孟潤(rùn)軻 李世鋒

[摘要]目的探討 P 波電軸（PWA）、時(shí)限及離散度對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)意義。方法回顧性分析2019年6月至2021年6月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的患者共112例，將其中54例在住院期間發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者作為房顫組，58例同時(shí)期住院期間未發(fā)生心房顫動(dòng)的患者作為對(duì)照組，所有患者均接受常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，分別測(cè)量?jī)山M患者的 PWA、P 波最大時(shí)限（Pmax）、P 波離散度（Pd），以異常 P 波電軸（aPWA）<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms為異常標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組間比較分析，比較兩組患者的一般資料及心電圖指標(biāo)。結(jié)果房顫組aPWA比例、Pmax、Pd 與對(duì)照組比較均增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。以aPWA<0°或>75°、Pmax ≥110 ms、Pd ≥40 ms為標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)或聯(lián)合使用對(duì)陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)結(jié)果比較，在所有指標(biāo)中以PWA+Pmax+Pd的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高。結(jié)論 PWA 異常、Pmax 延長(zhǎng)及 Pd 延長(zhǎng)對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]陣發(fā)性心房顫動(dòng); P 波電軸; P 波最大時(shí)限; P 波離散度

[中圖分類號(hào)] R541.75? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A?? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）09-0015-04

The value of P-wave axis， time limit and dispersion in predicting paroxysmal atrial fibrillation

MENG? Runke??? LI? Shifeng

Department of Electrocardiography， the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of P-wave axis （PWA）， time limit and dispersion （Pd） in predicting paroxysmal atrial fibrillation （PAF）. Methods A total of 112 patients hospitalized in the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from June 2019 to June 2021 were retrospectively analyzed， and 54 of them who developed PAF during hospitalization were selected as the atrial fibrillation group， and the remaining 58 patients who had no atrial arrhythmia episodes during the same period were selected as the control group. All patients underwent conventional electrocardiography and dynamic electrocardiography to measure the PWA， maximum time limit of P wave （Pmax） and P-wave dispersion （Pd）. The inter-group comparison was conducted with abnormal P-wave axis（aPWA）<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms as the abnormal criteria， and the general data and electrocardiograph indexes were compared between the two groups. Results The proportion of aPWA， the Pmax and Pd were all increased in the atrial fibrillation group compared with the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. The predictive results of PAF by aPWA<0° or >75° ， Pmax ≥110 ms， and Pd ≥40 ms， alone or in combination： the specificity and positive predictive value were the highest by PWA + Pmax + Pd among all indexes. Conclusion Abnormal PWA， prolonged Pmax and lengthened Pd have certain predictive values for the occurrence of PAF.

[Key words] Paroxysmal atrial fibrillation; P-wave axis; Maximum time limit of P wave; P-wave dispersion

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂[1]。發(fā)生房顫時(shí)，快速且完全不規(guī)則的電信號(hào)引起心房的顫動(dòng)，心房失去正常收縮節(jié)律及有效的收縮與舒張，進(jìn)而使心房泵血功能惡化甚至喪失，最終導(dǎo)致心律失常、心功能受損及心房附壁血栓的形成。房顫在我國(guó)發(fā)病率較高，且大多復(fù)律后易反復(fù)發(fā)作，部分發(fā)展成為永久性房顫[1-2]。心悸、頭暈、胸悶、乏力為房顫患者的常見癥狀，部分患者還可出現(xiàn)黑矇、暈厥等癥狀。陣發(fā)性房顫發(fā)作的患者可無(wú)明顯癥狀;而器質(zhì)性心臟病患者，當(dāng)發(fā)生心室率較快的房顫時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心力衰竭等。臨床診斷房顫除依據(jù)患者癥狀外，還需依靠常規(guī)心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)等手段。近年來(lái)，較多文獻(xiàn)報(bào)道利用 P 波最大時(shí)限（maximum time limit ofP wave，Pmax ）及 P 波離散度（ P-wave dispersion， Pd ）預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生[3-4]，也有國(guó)外學(xué)者提出 P 波電軸（P-wave axis， PWA）可作為心血管二級(jí)預(yù)防及病死率的預(yù)測(cè)因子[5-6]。但是目前，少有學(xué)者對(duì) PWA 與房顫發(fā)作的關(guān)系作進(jìn)行研究，故本文通過(guò)研究房顫發(fā)作前 PWA、Pmax、Pd 等指標(biāo)，為臨床預(yù)測(cè)、預(yù)警房顫的發(fā)生提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年6月至2021年6月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的患者共計(jì)112例，其中男65例，女47例;年齡37～91歲，平均（65.13±12.60）歲。根據(jù)是否在住院期間發(fā)生陣發(fā)性房顫，將患者分為房顫組（54例）及對(duì)照組（58例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，陣發(fā)性房顫患者均由多份常規(guī)心電圖和/或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診;②同意入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瓣膜性心臟病、急性冠狀脈動(dòng)綜合征、預(yù)激綜合征、房室阻滯、電解質(zhì)紊亂，裝有永久性心臟起搏器、心電圖資料不完整及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;②合并其他臟器功能衰竭及惡性腫瘤、或轉(zhuǎn)移瘤者;③住院期間死亡的患者。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。兩組患者的性別、年齡及疾病構(gòu)成比等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

