哈 娜 張新建 海 鑫

丙型肝炎是因感染丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）所導致的傳染性肝臟疾病。有研究顯示，55%～85%患者在感染HCV 6個月會轉變成為慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C, CHC）[1]，部分患者將出現(xiàn)進行性肝纖維化，最終發(fā)展成為代償性肝硬化、失代償性肝硬化，甚至肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC），嚴重危害患者的生命健康。流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國CHC患者約有1 000萬，為世界上CHC患者數(shù)量最多的國家[2]。文獻[3]報道在2016年中國因丙型肝炎所導致的肝癌病死率為0.000 4%，肝硬化病死率為0.000 2%。并且丙型肝炎患者的醫(yī)療成本隨著疾病進展也不斷增加，給患者個人和社會造成沉重的經濟負擔。因此為中國丙型肝炎患者尋求有效的預防與治療方案成為關鍵問題。

HCV基因易變異，目前至少可分為6個基因型及多個亞型。我國丙型肝炎患者在基因型分布上，基因1b、2、3、6型占比最多，分別為56.8%、24.1%、9.1%、6.3%，少見4型和5型的相關報道[4]。因為至今尚未研發(fā)出有效的預防性丙型肝炎疫苗，所以疾病的早期篩查和針對性治療是應對的重要手段。丙型肝炎主要通過藥物進行抗病毒治療，主要治療目標是實現(xiàn)持續(xù)病毒學應答（sustained virological response, SVR）。2019年版的《丙型肝炎防治指南》明確指明，CHC患者的抗病毒治療已進入直接抗病毒藥物（direct antiviral agents, DAAs）的泛基因型時代。指南優(yōu)先推薦無干擾素的泛基因型方案，并且除失代償期肝硬化、DAAs治療失敗的少數(shù)特殊人群外，不需要聯(lián)合利巴韋林治療。泛基因型全口服DAAs治療方案可以減少基因分型的檢測，簡化治療流程；并且在多個不同臨床特點的人群中采用統(tǒng)一的治療方案，藥物之間的相互作用較少，能夠很好滿足臨床治療的需求，更加適用于基層醫(yī)療單位對CHC患者實施治療和管理。

目前，聚乙二醇干擾素（polyethylene glycol interferon, Peg-IFN）聯(lián)合利巴韋林（ribavirin, RBV），即PR治療方案仍是我國現(xiàn)階段HCV感染者接受治療的主要方案。雖然PR方案亦適用于所有基因型患者，但該方案治療周期長，SVR率較低，并且采用皮下注射，患者的用藥依從性較差，同時可導致流感樣癥候群、骨髓抑制、內分泌系統(tǒng)紊亂等諸多不良反應[5]。自2017年以來陸續(xù)有DAAs在中國上市，其中包括索磷布韋/維帕他韋、格卡瑞韋/哌侖他韋、索磷布韋聯(lián)合達拉他韋等泛基因型DAAs。以DAAs為基礎的治療方案治愈率高于90%且不良反應小，顯示出良好的有效性和安全性，但藥品價格相對昂貴。

本研究基于中國醫(yī)療衛(wèi)生體系視角，通過構建Markov模型，模擬CHC的疾病進展過程，對已在中國上市的3種泛基因型DAAs治療方案與傳統(tǒng)的Peg-IFN為基礎的PR方案進行對照分析，估算不同治療方案下患者的資源消耗和健康產出，為臨床醫(yī)生及相關醫(yī)療機構的合理決策提供經濟學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 模型結構與假設

根據(jù)CHC的罹患和遷延特點，參考國內外相關研究[6-7]，本研究設定Markov模型共包含9種疾病/健康狀態(tài)：分別為無肝硬化CHC、代償性肝硬化、失代償性肝硬化、HCC、無肝硬化CHC獲得SVR、代償性肝硬化獲得SVR、肝移植第1年、肝移植后期（≥2年）和死亡。不同疾病狀態(tài)之間的轉換關系見圖1。模型循環(huán)周期為1年，研究時限設定為終身（最長至100歲）。

