黃 渝，王 甜，李玉鳳，修艷麗，王增旭，龔雨葉，戴 安，林 英

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科，黑龍江 牡丹江 157011；3.西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 西雙版納 666100)

電視輔助胸腔鏡(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VAST)手術(shù)是治療早期肺癌的主要方法之一，術(shù)后肺組織缺失、通氣/血流比例失調(diào)，患者肺功能短期大幅度下降，而要恢復(fù)至術(shù)前水平則需要1年及以上[1-2]。膈肌鍛煉能有效改善患者呼吸功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。漸進(jìn)式康復(fù)主要根據(jù)患者康復(fù)周期，對(duì)圍手術(shù)期不同階段情況進(jìn)行不同強(qiáng)度的功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地實(shí)現(xiàn)科學(xué)系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練，從而改善預(yù)后[3]。目前，臨床中多以固定強(qiáng)度的膈肌鍛煉貫穿圍術(shù)期，不符合患者康復(fù)規(guī)律[4-5]。因此，本研究擬探討漸進(jìn)式膈肌鍛煉對(duì)電視輔助胸腔鏡肺癌肺葉切除后康復(fù)效果的影響。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科2020年11月至2021年10月間行單孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的66例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～75歲；(2)術(shù)前檢查和術(shù)后病理提示為肺癌且接受電視輔助單孔胸腔鏡手術(shù)治療；(3)知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膈肌手術(shù)史；(2)術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療；(3)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；(4)術(shù)后膈神經(jīng)受損；(5)術(shù)后病理示良性；(6)肺段切除、雙側(cè)肺葉切除、全肺切除。按隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各33例?；颊吆炗喼橥鈺?shū)。同期住院的參與者分別安排在不同的病區(qū)或者病房，避免同一病房。單孔電視胸腔鏡部分肺切除術(shù)均由同一外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施，并接受相同的麻醉與鎮(zhèn)痛方案。本研究通過(guò)牡丹江醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 患者從入院開(kāi)始即接受胸外科肺癌圍手術(shù)期流程化管理。健康宣教護(hù)士行入院評(píng)估并開(kāi)展術(shù)前宣教。責(zé)任護(hù)士及其護(hù)理小組成員：與患者及照顧者溝通交流，了解患者的心理情況并及時(shí)給與心理疏導(dǎo)；指導(dǎo)患者進(jìn)食少油新鮮普食，避免辛辣刺激性食物；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；三球呼吸訓(xùn)練儀進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、步行鍛煉、爬樓鍛煉，2次/d；集體呼吸體操鍛煉，40 min/d。麻醉清醒后即指導(dǎo)患者臥床肢體鍛煉；術(shù)后第1天協(xié)助患者下床活動(dòng)；術(shù)后每天行胸腔閉式引流護(hù)理至拔管。

