李 珊，倪觀太，張守楓

(1.皖南醫(yī)學院；2.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；3.大連醫(yī)科大學，遼寧 大連 210200)

顆粒細胞瘤(granulosa cell tumor,GCT)：是卵巢性索間質(zhì)細胞腫瘤的一種，由性索的粒層細胞及間質(zhì)的衍生成分組成，分為成人型顆粒細胞瘤(adult granulosa cell tumor,AGCT)和幼年型顆粒細胞瘤(juvenile granulosa cell tumor,JGCT)兩種病理類型。其中AGCT占所有GCT的95%，而JGCT較為罕見，僅占GCT的5%左右[1-3]。本研究回顧性分析皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科報道的幼年型顆粒細胞瘤伴大量腹水快速形成的一例患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者，女，20歲，10 d前自覺下腹墜脹伴乏力至當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腹水形成可能，行腹腔穿刺術(shù)，抽出血性腹水，腹水常規(guī)示李凡他實驗弱陽性，WBC:140×106/L,RBC：50×109/L，抗酸桿菌(-)，腹水ADA：4U/L、ENA抗體譜陰性，PPD(-)，腹水CEA：<0.5 ng/mL，病理未見異型細胞，行腹部CT檢查示：雙側(cè)附件區(qū)囊實性包塊伴腹腔大量積液，考慮卵巢腫瘤，建議患者至我院就診。2021年1月11日患者以“盆腔腫物、腹水”入院治療。5年前，患者有肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療1月后停藥，未正規(guī)復(fù)查。月經(jīng)史：平素月經(jīng)規(guī)則，7/28 d，經(jīng)量中，無痛經(jīng)，LMP:2021-01-10。腹部膨隆如孕4+月大小，未見腹壁靜脈曲張，雙下肢水腫(-)。入院后常規(guī)檢驗均未見明顯異常，結(jié)核抗體、血沉、PPD試驗、T-spot及抗核抗體譜亦未見異常。卵巢腫瘤標志物：CA125:45.6 U/mL,其余腫瘤標志物均未見明顯異常，性激素及肝腎功能均未見明顯異常。入院后1周內(nèi)，該患者腹部膨隆迅速進展，一周內(nèi)腹部由孕4月大小迅速增大到孕足月，行全腹CT平掃+增強提示右側(cè)附件區(qū)見團狀囊實性腫塊影，境界尚清，腫塊內(nèi)部可見分隔(如圖1)。

圖1 全腹CT平掃+增強不同層面腫塊大小及情況

1.2 方法患者于2021年1月19日在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野，鋪無菌巾、單。(1)臍上切開1 cm切口，置入tracar套管，刺入套管時可見滿腹的淡黃色腹腔積液(圖2)，緩慢抽取腹水同時留取部分進行腫瘤脫落細胞學檢查，抽出約8000 mL腹腔積液后置入腹腔鏡觀察到盆腔下方為血性腹腔積液，吸凈腹水并沖洗腹、盆腔后進行逐步探查；(2)可見子宮呈前位，略小于正常；右側(cè)卵巢增大，體積約8.0 cm×2.5 cm×0.6 cm，表面見直徑1 cm的破口，破口周圍呈菜花狀改變，可見少量血性液體流出(圖3A、3B)，右側(cè)輸卵管及左側(cè)側(cè)附件外觀正常；盆、腹腔腹膜光滑，大網(wǎng)膜未見明顯轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)，胃、肝、脾及膈肌未見明顯異常；(3)取左下腹10 mm、右下腹5 mm置入套管后切除右側(cè)卵巢部分病灶送檢快速病理，快速病理結(jié)果提示：右卵巢組織傾向于幼年型顆粒細胞瘤。(4)結(jié)合患者術(shù)中所見，考慮為幼年型顆粒細胞瘤IC期，故行右側(cè)附件切除術(shù)：暴露右側(cè)附件，依次雙極電凝、剪刀剪斷右側(cè)骨盆漏斗韌帶、輸卵管系膜、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，切除右側(cè)附件后置入無菌套袋，經(jīng)左下腹取出。(5)生理鹽水沖洗盆腔，雙極電凝出血處，檢查各創(chuàng)面無活動性出血。(6)3～0可吸收線常規(guī)皮下縫合穿刺孔。

圖2 腹腔探查術(shù)中所見積液狀態(tài)

圖3 腹腔探查術(shù)中子宮狀態(tài)

