朱晨晨，姜麗娜，王旋宇，薛 魁，張曉東

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 1.口腔醫(yī)學(xué)院;2.第二附屬醫(yī)院口腔科，安徽 蚌埠 233040)

口腔癌是具有高度侵襲性的惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)病例約30萬，死亡病例約17萬[1]?？谇话┗颊叩母咚劳雎逝c診斷的推遲以及較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有關(guān)[2]。雖然對于口腔癌的治療方法的研究較多，總體生存率有所改善，但五年生存率仍低于50%，極大地威脅人們的生命健康。目前對晚期或者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的治療主要依賴手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合療法，但這些治療手段往往會導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用。因此，當(dāng)前急需尋找更具有特異性的診斷及治療方法以改善患者預(yù)后。

腫瘤微環(huán)境(tumormicroenvironment,TME)是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和增殖的內(nèi)部環(huán)境，能夠通過提供各種細(xì)胞外基質(zhì)和生物因子促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展和侵襲，在癌癥的進展中發(fā)揮重要作用，進而影響患者的治療效果和愈后[3]。Virchow等人首次檢測出腫瘤組織中存在大量白細(xì)胞，由此提出炎癥是腫瘤形成的根本原因[4]，后續(xù)的研究證實了炎癥是惡性腫瘤的重要特征之一，而在實體瘤中，大多數(shù)炎癥細(xì)胞是中性粒細(xì)胞。腫瘤微環(huán)境中浸潤的中性粒細(xì)胞被稱為腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(tumor-associatedneutrophils,TANs)。大量的研究表明中性粒細(xì)胞與胃癌、結(jié)腸癌等多種癌癥有關(guān)[5]，但關(guān)于中性粒細(xì)胞在口腔腫瘤中的研究尚不完全明確，本文將主要對中性粒細(xì)胞在口腔腫瘤進展中的作用進行綜述。

1 腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞

中性粒細(xì)胞起源于骨髓，主要參與機體的免疫防御。在正常情況下，大多數(shù)中性粒細(xì)胞保留在骨髓中，負(fù)責(zé)宿主防御和免疫調(diào)節(jié)，壽命較短，約為3～24 h。少部分則通過炎癥反應(yīng)被腫瘤分泌的各種細(xì)胞因子聚集到TME中，轉(zhuǎn)化為腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞，發(fā)揮促進血管生成、促進腫瘤增值等一系列功能[6]，存活時間也延長至五天甚至更久。對多種腫瘤的免疫組化實驗均證實，腫瘤中PMN的含量較高，且與不良預(yù)后有關(guān)。

2 中性粒細(xì)胞調(diào)控口腔癌發(fā)展的機制

以往的研究認(rèn)為中性粒細(xì)胞主要參與宿主的免疫調(diào)節(jié)和組織損傷，現(xiàn)在越來越多的研究表明中性粒細(xì)胞可以在癌癥中起促進或抑制等一系列作用。腫瘤微環(huán)境可以分泌多種細(xì)胞因子對TANs進行重塑，而另一方面，中性粒細(xì)胞會根據(jù)腫瘤發(fā)生的部位和進程改變其表型和功能。腫瘤發(fā)生伊始，中性粒細(xì)胞分布在腫瘤周圍，發(fā)揮出較大的細(xì)胞毒性，呈現(xiàn)出致瘤表型，隨著腫瘤進展，在TGF-β的刺激下可轉(zhuǎn)變?yōu)镹2型，表現(xiàn)為促瘤作用[11]。