圖1 CHC Markov模型結構

假設患者分別以非肝硬化CHC或代償性肝硬化2種初始健康狀態(tài)進入模型接受治療。根據(jù)不同初始健康狀態(tài)以及兩組患者治療結束后能否獲得SVR，患者將分別處于獲得SVR狀態(tài)，或因治療失敗仍然處于慢性HCV感染狀態(tài)。沒有獲得SVR的CHC患者，根據(jù)疾病自然進展可逐步發(fā)展成為代償性肝硬化、失代償性肝硬化和HCC，同時處于失代償性肝硬化或HCC狀態(tài)的患者均有可能接受肝移植。無肝硬化的患者獲得SVR后疾病不再進展，而代償性肝硬化患者獲得SVR后，仍有可能進展為失代償性肝硬化或HCC，但概率明顯小于未獲得SVR患者[8]。同時由于病毒清除后肝臟的再生功能，代償性肝硬化SVR患者亦存在一定概率向非肝硬化SVR狀態(tài)轉移[9]。所有患者均可能發(fā)生死亡，處于無肝硬化CHC和代償性肝硬化以及獲得SVR患者不會直接因肝病死亡，可按全因死亡率計算其死亡發(fā)生率。處于失代償性肝硬化、HCC、肝移植狀態(tài)的患者還存在肝臟疾病引發(fā)的死亡風險。同時針對模型演算進行簡化假設：1）第一個循環(huán)周期患者只是接受藥物治療，不發(fā)生疾病狀態(tài)之間的相互轉移；2）患者接受不同治療方案的用藥依從性均為100%；3）所有患者只接受一個周期的藥物治療，并且治愈后再次復發(fā)患者不再進入模型進行演算。

1.2 模型參數(shù)設置

1.2.1 模擬隊列人群特征 依據(jù)肝組織病理學Metavir 評分標準[1]，本研究的目標人群設定為中國初治CHC患者，包括無肝硬化CHC患者（F0～F3階段）和代償性肝硬化患者（F4階段）；排除處于失代償性肝硬化或HCC階段，以及合并感染乙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒患者。患者的基線特征來自中國的一項丙型肝炎隊列研究[4]，其中患者平均年齡為44.5歲，男性人數(shù)占比為52%。非肝硬化患者和代償性肝硬化患者比例分別為93.9%和6.1%。

1.2.2 治療方案和臨床療效 本研究選擇已在中國上市的3種泛基因型DAAs藥物，包括復合制劑（索磷布韋/維帕他韋和格卡瑞韋/哌侖他韋）以及聯(lián)合治療方案（索磷布韋聯(lián)合達拉他韋）作為試驗藥物。由于索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋復合制劑僅被推薦用于DAAs治療失敗的患者，故本研究未納入該方案。同時因為PR治療方案仍為中國現(xiàn)階段的主要治療方案，故本研究選擇PR治療方案作為對照方案。 采用SVR作為療效指標。4種治療方案在非肝硬化CHC患者和代償性肝硬化患者中的SVR 率主要來源于在亞洲或中國開展的Ⅲ期臨床試驗以及真實世界臨床數(shù)據(jù)（表1）。一項來自亞洲的Ⅲ期臨床試驗結果顯示，375例CHC患者接受12周索磷布韋/維帕他韋治療后，非肝硬化患者和代償性肝硬化患者SVR率分別為97.16%和98.95%[10]。兩項在亞洲開展的Ⅲ期隨機對照臨床試驗（VOYAGE-1和VOYAGE-2）[11]，其中VOYAGE-1研究結果顯示，546例非肝硬化CHC患者接受8周格卡瑞韋/哌侖他韋治療后，SVR率為97.34%；VOYAGE-2研究結果顯示，160例代償性肝硬化患者接受12周格卡瑞韋/哌侖他韋治療后，SVR率為96.82%。索磷布韋聯(lián)合達拉他韋的SVR率來自兩項中國丙型肝炎患者聯(lián)合治療的真實世界臨床數(shù)據(jù)，56例無肝硬化CHC患者接受12周治療后，SVR率為98.1%[12]；87例代償性肝硬化患者接受24周治療后，SVR率為94.3%[13]。以Peg-IFN為基礎的PR方案自2015年以來已在國內廣泛應用，基于文獻檢索，無肝硬化CHC患者經過48周聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合RBV治療后，獲得SVR率為76.0%[14]；同時基于真實世界臨床數(shù)據(jù)，代償性肝硬化患者接受48周聯(lián)合治療后，獲得SVR率為68.5%[15]。