1.2.2 觀察組 基于對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施漸進(jìn)式膈肌鍛煉方案。(1)漸進(jìn)式膈肌鍛煉具體實(shí)施項(xiàng)目 ①縮唇腹式呼吸：閉口經(jīng)鼻吸氣至最大量，腹部外凸，呼氣腹部?jī)?nèi)收，嘴唇似吹口哨；呼吸比2～3∶1，鍛煉時(shí)防止過(guò)度通氣。初次學(xué)習(xí)時(shí)可在雙側(cè)膝下墊軟枕，便于腹肌放松；②膈肌阻力鍛煉：患者仰臥，護(hù)士將0.5～1 kg沙袋置于患者腹部，之后逐漸增加到1.5～2 kg，請(qǐng)患者集中精力于加壓部位，用鼻吸氣使腹部緩緩隆起，以逐漸增加阻力、延長(zhǎng)呼吸來(lái)調(diào)整難度，避免長(zhǎng)時(shí)間阻力訓(xùn)練，若出現(xiàn)胸鎖乳突肌等頸部肌肉參與吸氣，表明膈肌疲勞，應(yīng)立即停止鍛煉；③局部膈肌鍛煉：促進(jìn)術(shù)側(cè)膈肌訓(xùn)練，患者取站位，吸氣時(shí)身體屈向健側(cè)深呼吸，盡量高舉術(shù)側(cè)手臂，呼氣還原；④身體放松：臥位/半臥位，全身放松，輕閉或半睜眼睛，集中注意力于腹部，進(jìn)入半睡眠狀態(tài)，緩慢呼吸10 min。(2)漸進(jìn)式膈肌鍛煉具體實(shí)施程序 鍛煉前，臥床休息5 min，每種鍛煉方式之間間隔2～5 min。術(shù)前階段：①入院第1天：縮唇腹式呼吸(5 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5 kg，5～10 min/次)，局部膈肌鍛煉(5～10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；②入院第2天至術(shù)前：縮唇腹式呼吸，10 min/次；膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5～1.5 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；3次/d。術(shù)后階段：①術(shù)后第1～2天：縮唇腹式呼吸(5～10 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋0.5～1 kg，5～10 min/次)，局部膈肌鍛煉(5～10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；②術(shù)后第3～4天：縮唇腹式呼吸(10～15 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋1 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)；2次/d；③術(shù)后第5天至出院：縮唇腹式呼吸(15 min/次)，膈肌阻力鍛煉(沙袋1.5～2 kg，10 min/次)，局部膈肌鍛煉(10 min/次)，放松訓(xùn)練(10 min/次)，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 入院時(shí)調(diào)查患者基本資料：性別、年齡、文化程度、婚姻史、醫(yī)保、吸煙史、既往病史；出院后研究生填寫(xiě)內(nèi)容：疾病診斷、手術(shù)方式、病理類(lèi)型、臨床分期。

1.3.2 肺功能檢測(cè) 使用肺活量計(jì)(康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)股份有限公司，產(chǎn)品型號(hào)：SPM-A，醫(yī)療器械注冊(cè)證號(hào)：冀械注準(zhǔn)20172200014號(hào)，注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：Q/QKT21-2017)在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天檢測(cè)患者肺功能，包括FVC、FEV1和MVV。測(cè)量時(shí)，每次重復(fù)檢測(cè)3次，將最高值納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 肺部并發(fā)癥、胸腔閉式引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間 研究者根據(jù)電子病歷，在患者出院后一周內(nèi)對(duì)并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、胸腔積液、胸腔積氣)、胸腔閉式引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)兩人核對(duì)后錄入excel表格，SPSS 26.0行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料予“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”、中位數(shù)(M)、四分位間距(Q)表示，正態(tài)分布資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；肺功能3項(xiàng)指標(biāo)均符合正太分布，連續(xù)3次測(cè)量的數(shù)據(jù)分別采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)(n)和百分比(%)表示，卡方檢驗(yàn)、Fisher’s精確檢驗(yàn)行組間比較。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較根據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)算納入樣本66例，其中觀察組1例發(fā)生嚴(yán)重持續(xù)性肺漏氣自動(dòng)退出研究，對(duì)照組1例發(fā)生腸梗阻轉(zhuǎn)普外科，64例納入結(jié)果分析。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較兩組患者術(shù)前FVC、FEV1、MVV無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后第1天，兩組FVC、FEV1、MVV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天，兩組FVC、FEV1、MVV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天的FVC比較，時(shí)間效應(yīng)(F時(shí)間=325.609,P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分組效應(yīng)(F組間=1.736，P=0.192)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，交互效應(yīng)(F交互=16.102，P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)的FVC有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=196.941，P<0.001)；干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)的FVC有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=144.770，P<0.001)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后術(shù)后第7天的FEV1比較，時(shí)間效應(yīng)(F時(shí)間=279.085,P<0.001)、分組效應(yīng)(F組間=4.039，P=0.049)、交互效應(yīng)(F交互=11.061，P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析:對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)的FEV1有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=157.513，P<0.001)；干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)的FEV1有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=132.634，P<0.001)。兩組在術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后術(shù)后第7天的MVV比較，時(shí)間效應(yīng)(F時(shí)間=246.960,P<0.001)和交互效應(yīng)(F交互=4.478，P<0.001)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分組效應(yīng)(F組間=3.260,P=0.076)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步簡(jiǎn)單效應(yīng)分析:對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)的MVV有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=130.062，P<0.001)；干預(yù)組不同時(shí)間點(diǎn)的MVV有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=121.377，P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肺功能參數(shù)比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 胸腔閉式引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間的比較觀察組胸腔閉式引流管保留時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間比較[M(P25,P75),d]