2.1 精氨酸酶1中性粒細(xì)胞能夠產(chǎn)生精氨酸酶1(ARG1)，精氨酸是T細(xì)胞表達所必須的氨基酸，其缺乏會減弱T細(xì)胞的信號傳導(dǎo)[12]。ARG1通過降解細(xì)胞外精氨酸來抑制T細(xì)胞的增殖，從而導(dǎo)致T細(xì)胞對CD3/TCR刺激的反應(yīng)性降低，導(dǎo)致腫瘤的免疫逃逸[13]。研究報道精氨酸酶在多種癌細(xì)胞系中均有表達[14]，在人胃癌組織中，ARG1的活性被上調(diào)，并且與不良預(yù)后有關(guān)。在成膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者中，與血清ARG1水平升高有關(guān)的脫顆粒中性粒細(xì)胞與外周血T細(xì)胞中T細(xì)胞CD3表達降低有關(guān)，從而導(dǎo)致免疫抑制。在舌鱗癌組織中，ARG1的含量明顯下降，并且與腫瘤的生長抑制有關(guān)[15]。

2.2 活性氧超家族中性粒細(xì)胞還可以產(chǎn)生活性氧超家族(ROS)，包括過氧化氫(H2O2)、羥自由基、超氧陰離子等。ROS在吞噬、趨化、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等不同細(xì)胞進程中均發(fā)揮作用。ROS可誘導(dǎo)胱氨酸脫氨酶異位表達RNA胞嘧啶脫氨酸酶，在TP53、MYC突變和促進腫瘤發(fā)生中起關(guān)鍵作用[16]。ROS對細(xì)胞更直接和有效的作用是遺傳毒性，主要通過氧化DNA損傷和MPO催化的化學(xué)致癌物的活化導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。ROS還可以導(dǎo)致上皮損傷和癌組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生H2O2抑制T細(xì)胞的增殖，進而導(dǎo)致免疫抑制。ROS介導(dǎo)的殺傷涉及TRPM2通路，可導(dǎo)致致命性的鈣離子流入靶細(xì)胞，觸發(fā)凋亡的級聯(lián)反應(yīng)。TME中的ROS含量通常較高，并且在多數(shù)癌腫中發(fā)揮促進作用。Jablonska等發(fā)現(xiàn)OSCC患者外周血中誘導(dǎo)型NOS(iNOS)和NO的含量明顯下降[17]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在Ⅱ期口腔鱗癌中iNOS生成減少，而4期患者iNOS含量升高[18]。在口腔腫瘤的微環(huán)境中，ROS的含量與腫瘤的進展之間存在微妙的平衡，ROS可被認(rèn)為是癌癥患者潛在的治療靶向。

2.3 基質(zhì)蛋白酶中性粒細(xì)胞能夠分泌基質(zhì)金屬酶8(matrix-metalloproteinase-8,MMP8)、基質(zhì)金屬酶9(MMP9)、彈性蛋白酶等，這些基質(zhì)蛋白酶具有降解細(xì)胞外基質(zhì)的作用，有助于癌細(xì)胞的侵襲和腫瘤微環(huán)境的重塑，同時也可以激活腫瘤細(xì)胞中的1-MMP膜類間接促進癌癥進展[19]。MMP9儲存在中性粒細(xì)胞顆粒中，其釋放受到各種細(xì)胞因子和生長因子的調(diào)節(jié)。MMP-9是一種高效、不依賴VEGF的血管生成因子，對VEGF誘導(dǎo)的肝癌內(nèi)部的血管生成具有累加作用[20]。在肺癌中MMP-9的表達可以抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡從而促進其增殖。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在口腔鱗癌患者中MMP-9的含量明顯增高且其含量與預(yù)后有關(guān)[21]，MMP9能夠顯著促進口腔腫瘤內(nèi)部的血管生成，進而促進腫瘤的轉(zhuǎn)移，較高水平的MMP9也預(yù)示著更高的腫瘤分期和更短的生存時間。