表1 不同治療方案患者的SVR率

1.2.3 轉移概率 CHC的自然疾病進程主要通過模型中不同健康狀態(tài)之間的轉移概率來表示。本研究Markov模型各狀態(tài)間的轉移概率見表2。其中非肝硬化CHC向代償性肝硬化的轉移概率來自日本針對非肝硬化患者感染HCV的隨訪研究[16]。代償性肝硬化進展至失代償性肝硬化和HCC的轉移概率，失代償性肝硬化發(fā)展成為肝癌的轉移概率，以及失代償性肝硬化和肝癌患者發(fā)生肝臟疾病相關的死亡率，分別來自針對代償性肝硬化患者和失代償性肝硬化患者進行的隨訪研究[17-18]。失代償性肝硬化和肝癌患者進行肝移植手術的概率來自綜述研究[19]，肝移植和肝移植后期發(fā)生死亡的概率來自針對中國肝移植人群的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)[20]。代償性肝硬化患者獲得SVR后進展為失代償性肝硬化和HCC的概率要低于未獲得SVR的患者，相應的轉移概率來自針對CHC患者進行的5年隨訪研究[21]。同時獲得SVR的代償性肝硬化向非肝硬化SVR的轉歸概率來自針對HCV 患者在接受藥物治療前后肝組織功能狀態(tài)影響變化的綜述研究[22]。

表2 Markov模型各狀態(tài)之間的轉移概率

對于非肝硬化CHC、非肝硬化CHC獲得SVR、代償性肝硬化、代償性肝硬化獲得SVR 4種健康狀態(tài)的患者，其死亡率依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的中國人群全因死亡率[23]進行計算。其中非肝硬化SVR狀態(tài)的死亡率與普通人群相同；代償性肝硬化SVR狀態(tài)的死亡率是普通人群的1.4倍[24]；非肝硬化CHC患者和代償性肝硬化患者的死亡率是普通人群的2.37倍[25]。此外，上述文獻中查到的全因死亡率和相關事件發(fā)生率，需要通過轉換公式P=1-exp（-rt）[26]，將事件發(fā)生率轉化成相應的轉移概率。

1.2.4 健康效用值 健康效用值主要反映CHC患者在不同健康狀態(tài)下的健康相關生命質量。本研究健康效用值主要包括CHC患者在不同健康狀態(tài)下的效用值、治療期間的效用值以及獲得SVR后的效用值。各狀態(tài)健康效用值見表3。其中不同健康狀態(tài)下的效用值來自兩項針對CHC患者生命質量的系統(tǒng)評價[27-28]?；颊咴讷@得SVR后增加的效用值來自英國針對HCV感染者的衛(wèi)生評估報告[29]。由于治療過程中不良反應的發(fā)生對患者的生命質量會產生不良影響，根據(jù)相關研究[30]，分別針對包含Peg-IFN的治療方案和不包含Peg-IFN的治療方案2種情況，對治療期間的效用值進行不同程度的折減。