2 結(jié)果

該患者手術(shù)成功。術(shù)后常規(guī)病理為(右卵巢)幼年型顆粒細胞瘤，輸卵管未見瘤組織累及，腫瘤脫落細胞學檢查未見腫瘤細胞；免疫組化提示AE1/AE3(+/-), EMA(-), CD99(+), Inhibina(+),calretintin(+),Vimentin(+),S-100(-),PLAP(-),CD30(-),Ki-67(+,50%)(如圖4)。術(shù)后予以EP方案(依托泊苷+順鉑)化療4個療程，隨訪過程中未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4 術(shù)后病理免疫組化圖

3 討論

JGCT最初由Scully于1977年報道，多發(fā)生于卵巢單側(cè)，可呈囊性、實性或囊實。JGCT常見于30歲以下的年輕女性，平均年齡為13歲，約占5%，較為罕見，但相對預(yù)后較好。因此早期診斷、及時治療對于保留生育能力、延長生存率、降低復(fù)發(fā)甚至治愈是至關(guān)重要。JGCT起源于卵巢間葉組織或生殖腺基質(zhì)，具有內(nèi)分泌功能，其主要臨床表現(xiàn)為無癥狀的腹部包塊，當包塊快速生長至巨大時偶可有下腹部不適癥狀出現(xiàn)，常于體檢中被發(fā)現(xiàn)，和(或)雌激素增多并刺激產(chǎn)生一系列相關(guān)臨床癥狀，如性早熟、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、子宮增大合并內(nèi)膜增生性改變，以迅速增長的腹水為主要癥狀極為罕見[2-5]。本病例的臨床表現(xiàn)較為罕見，以迅速增加的腹水為首發(fā)表現(xiàn)，同時該患者有肺結(jié)核病史，且未規(guī)范治療，同時因患者卵巢腫瘤標志物及性激素檢查均未見明顯異常，故當?shù)蒯t(yī)院及我院首診誤診為生殖器結(jié)核。后因該患者腹水常規(guī)等結(jié)核相關(guān)檢查均為陰性，排除生殖器結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎診斷。患者自入院至手術(shù)當日不足1周，腹水量迅速增多，腹部膨隆如孕足月大小，結(jié)合患者CT提示附件區(qū)囊實性腫塊，故術(shù)前考慮附件區(qū)腫塊惡性可能較大?；颊咝g(shù)中快速病理提示為幼年型顆粒細胞瘤，且對側(cè)附件及大網(wǎng)膜均未見明顯異常。手術(shù)是治療JGCT最主要的方式，有研究表明，多數(shù)JGCT均表現(xiàn)為單側(cè)病灶[2-3]，且部分研究表明對于無遠處轉(zhuǎn)移的GCT可予以行保留生育能力的單側(cè)輸卵管卵巢切除[1，6]，故予以本例患者行患側(cè)附件切除。部分文獻報道了術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤破口，而本例腹水迅速增加考慮可能與破口的形成有關(guān)。

目前大多數(shù)研究均表明，JGCT術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且大多數(shù)病例復(fù)發(fā)在5年內(nèi)[3，7-8]。Anniina等[9]研究表明AMH及抑制素B為GCT診斷的腫瘤標記物，且JGCT患者常伴有雌激素升高，故術(shù)后定期復(fù)查雌激素、AMH及抑制素B；監(jiān)測病情，術(shù)后輔助化療[10]可有效預(yù)防JGCT復(fù)發(fā)可能。有報道指出腫瘤的破裂可能會造成腫瘤細胞在盆腹腔的播散，使得復(fù)發(fā)幾率增大，所幸的是我們的病例中，在腹水、大網(wǎng)膜及盆腹腔腹膜上均未找到癌細胞及轉(zhuǎn)移灶，在出院后的密切隨訪中，也未見腫瘤的復(fù)發(fā)。

總而言之，JGCT因為其臨床表現(xiàn)的多樣性，依據(jù)臨床表現(xiàn)診斷較為困難，容易漏診、誤診，對于年輕女性不明原因的腹水迅速增加應(yīng)考慮婦科腫瘤的可能，結(jié)合B超、CT等明確診斷，選擇最合適的手術(shù)方式，最后依據(jù)病理結(jié)果決定術(shù)后化療的方案及進一步的治療。及時的診斷及治療有利于保留生育能力、減少復(fù)發(fā)，提高術(shù)前特異性診斷還需進一步探索及研究。