2.4 中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)(neutraphilextracellulartraps,NETs)是由中性粒細(xì)胞衍生的類似網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，由MMP-9、彈性蛋白酶、組織蛋白酶等組成，外部有DNA修飾，負(fù)責(zé)捕獲和殺死細(xì)菌。Brinkmann等[22]于2004年首次發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞激活后能夠迅速釋放一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成一種新的殺傷機制，稱為NETosis，是細(xì)胞死亡的一種獨特形式，其特征是將脫凝的染色質(zhì)和顆粒狀物質(zhì)釋放到細(xì)胞外。中性粒細(xì)胞在被CXCL8或者脂多糖等刺激物激活后，會通過噴射附著有蛋白酶的核染色質(zhì)產(chǎn)生纏結(jié)的纖維狀網(wǎng)，吞噬病原體。2013年Berger發(fā)現(xiàn)在尤文肉瘤患者中，NETs升高與不良預(yù)后有關(guān)[23]。在頭頸鱗癌患者中，T0-T1患者NETs含量較健康患者顯著升高，而晚期患者NETs含量降低，且與血液中粒細(xì)胞-集落刺激因子有關(guān)，這可能提示NETs與OSCC的進展有關(guān)[24]。Pieterse等[25]認(rèn)為NETs能夠通過VE-鈣黏蛋白降解促進血管滲漏和上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而促進腫瘤轉(zhuǎn)移。也有研究認(rèn)為NETs具有抗腫瘤活性，這可能與中性粒細(xì)胞所具有的抗瘤或促瘤兩種不同的類型有關(guān)[26]，具體關(guān)于NETs在口腔腫瘤的作用仍然需要深入研究。

2.5 中性粒細(xì)胞作為口腔腫瘤預(yù)后的生物標(biāo)志物盡管口腔鱗癌的治療方法在不斷改進，但患者預(yù)后仍然較差，需要尋找新的診斷和治療方法。前已論述中性粒細(xì)胞在口腔癌進展中不可忽視的作用。中性粒細(xì)胞是高度水解和運動的細(xì)胞，易于進入外周血和唾液中，便于取材，因此可用于口腔腫瘤的早期檢測和判斷預(yù)后。是否存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔腫瘤患者預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者外周血中性粒細(xì)胞的高含量與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在關(guān)聯(lián)，有并且與OSCC的預(yù)后有關(guān)。一項囊括40559名包括22類不同類型癌癥患者的研究表明，血液中中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(NLR)與腫瘤的進展和總生存率的降低有關(guān)。Cristina等對1309名頭頸鱗癌患者進行meta分析進一步顯示[35]，外周血中中性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與不良預(yù)后獨立相關(guān)，五年生存率的降低與血紅蛋白水平的降低有關(guān)(≥14.1 vs 12.9～14.0 g/dL)，與中性粒細(xì)胞的(≤4.8 vs 4.7～9.0/μL)和單核細(xì)胞(≤0.3 vs ≥0.3)計數(shù)的增加有關(guān)。Wang等[36]報道了中性粒細(xì)胞浸潤的舌鱗癌臨床分期更高，且復(fù)發(fā)幾率更高。如今，NLR被認(rèn)為是癌癥預(yù)后的可靠指標(biāo)，在多種實體瘤中均與不良預(yù)后有關(guān)。但需注意NLR是一個動態(tài)的不斷變化的參數(shù)，可以隨時間變化，也可受到感染等機體狀態(tài)變化的影響，因此，需要明確一個合適的診斷閾值。

3 結(jié)語

目前腫瘤免疫治療已經(jīng)成為研究熱點，明確中性粒細(xì)胞在頭頸腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用及機制，可能會為臨床診治提供新的思路。但目前仍存在以下問題：(1)盡管中性粒細(xì)胞被認(rèn)為是廉價且可重復(fù)的生物學(xué)指標(biāo)，但仍需大量研究明確診斷臨界值；(2)中性粒細(xì)胞在癌癥的不同階段浸潤量存在差異，可能會對靶向治療的效果產(chǎn)生影響；(3)中性粒細(xì)胞具有抗癌或促癌的雙重作用，具體在免疫治療中的后果尚不清楚；(4)中性粒細(xì)胞在正常組織和腫瘤中均有表達，免疫治療可能會損傷正常組織。