表3 CHC患者各健康狀態(tài)效用值

1.2.5 治療成本 本研究從中國醫(yī)療衛(wèi)生體系視角出發(fā)進行分析，故只計算CHC相關的直接醫(yī)療成本，包括不同治療方案的藥品費用與不同健康狀態(tài)的管理成本。見表4。其中藥品價格來自藥智網(wǎng)公布的各省藥品中標價的中位數(shù)（截至2019年12月）[31]。健康狀態(tài)管理成本綜合了治療成本、藥品成本、檢查成本和住院成本等疾病支出。不同健康狀態(tài)的管理成本來自我國針對丙型肝炎人群的直接醫(yī)療成本研究[32]和中國肝移植注冊的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)[33]。根據(jù)文獻[34]報道，代償性肝硬化患者獲得SVR后，其年均直接醫(yī)療成本是未獲得SVR患者的0.709倍。上述所有成本均根據(jù)中國居民消費價格指數(shù)（CPI）調整為2019年的數(shù)值。除利巴韋林片外，本研究中的其他藥品都是相應原研企業(yè)的藥品。

表4 直接醫(yī)療成本(元)

1.3 模型分析

將上述模型參數(shù)代入模型，運用Treeage Pro 2019軟件進行計算。采用質量調整生命年（quality adjusted life year, QALY）作為健康產出衡量指標，計算不同治療方案之間的增量成本-效用比（incremental cost-utility ratio, ICUR）。設定意愿支付閾值為70 892元/QALY（2019年我國人均國內生產總值（GDP）），并對所有成本和健康產出均按5%的年貼現(xiàn)率進行貼現(xiàn)[35]。在單因素敏感性分析中，貼現(xiàn)率取值范圍為0%～8%，SVR率、轉移概率、健康效用值以及成本數(shù)據(jù)的取值范圍參照文獻中相應變量的最大值和最小值。分析結果用颶風圖形式呈現(xiàn)。概率敏感性分析 設定SVR率、轉移概率及效用值服從Beta分布，成本數(shù)據(jù)服從Gamma分布，通過對模型進行1 000次的蒙特卡洛模擬，以增量成本-效用比散點圖的形式顯示相關分析結果。通過閾值分析計算不同DAAs方案具有同等成本-效用的閾值價格和降價幅度。

2 結果

2.1 基礎分析結果

4種治療方案的成本-效用分析結果見表5?；贛arkov模型的回乘分析結果顯示，對非肝硬化CHC患者，3種泛基因型DAAs方案索磷布韋/維帕他韋、格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋的終身健康結果分別比傳統(tǒng)PR方案增加0.238 4、0.239 6和0.244 7 QALYs，終身治療成本分別比傳統(tǒng)PR方案減少36 096.62元、6 990.01元和4 572.45元。在增加QALYs的同時均不同程度降低終身治療成本，故3種泛基因型DAAs方案與傳統(tǒng)PR方案比較均為絕對優(yōu)勢方案。同時在所有DAAs方案中，與索磷布韋/維帕他韋方案比較，格卡瑞韋/哌侖他韋方案的終身健康結果雖然增加了0.001 2 QALYs，但終身治療成本比索磷布韋/維帕他韋方案增加29 106.61元；索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案的終身健康結果雖然比索磷布韋/維帕他韋方案增加了0.006 3 QALYs，但終身治療成本卻增加31 524.17元。因此，在所有治療方案中，索磷布韋/維帕他韋方案最具成本-效用優(yōu)勢。