3 討論

3.1 漸進(jìn)式膈肌鍛煉可短期改善肺癌患者術(shù)后肺功能，實(shí)現(xiàn)加速肺康復(fù)研究結(jié)果顯示，兩組患者肺功能在術(shù)后第1天時(shí)出現(xiàn)驟降,下降的程度并無(wú)顯著差異(P>0.05)，而后逐漸恢復(fù)，但未達(dá)到術(shù)前水平，與施慶彤等研究結(jié)果一致[6]。由于肺癌肺葉切除后肺組織缺失、通氣血流改變、氣道分泌物分泌增多、咳嗽排痰抑制等引起肺功能在術(shù)后立即降低，并且將持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。既往研究顯示，肺葉切除后，肺功能恢復(fù)到術(shù)前水平需要1年甚至更久[1]。鍛煉至術(shù)后第7天時(shí)，兩組患者FVC(F=10.411，P<0.05)、FEV1(F=14.610，P<0.001)、MVV(F=8.506，P<0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示，只有患者真正理解并配合康復(fù)鍛煉，才能更好的實(shí)現(xiàn)加速肺康復(fù)[7]，而以往研究者多缺乏對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程中不同階段配合度考慮，以相同的呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度和頻次貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，影響患者鍛煉依從性，所以鍛煉效果并不理想[8]。首先，漸進(jìn)式膈肌鍛煉根據(jù)患者圍術(shù)期康復(fù)過(guò)程各階段特點(diǎn)安排與之相匹配的鍛煉強(qiáng)度和頻次，增強(qiáng)了患者鍛煉的參與意識(shí)，促使患者積極配合鍛煉，充分發(fā)揮膈肌的作用，肺功能得以快速提高。第二，漸進(jìn)式膈肌鍛煉方案作為一種新的鍛煉模式，以膈肌鍛煉為主，從負(fù)荷的縮唇腹式呼吸到膈肌阻力訓(xùn)練，然后進(jìn)行局部膈肌強(qiáng)化鍛煉，有目的有針對(duì)的進(jìn)行鍛煉，能段時(shí)間提高膈肌肌力和耐力。第三，該方案以腹式呼吸為主，彌補(bǔ)了術(shù)后胸部疼痛所導(dǎo)致胸式呼吸的不足。最后，本研究在研究者全程的監(jiān)督和指導(dǎo)下完成，保證了鍛煉過(guò)程的順利進(jìn)行，確保了鍛煉結(jié)果的有效性。本研究結(jié)果表明，隨著時(shí)間推移，漸進(jìn)式膈肌鍛煉對(duì)肺功能的恢復(fù)效果不斷顯現(xiàn)，由于此次追蹤時(shí)間僅為圍手術(shù)期，干預(yù)時(shí)間較短，而患者恢復(fù)需要一個(gè)很長(zhǎng)的周期，因此本次研究可能并未達(dá)到理想的效果，后期可以延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步探究膈肌鍛煉方案對(duì)肺功能康復(fù)的最佳時(shí)間節(jié)點(diǎn)和遠(yuǎn)期效果。