所有患者住院期間通過(guò)常規(guī)心電圖和/或24 h 動(dòng)態(tài)心電圖記錄陣發(fā)性房顫，且房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30 s。所有結(jié)果均經(jīng)專業(yè)醫(yī)師分析、診斷及測(cè)量。分別測(cè)量：①Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) P 波振幅，通過(guò)公式：sinB=3b2/4（a2+b2+ab），求得 P 波電軸。其中參數(shù) B 即為額面 P 波電軸度數(shù)， a 表示Ⅰ導(dǎo)聯(lián) P 波振幅， b 表示Ⅲ導(dǎo)聯(lián) P 波振幅;② P 波時(shí)限的測(cè)量：由 P 波起點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)處開始，至 P 波終點(diǎn)與等電位線交點(diǎn)處終止。分別測(cè)量各導(dǎo)聯(lián) P 波時(shí)限，所有結(jié)果中的最大值作為 Pmax，最小值作為Pmin;③ P 波離散度：P 波最大時(shí)限與 P 波最小時(shí)限的差值作為 P 波離散度，即： Pd=Pmax-Pmin;④各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估：敏感度=a/（a+c）×100%，特異度=d/（d+c）×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/（a+b）×100%，陰性預(yù)測(cè)值=d/（c+d）×100%， a、d 分別為真陽(yáng)性與真陰性例數(shù)，b、c 分別為假陽(yáng)性與假陰性例數(shù)[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，行 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)， P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者P波指標(biāo)比較

房顫組患者異常 P 波電軸（abnormal P-wave axis，aPWA）比例、Pmax 及 Pd 均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 aPWA、Pmax、Pd對(duì)陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值

以aPWA<0°或>75°為標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為31.5%，特異度為89.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.9%;以 Pmax ≥110 ms為標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為81.4%，特異度為72.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為73.3%;以 Pd ≥40 ms為標(biāo)準(zhǔn)，其敏感度為79.6%，特異度為77.6%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為76.8%;三者聯(lián)合的敏感度為25.9%，特異度為94.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.4%。見表3。

3討論

心房顫動(dòng)是在臨床工作中最常見的心律失常之一，我國(guó)普通人群房顫的患病率為6.5/1000，并隨年齡增長(zhǎng)而增加，大于80歲人群中可高達(dá)7.5%[8]。房顫可導(dǎo)致腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降、腎功能損傷等危害，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[9]。房顫常由陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作而進(jìn)展成為持續(xù)性房顫，而部分患者甚至發(fā)展為永久性房顫，為減少房顫的發(fā)生、發(fā)展及其所帶來(lái)的嚴(yán)重后果，需要早期發(fā)現(xiàn)房顫并及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。因此，若能在房顫發(fā)作的前期，利用一些指標(biāo)對(duì)房顫的發(fā)生進(jìn)行預(yù)警、預(yù)測(cè)，就顯得頗有意義，而心電圖作為一種快速、無(wú)創(chuàng)、便捷的檢查手段，是現(xiàn)階段的最佳選擇之一[10]。

