表包含3 個(gè)領(lǐng)域9 個(gè)側(cè)面28 個(gè)條目（每個(gè)條目均為5 等級(jí)式條目），詳見圖1。其中，生理功能領(lǐng)域9 個(gè)條目（包括生理功能、獨(dú)立性、精力不適3 個(gè)側(cè)面）、心理功能領(lǐng)域11 個(gè)條目（包括認(rèn)知、情緒、意志與個(gè)性3 個(gè)側(cè)面）、社會(huì)功能領(lǐng)域8 個(gè)條目（包括人際交往、社會(huì)支持、社會(huì)角色3 個(gè)側(cè)面）。特異模塊含2～4 個(gè)側(cè)面，條目數(shù)從10 到19 條不等。

圖1 慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系共性模塊QLICD-GM（V2.0）結(jié)構(gòu)

從量表的結(jié)構(gòu)看，QLICD 具有結(jié)構(gòu)明確、層次清晰（條目→側(cè)面→領(lǐng)域→總量表），可在不同層面（側(cè)面、領(lǐng)域、總量表）分析的優(yōu)點(diǎn)。此外，QLICD 具有中國文化特點(diǎn)，增加了中國傳統(tǒng)文化中比較重視的食欲、睡眠、家庭親情等方面的條目。

總體來說，除了6 種疾病的量表正在研制中外，QLICD（V2.0）大部分量表已經(jīng)研制完成或進(jìn)入測(cè)試中。完成后已經(jīng)包括34 種常見疾病的QOL 測(cè)定量表，對(duì)于還沒有特異量表的疾病可利用共性模塊進(jìn)行測(cè)評(píng)。因此實(shí)際上QLICD（V2.0）涵蓋了各種慢性病，形成了一個(gè)相對(duì)全面的新的疾病治療或干預(yù)措施評(píng)價(jià)體系，基本上能滿足臨床上的測(cè)評(píng)需求。由于整個(gè)體系的共性模塊相同，還可實(shí)現(xiàn)各種疾病QOL 測(cè)定結(jié)果相互比較（共性部分），因此具有較廣闊的應(yīng)用前景。

3 QLICD（V2.0）量表的應(yīng)用情況

QLICD（V2.0）量表體系目前包含了34 種慢性病，其中28 種疾病的量表已經(jīng)研制完成，免費(fèi)使用并提供咨詢服務(wù)，有專門網(wǎng)站（https://qolpsy.gdmu.edu.cn/）和人員負(fù)責(zé)量表對(duì)外服務(wù)。截至2021 年12 月，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，QLICD（V2.0）已在全國55 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用，使用QLICD（V2.0）體系中的量表為測(cè)量工具的文章有124 篇，詳見表3。近10 部國家統(tǒng)編教材和專著（如多個(gè)出版社的《社會(huì)醫(yī)學(xué)》）介紹了本研究成果，形成了一定的社會(huì)影響力?？傮w上看，QLICD 體系中量表的應(yīng)用主要包括以下4 個(gè)方面：