表5 4種治療方案的成本-效用分析結果

對于代償性肝硬化患者，3種泛基因型DAAs方案索磷布韋/維帕他韋、格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋的終身健康結果分別比傳統(tǒng)PR方案增加0.410 0、0.392 3和0.370 5 QALYs；索磷布韋/維帕他韋方案的終身治療成本比傳統(tǒng)PR方案減少47 244.12元，格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案的終身治療成本分別比傳統(tǒng)PR方案增加1 218.52元和29 952.50元。在所有治療方案中，索磷布韋/維帕他韋方案的QALYs最高而終身治療成本最低，是具有絕對成本-效用優(yōu)勢的治療方案。同時根據(jù)增量成本-效用分析結果，格卡瑞韋/哌侖他韋方案與傳統(tǒng)PR方案比較的ICUR為3 106.09元/QALY，索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案與傳統(tǒng)PR方案比較的ICUR為80 843.45元/QALY。本研究設置的閾值標準為70 892 元/QALY（2019年我國人均GDP），故格卡瑞韋/哌侖他韋方案增加的成本完全可以接受，依然具有顯著的經濟學優(yōu)勢。根據(jù)《中國藥物經濟學評價指南及導讀（2015版）》的推薦，ICUR值在1～3倍人均GDP之間時，增加的成本是可以接受的，表示仍然具有經濟性。當意愿支付閾值從2019年我國人均GDP的1倍（70 892元/QALY）增加到3倍（212 676元/QALY）時，索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案增加的成本是可以接受的，與傳統(tǒng)PR方案比較亦具有一定的經濟學優(yōu)勢。

2.2 單因素敏感性分析結果

由于索磷布韋/維帕他韋方案在非肝硬化和代償性肝硬化患者中，與傳統(tǒng)PR方案相比均為絕對優(yōu)勢方案，故單因素敏感性分析選取格卡瑞韋/哌侖他韋方案和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案分別與傳統(tǒng)PR方案進行比較。圖2～4分別是非肝硬化CHC患者和代償性肝硬化患者的單因素敏感性分析颶風圖，圖中展示了對ICUR變化范圍影響最大的前10位參數(shù)。在非肝硬化CHC和代償性肝硬化兩組患者中排在第一位的影響因素分別是傳統(tǒng)PR方案治療CHC患者的SVR率和格卡瑞韋/哌侖他韋方案初始治療成本。所有參數(shù)在設定范圍內變化時，均不影響模型結果的穩(wěn)定性，與基礎分析結果一致。

圖2 非肝硬化組：格卡瑞韋/哌侖他韋vs.傳統(tǒng)PR 方案颶風圖

圖3 非肝硬化組：索磷布韋聯(lián)合達拉他韋vs.傳統(tǒng)PR 方案颶風圖

圖4 代償性肝硬化組：格卡瑞韋/哌侖他韋vs.傳統(tǒng)PR 方案颶風圖

2.3 概率敏感性分析結果

由于針對非肝硬化CHC患者，3種泛基因型DAAs治療方案與傳統(tǒng)PR方案比較均為絕對優(yōu)勢方案，故本研究選取在代償性肝硬化患者中，3種泛基因型DAAs治療方案分別與傳統(tǒng)PR方案相比較，通過二階蒙特卡洛模擬進行概率敏感性分析。以增量效用作為橫坐標，增量成本作為縱坐標，在成本-效用的平面圖上以散點的形式展示ICUR的分布情況，其中斜線代表意愿支付閾值（70 892元/QALY），從而得到ICUR散點圖。索磷布韋/維帕他韋與傳統(tǒng)PR方案比較的ICUR散點圖（圖5）顯示，ICUR散點全部分布在絕對優(yōu)勢象限（100.0%），當閾值為70 892元/QALY時，索磷布韋/維帕他韋具有成本-效用優(yōu)勢的概率為100.0%。格卡瑞韋/哌侖他韋與傳統(tǒng)PR方案比較的ICUR散點圖（圖6）顯示，ICUR散點分別分布在絕對優(yōu)勢象限（45.9%）和效用優(yōu)勢象限（54.1%），當閾值為70 892元/QALY時，格卡瑞韋/哌侖他韋具有成本-效用優(yōu)勢的概率為99.8%。索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案與傳統(tǒng)PR方案比較的ICUR散點圖（圖7）顯示，ICUR散點全部分布在效用優(yōu)勢象限，在ICUR＜70 897元/QALY區(qū)間概率為43.1%，在ICUR＞70 897元/QALY區(qū)間概率為56.9%，因此當閾值為70 892元/QALY時，格卡瑞韋/哌侖他韋具有成本-效用優(yōu)勢的概率為43.1%。結果表明，與傳統(tǒng)PR方案比較，索磷布韋/維帕他韋具有絕對成本-效用優(yōu)勢；當閾值為70 892元/QALY時，格卡瑞韋/哌侖他韋亦具有顯著的成本-效用優(yōu)勢。