房顫的形成有多種因素參與，陣發(fā)性房顫的發(fā)生機(jī)制目前有兩種學(xué)說(shuō)：①房?jī)?nèi)局灶性異位興奮。心房?jī)?nèi)存在異位興奮灶，房顫觸發(fā)時(shí)這些異常激動(dòng)的區(qū)域以極快的頻率發(fā)放沖動(dòng)，并呈放射狀向四周傳導(dǎo)，由于心房肌的傳導(dǎo)速度、路徑及不應(yīng)期等處于不斷變化的狀態(tài)，心房肌與異位興奮灶不能形成1 ∶1傳導(dǎo)，從而導(dǎo)致房顫的發(fā)生;②房?jī)?nèi)折返。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返環(huán)，這些折返環(huán)的傳導(dǎo)相互碰撞、融合而導(dǎo)致房顫的發(fā)生，其中微折返環(huán)形成得越多，房顫越容易發(fā)作?！胺?jī)?nèi)局灶性異位興奮”機(jī)制在陣發(fā)性房顫的觸發(fā)中起到了至關(guān)重要的作用，而陣發(fā)性房顫的維持多與“房?jī)?nèi)折返”機(jī)制相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫患者的 Pmax 較對(duì)照組明顯升高，分析其原因可能為：興奮性和傳導(dǎo)性是心肌的兩大特性，P 波時(shí)限代表了心房的除極時(shí)間，Pmax 的延長(zhǎng)說(shuō)明房?jī)?nèi)及房間存在明顯的傳導(dǎo)速度延緩;而房顫患者由于心房結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，從而導(dǎo)致房?jī)?nèi)、房間的傳導(dǎo)阻滯，在心電圖上即表現(xiàn)為 P 波時(shí)限延長(zhǎng)[12]。而 Pd 延長(zhǎng)反映了房?jī)?nèi)、房間除極延遲的不均一性，提示心房?jī)?nèi)不同部位存在非均質(zhì)性電活動(dòng)，有利于折返的發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)房性心律失常;由于房顫患者心房的解剖和/或電生理發(fā)生變化，心房的傳導(dǎo)性和興奮性存在差異，最終導(dǎo)致心房?jī)?nèi)、心房間不均一的除極延遲，在體表心電圖上體現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)的 P 波時(shí)限差別增大，即 Pd 增大，這也解釋了關(guān)于本研究中，房顫患者的 Pd 較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)的原因。

關(guān)于 P 波相關(guān)指標(biāo)對(duì)房顫的預(yù)測(cè)，較多文獻(xiàn)已報(bào)道利用體表心電圖，測(cè)量其 Pmax、Pd 來(lái)預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生、復(fù)發(fā)，或藥物的評(píng)估預(yù)防及治療房顫的療效[13-14]。PWA 作為一種實(shí)用的心電學(xué)指標(biāo)，具有獲取方式簡(jiǎn)單、快捷、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，但在臨床工作實(shí)踐中，該指標(biāo)的價(jià)值容易被忽視。PWA 代表了心房肌除極（或復(fù)極）向量在額面的方向（角度）和大小（長(zhǎng)度），其與心房在胸腔內(nèi)的相對(duì)位置有關(guān)，同時(shí)也和心房的解剖、電傳導(dǎo)相關(guān)[15-16]。房性、房室交界性以及室性心律失常可導(dǎo)致 PWA 發(fā)生異常，慢性肺源性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病以及冠心病等器質(zhì)性心臟病引起的心房重構(gòu)及電傳導(dǎo)異常亦可導(dǎo)致 PWA 異常，同時(shí)各種原因引起的心臟轉(zhuǎn)位等均可導(dǎo)致 PWA 異常[17]。本研究結(jié)果顯示，陣發(fā)性房顫組患者的aPWA比例較對(duì)照組明顯升高（P <0.05），究其原因可能為：當(dāng)患者心房代謝活動(dòng)和/或機(jī)械收縮發(fā)生異常，導(dǎo)致心房重構(gòu)和異常的興奮傳導(dǎo)，繼而引起 PWA 異常，最終導(dǎo)致房顫的發(fā)生。江平等[18]發(fā)現(xiàn)aPWA>75°組發(fā)生房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是 PWA ≤75°組的53倍，這是通過(guò)對(duì)78例陣發(fā)性房顫患者行射頻消融術(shù)后患者隨訪8～35個(gè)月、平均（23.1±7.0）個(gè)月得出的結(jié)果。這也提示 PWA 可以作為陣發(fā)性房顫預(yù)測(cè)的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，在所有指標(biāo)中，預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的敏感度最高指標(biāo)為 Pmax ≥110 ms的81.4%，但其特異度在三個(gè)指標(biāo)中最低，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也低于其他指標(biāo);而aPWA預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的敏感度雖較低，但特異度卻為三項(xiàng)指標(biāo)中最高，為89.7%;aPWA+Pmax+Pd三者聯(lián)合預(yù)測(cè)房顫的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均為最高，特異度可提高至94.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可提高至82.4%。綜上所述， PWA 可作為預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、有效的體表心電圖指標(biāo)，且具有較高的特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值;而將 PWA、Pmax 和 Pd 這三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，則具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究作為一項(xiàng)單中心、回顧性研究，納入樣本量較少，可能存在選擇性偏倚等情況，未來(lái)還需要進(jìn)行多中心、大樣本的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì)等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2018，32（4）：315-316.