表3 QLICD（V2.0）量表應(yīng)用情況（截至2021 年12 月簽約55 個(gè)單位，發(fā)表論文 124 篇）

3.1 評(píng)定人群健康狀況并探討健康影響因素

這是應(yīng)用最多的一個(gè)方面。如蔣建明等[6]利用QLICD-HIV 量表對(duì)艾滋病高發(fā)地區(qū)長期接受聯(lián)合高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的艾滋病患者的生命質(zhì)量及其影響因素進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)HIV 患者總體生命質(zhì)量不高，建議艾滋病防控機(jī)構(gòu)從性別、年齡、婚姻狀況、感染途徑、臨床分級(jí)和病毒載量這些因素考慮應(yīng)對(duì)措施。王利芳等[7]利用QLICD-CPHD（V2.0）量表評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合護(hù)理措施對(duì)老年慢性肺源性心臟病患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在量表各維度得分高于對(duì)照組，提示在對(duì)照組治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予艾灸、藥膳指導(dǎo)、八段錦指導(dǎo)和心理護(hù)理等中醫(yī)綜合護(hù)理措施可以緩解患者病癥，提高生命質(zhì)量。熊利等[8]利用Beck 抑郁量表和QLICD-CRF（V2.0）量表分別評(píng)估356 例非透析慢性腎衰竭患者的抑郁情況和生命質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)在CRF 患者中抑郁癥發(fā)生率高，抑郁癥會(huì)降低患者的生命質(zhì)量，且對(duì)職業(yè)、住院次數(shù)、特異性模塊、心理功能、教育狀況和家庭人均年收入等影響因素進(jìn)行分析。

3.2 臨床治療方案、預(yù)防性干預(yù)的評(píng)價(jià)

隨著社會(huì)的發(fā)展，借助生命質(zhì)量量表來對(duì)臨床治療方案和干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)逐漸受到重視。羅松娣等[9]利用QLICD-CRF 量表通過對(duì)60 例慢性腎衰竭尿毒癥期患者微信平臺(tái)教育的應(yīng)用效果比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量評(píng)分、遵醫(yī)行為均高于對(duì)照組，維持性血液透析患者在延續(xù)護(hù)理期間應(yīng)用微信平臺(tái)健康教育能夠有效改善患者的腎功能，提高遵醫(yī)行為，提高患者的生活質(zhì)量，效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。邱賢斌等[10]利用QLICD-CG（V2.0）量表對(duì)68 例胃陰虧耗型慢性胃炎患者對(duì)比觀察三七地黃湯治療胃陰虧耗型慢性胃炎的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，值得推廣應(yīng)用。

3.3 臨床預(yù)后及其影響因素分析

預(yù)后是臨床醫(yī)生和患者都比較關(guān)心的一個(gè)問題，生命質(zhì)量可作為預(yù)后指標(biāo)納入隨訪研究并探討相應(yīng)的影響因素。甘廷俊等[11]利用QLICD-COPD（V2.0）量表對(duì)74 例腦外傷術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者采用自擬補(bǔ)腎益髓湯治療方式（參照組）和自擬補(bǔ)腎益髓湯配合靳三針治療方式（研究組）兩種對(duì)比治療方法，發(fā)現(xiàn)研究組患者術(shù)后MMSE 評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分更高，自擬補(bǔ)腎益髓湯配合靳三針治療方案有利于改善患者的認(rèn)知功能障礙。沈方力等[12]利用QLICD-DM（V2.0）量表對(duì)242 例2 型糖尿病患者進(jìn)行生命質(zhì)量與臨床客觀指標(biāo)的探索，發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者的生命質(zhì)量主要與白蛋白/球蛋白、淋巴細(xì)胞比例、球蛋白、血肌酐、白細(xì)胞水平有關(guān)。

3.4 促進(jìn)醫(yī)患溝通和個(gè)體化治療

生命質(zhì)量量表共性模塊包含生理功能、心理功能和社會(huì)功能3 個(gè)領(lǐng)域，而特異模塊又針對(duì)不同疾病的發(fā)病特點(diǎn)、不良反應(yīng)和相應(yīng)的心理變化等提出條目，因此我們可以從量表中獲取患者這些方面的信息，從而有利于促進(jìn)醫(yī)患溝通和個(gè)體化治療。鐘玉梅等[13]利用QLICD-PT 量表對(duì)100 例肺結(jié)核患者分為高、中、低3個(gè)水平組對(duì)比分析家庭成員疾病管理水平與肺結(jié)核患者治療依從性及生存質(zhì)量的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高、中水平組遵醫(yī)用藥、合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、消毒隔離、心理調(diào)適、生活規(guī)律、按時(shí)復(fù)查等各項(xiàng)治療依從性及生存質(zhì)量總評(píng)分均明顯高于低水平組，表明要加強(qiáng)家庭成員疾病管理水平，從而提高患者的治療依從性及生存質(zhì)量。