圖5 代償性肝硬化組：索磷布韋/維帕他韋vs.傳統(tǒng)PR 方案增量成本-效用散點圖

圖6 代償性肝硬化組：格卡瑞韋/哌侖他韋vs.傳統(tǒng)PR 方案增量成本-效用散點圖

圖7 代償性肝硬化組：索磷布韋聯(lián)合達卡他韋vs.傳統(tǒng)PR方案增量成本-效用散點圖

2.4 閾值分析

基礎分析中，對于非肝硬化CHC患者，與索磷布韋/維帕他韋方案比較，格卡瑞韋/哌侖他韋方案和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案終身健康結果雖然分別增加了0.001 2和0.006 3 QALYs，但終身治療成本 比索磷布韋/維帕他韋方案分別增加29 106.61元和31 524.17元，ICUR分別為24 255 508元/QALY和5 003 836元/QALY，明顯高于本研究的意愿支付閾值（70 892元/QALY），并且亦大于3倍人均GDP（212 676元/QALY，意愿支付閾值的上限值）。因此與索磷布韋/維帕他韋方案比較，格卡瑞韋/哌侖他韋方案和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案在目前價格下均不具有成本-效用優(yōu)勢。保持其他參數(shù)不變，分別降低格卡瑞韋/哌侖他韋、索磷布韋和達拉他韋的藥品價格。當格卡瑞韋/哌侖他韋單價下降至1 672.80元（藥品價格下調幅度80.5%），其與索磷布韋/維帕他韋相比較的ICUR為70 316.67元/QALY，此時該方案具有同等的成本-效用優(yōu)勢。同時當索磷布韋單價下降至3 932.00元（藥品價格下調幅度80.0%），達拉他韋單價下降至464.00元（藥品價格下調幅度82.3%），索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案與索磷布韋/維帕他韋相比較的ICUR為70 517.46元/QALY，此時該方案亦具有同等的成本-效用優(yōu)勢。

3 討論

CHC是導致終末期肝病的重要原因，不但嚴重損害患者的身體健康和生命質量，還給患者個人和社會帶來沉重的疾病負擔。WHO提出到2030年將消除病毒性肝炎威脅作為公共衛(wèi)生的目標。如若成功消除病毒性肝炎，需要90%感染者得到診斷以及80%確診患者得到有效治療。泛基因型DAAs治療方案的應用是實現(xiàn)這一目標的主要推薦方案[36]。本研究通過構建Markov模型，對比分析了新型泛基因型DAAs方案與傳統(tǒng)PR治療方案，對于中國初治CHC患者的長期藥物經濟學優(yōu)勢。