[2]國(guó)家心血管病醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會(huì)心房顫動(dòng)專家工作組.2019年中國(guó)心房顫動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2020，35（5）：427-437.

[3]麻友鍵.P 波離散度對(duì)孤立性陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2018，3（6）：1-3.

[4]方旭，王君，楊吉猛，等.P 波時(shí)限指標(biāo)異常對(duì)陣發(fā)性房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2020，29（5）：324-326.

[5] Davide Lazzeroni，Matteo Bini，Umberto Camaiora，et al.Predictive role of P-wave axis abnormalities in secondary cardiovascular prevention[J].European Journal of Preventive Cardiology，2017，24（18）：1994-1999.

[6] ?yunnKleiven，Stein?rn.P-wave axis as a predictor ofmortality[J].European Journal of Preventive Cardiology，2017，24（18）：1991-1993.

[7]梁萬(wàn)年，王存亮.如何應(yīng)用四格表評(píng)估診斷試驗(yàn)的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8（4）：288-289.

[8] Zhou Z，Hu D.An epidemiological study on the prevalenceof atrialfibrillation in the Chinese population of mainland China[J].J Epidemiol，2008，18（5）：209.

[9]鐘詩(shī)賢，彭軍.房顫致認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].卒中與神經(jīng)疾病，2020，27（2）：275-278.[10] 葉培機(jī)，王婷，聶文娟，等.不同類型陣發(fā)性房顫患者竇性心律期心電圖特征及意義分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2020，18（34）：85-87.

[11] 曾小豐，高漢華，劉遂歡.房性早搏誘發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的動(dòng)態(tài)心電圖特征分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（6）：232-234.

[12] Malte Unkell，Maxim Marinov，Peter Stephan Wolff，et al.P wave duration in paroxysmal and persistent atrial fibrillation[J].Advances in Clinical and Experimental Medicine：Official Organ Wroclaw Medical University，2020，29（11）：1347-1354.

[13] 劉倩，劉亞寧，趙彥蕾，等.持續(xù)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后 P 波時(shí)限及離散度與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（12）：1201-1207.

[14] 曹迎笑，胡杰峰，郭衛(wèi)軍.12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖在陣發(fā)性心房顫動(dòng)中的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2021，28（3）：179-181.

[15] Maria Octavia Rangel，Wesley T O'Neal，ElsayedZSoliman.Usefulness of the Electrocardiographic P-Wave Axis as a Predictor of Atrial Fibrillation[J].The American Journal of Cardiology，2016，117（1）：100-104.

[16] 謝波，張靜.P 波電軸研究進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2019，28（5）：352-355.

[17] 魯端.心電軸新視野[J].臨床心電學(xué)雜志，2015，24（6）：446-452.

[18] 江平，劉啟明，徐濤，等.P 波指數(shù)及左心耳排空速度對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2019，27（2）：90-99.

（收稿日期：2021-12-15）