4 存在問題與發(fā)展趨勢(shì)

QLICD（V2.0）量表體系已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，產(chǎn)生了很好的社會(huì)效益，但也還存在一些問題，后續(xù)將圍繞存在的問題進(jìn)一步開展研究。

4.1 量表的研究與應(yīng)用有待繼續(xù)深化和擴(kuò)展

目前我們規(guī)劃的量表體系涉及34 種慢性病，還有一些常見或嚴(yán)重或具有某些特殊性的疾?。ㄈ绨變?nèi)障、頸椎病、膽結(jié)石/膽囊炎、軀體殘疾、脊柱炎、酒依賴等）適宜進(jìn)行生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。未來可以繼續(xù)研制開發(fā)這些疾病的特異量表，以便形成更加完善和全面的生命質(zhì)量測(cè)定量表體系 QLICD（V2.0）。

此外，目前我們的量表僅限于醫(yī)院使用，還可推廣于社區(qū)患病人群，實(shí)現(xiàn)多地區(qū)、大樣本量的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)。

4.2 MCID 的制定方法有待進(jìn)一步挖掘

為了合理解釋量表得分的實(shí)際臨床意義，引入了最小臨床重要性差值（Minimal Clinically Important Differences，MCID）這個(gè)概念。MCID 被定義為在不考慮不良反應(yīng)和成本的前提下，被患者認(rèn)可的最小問卷維度得分變化值[14]。計(jì)算MCID 的方法很多，應(yīng)用較多的主要有錨法、分布法。錨法的優(yōu)點(diǎn)是不限設(shè)計(jì)類型，注重患者的感受，缺點(diǎn)是很難選擇合適的校標(biāo)，同時(shí)也沒有考慮測(cè)量誤差；分布法的優(yōu)點(diǎn)則是有明確的計(jì)算公式，操作簡(jiǎn)單，但它需要較大的樣本量。最近幾年也提出了一些新的方法，如基于錨的MIC 分布法、多元線性回歸、響應(yīng)累計(jì)分布函數(shù)等。

QLICD（V2.0）體系中增加了MCID 值的研究制定，通常采用單一使用錨法或分布法或者二者結(jié)合起來使用。如趙夢(mèng)迪等[15]利用錨法和分布法制定精神分裂癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表第2 版（QLICD-SC）的MCID 值。薛紅紅等[16]在計(jì)算系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者生命質(zhì)量測(cè)定量表QLICD-SLE（V2.0）的MCID 值時(shí)，除了使用了最常見的錨法和分布法外，還使用了多元線性回歸法和基于錨的MIC 分布法。

總體上說，MCID 制定方法還處于探索階段，還需要進(jìn)一步探討，尤其ROC 曲線法、響應(yīng)累計(jì)分布函數(shù)CDF 法等的適用性需要進(jìn)一步探討。針對(duì)不同慢性病如何確定其更適宜的主觀“錨”和客觀“錨”從而制定出適宜的MCID 有待具體的深入研究。

4.3 量表簡(jiǎn)版及APP 的研制

QLICD（V2.0）體系中包含共性模塊和特異模塊，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，條目過多將會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)、降低測(cè)試質(zhì)量，并在一定程度上阻礙量表的進(jìn)一步推廣應(yīng)用?；诖耍瑪M進(jìn)一步嘗試使用經(jīng)典測(cè)量理論、現(xiàn)代測(cè)量理論等多種方法結(jié)合刪減部分條目，形成簡(jiǎn)化版的量表（short form）。同時(shí)，隨著互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、電子化新興科技等的快速發(fā)展和應(yīng)用，擬開發(fā)相關(guān)的APP，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)及時(shí)搜集、計(jì)算與解釋得分、給出適宜健康指導(dǎo)建議等，便于快速動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)慢性病患者健康和推進(jìn)醫(yī)療健康管理的智能化。