3.2 漸進(jìn)式膈肌鍛煉能促進(jìn)氣道分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開(kāi)展，肺癌的適應(yīng)條件逐漸放寬，且手術(shù)通常能順利完成，然而術(shù)中腔鏡對(duì)肺葉的牽拉會(huì)導(dǎo)致肺組織炎性滲出增多，術(shù)后殘余肺組織水腫可至氣道分泌物增多，由于術(shù)后膈肌肌力減弱、切口疼痛及活動(dòng)無(wú)耐力等常導(dǎo)致患者難以自行將痰液及胸腔積液積氣排出，從而引發(fā)肺部感染、肺不張、胸腔積液積氣等肺部并發(fā)癥[9-10]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果表明，漸進(jìn)式膈肌鍛煉能增加膈肌的肌力和耐力，促使咳嗽更加有力，從而輔助痰液和積氣積液的排出，但是，痰液、積液與積氣的排出并不僅僅依賴(lài)于膈肌的作用，還需要有效的健康教育、鎮(zhèn)痛、咳嗽和藥物治療[11]，這或許就能解釋為什么兩組并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有出現(xiàn)顯著差異。

3.3 漸進(jìn)式膈肌鍛煉能促進(jìn)胸腔積液積氣的排出，縮短住院時(shí)間肺癌單孔電視胸腔鏡手術(shù)切口位于胸部，胸腔閉式引流管置于胸部側(cè)面，胸式呼吸或用力吸氣時(shí)可牽扯傷口，造成患者疼痛，明顯的疼痛可造成患者抗拒呼吸功能鍛煉，影響康復(fù)的效果[12]。首先，漸進(jìn)式膈肌鍛煉方案是根據(jù)人體解剖學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的科學(xué)原理制定,符合患者圍手術(shù)期各康復(fù)階段的特點(diǎn)和疼痛規(guī)律，適時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和頻次，提高了患者呼吸功能鍛煉的依從性，并有研究者的全程指導(dǎo)和監(jiān)督，保證了患者鍛煉的安全性和有效性[13]。其次，漸進(jìn)式膈肌鍛煉以腹式呼吸為主，膈肌移動(dòng)幅度增大的同時(shí)也加大了對(duì)胸腔的擠壓程度，有利于胸腔積液積氣的排出。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者胸管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組，中位數(shù)縮短了0.5 d(P=0.048)，實(shí)現(xiàn)了早期拔管的目標(biāo)。

觀察組住院時(shí)間中位數(shù)較對(duì)照組縮短了2 d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031<0.05)，與Zhou等[14]研究結(jié)果一致。分析原因如下：肺葉切除術(shù)后，膈肌功能減弱[15]，導(dǎo)致痰液滯留氣道，胸腔內(nèi)積液積氣不易排出，漸進(jìn)式膈肌鍛煉方案重點(diǎn)針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，從無(wú)負(fù)荷的縮唇腹式呼吸到逐漸增加阻力的膈肌鍛煉，然后進(jìn)行術(shù)側(cè)膈肌的局部加強(qiáng)鍛煉，規(guī)律有序進(jìn)行，有效的鍛煉了膈肌，極大的改善通氣功能，促進(jìn)痰液和胸腔內(nèi)積液積氣的排出，使得肺部充分復(fù)張，縮短了胸腔引流管的置管時(shí)間，有效降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短住院時(shí)間，加速了VATS下肺癌肺葉切除術(shù)后患者的康復(fù)。在患者鍛煉的過(guò)程中并無(wú)不良事件發(fā)生，證明該鍛煉方案安全可行。

綜上所述，漸進(jìn)式膈肌鍛煉可以促進(jìn)肺癌患者肺功能的快速恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胸腔閉式引流和住院時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。漸進(jìn)式膈肌鍛煉方案具有科學(xué)實(shí)用、安全可靠、經(jīng)濟(jì)方便、可持續(xù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。由于患者住院期間的鍛煉受到醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，依從性較好，下一步我們將探索患者術(shù)后延續(xù)性干預(yù)效果及依從性。