研究結果表明，對于中國初治非肝硬化CHC患者而言，與傳統(tǒng)PR方案比較，3種泛基因型DAAs方案均增加了QALYs（增加0.238 4～0.244 7 QALYs），而顯著降低了終身醫(yī)療成本（降低4 572.45～36 096.62元），因此3種泛基因型DAAs方案均為絕對優(yōu)勢方案。同時在所有DAAs方案中，索磷布韋/維帕他韋相對于格卡瑞韋/哌侖他韋、索磷布韋聯(lián)合達拉他韋2種方案，在較小的QALYs差距下（13.898 6 vs 13.899 8 QALYs；13.898 6vs13.904 9 QALYs），卻具有最少的終身醫(yī)療成本（10 608.06元 vs 39 714.67元；10 608.06元 vs 42 132.23元）。因此，對于初治非肝硬化CHC患者而言，索磷布韋/維帕他韋方案最具成本-效用優(yōu)勢。對于代償性肝硬化患者，索磷布韋/維帕他韋方案的QALYs 最高而終身治療成本最低，依然是絕對優(yōu)勢方案。格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案與傳統(tǒng)PR方案比較，ICUR分別為3 106.09元/QALY和80 843.45元/QALY；前者小于本研究設定的意愿支付閾值70 892 元/QALY（2019年我國人均GDP），后者明顯小于2019年我國人均GDP的3倍（212 676元/QALY，意愿支付閾值的上限值），因此與傳統(tǒng)PR方案比較，格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案亦具有顯著的藥物經濟學優(yōu)勢。敏感性分析顯示，治療方案的初始治療成本（主要決定因素為藥品價格）和治療方案的SVR率對結果的影響最大。同時研究結果表明，由于代償性肝硬化疾病程度較重，在每種治療方案下獲得的QALYs 均低于非肝硬化CHC患者。并且代償性肝硬化患者在各治療方案下的終身醫(yī)療成本（51 834.39～129 031.01元）顯著高于非肝硬化患者的相應醫(yī)療成本（10 608.06～46 704.68元）。因此當患者疾病進展為代償性肝硬化時再接受治療，其疾病負擔明顯高于在非肝硬化階段接受治療，增加的疾病負擔主要體現(xiàn)在治療后期的健康管理成本上。因此對患者及早采取治療措施可明顯降低患者和社會的經濟負擔。

目前，我國臨床已有多種泛基因型DAAs治療方案，但僅有索磷布韋/維帕他韋進入2019年版國家醫(yī)保藥品目錄，丙型肝炎患者尤其是非基因1b型患者的用藥選擇仍然存在較大的局限性。本研究以基礎分析中最具經濟學優(yōu)勢的索磷布韋/維帕他韋作為對照方案，通過成本-效用分析和閾值分析，測算若格卡瑞韋/哌侖他韋和索磷布韋聯(lián)合達拉他韋方案達到同等經濟性，格卡瑞韋/哌侖他韋、索磷布韋和達拉他韋需分別降價80.5%、80.0%和82.3%。藥品價格談判機制的建立是我國政府為深化醫(yī)保支付制度改革，建設全民醫(yī)保體系的重要舉措。我國HCV的感染率較高，目前醫(yī)保已較大程度保障了PR治療方案的可負擔性，然而新型DAAs藥物與傳統(tǒng)PR方案比較，具有顯著的長期成本-效用優(yōu)勢。中國醫(yī)保部門作為藥品市場的主要支付方具備較強的議價能力，應在支付能力范圍內，將更多遠期控費效果好的創(chuàng)新藥納入談判清單，采用包括競爭性談判等多種方式將藥品價格降至合理區(qū)間，提高諸如丙型肝炎新型治療藥物DAAs等創(chuàng)新藥的可及性和可負擔性。丙型肝炎作為可以治愈的傳染性疾病，其治愈不僅對患者的健康有益，還能減少對他人的傳播，可帶來很大的社會效益。

本研究還存在以下幾點局限性：1）由于缺乏相關的流行病學數(shù)據(jù)，本研究未將合并感染乙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒等特殊人群納入本項研究進行分析。2）本研究未考慮當患者在治療期間退出中斷治療，以及治愈后復發(fā)或再感染HCV等諸多臨床事件，這可能與真實世界中患者的實際情況存在一定差異。

綜上所述，對于非肝硬化和代償性肝硬化CHC患者，所有泛基因型DAAs治療方案與傳統(tǒng)PR方案比較，均具有顯著的藥物經濟學優(yōu)勢，其中索磷布韋/維帕他韋最具成本-效用優(yōu)勢。建議通過藥品價格談判機制等多項舉措，提高更多丙型肝炎創(chuàng)新藥DAAs的可及性和可負擔性。