施立新 劉彥 施煒 吳豪 胡天明

屈光不正是臨床常見多發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國近視發(fā)病率正逐年增高，研究表明青少年高度近視的比例高達(dá) 19. 5%[1]。矯正屈光不正的方法有：框架眼鏡、角膜接觸鏡及屈光手術(shù)等。由于框架眼鏡影響外觀及視野、角膜接觸鏡存在潛在感染風(fēng)險(xiǎn)等因素，屈光手術(shù)已越來越被屈光不正患者接受和選擇。矯正屈光不正的手術(shù)方式主要包括角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。角膜屈光手術(shù)可矯正大部分患者的屈光不正問題，但部分患者由于角膜薄、角膜曲率異常、近視度數(shù)過高等問題無法接受角膜屈光手術(shù)，為了幫助這部分患者實(shí)現(xiàn)摘鏡愿望，眼內(nèi)屈光手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前應(yīng)用最為廣泛的眼內(nèi)屈光手術(shù)方式為有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)[2]( implantable collamer lens，ICL) ，ICL的優(yōu)越性在于可矯正的屈光不正范圍大、不受角膜曲率及厚度等條件的限制、手術(shù)具有可逆性，因而在臨床得到了廣泛應(yīng)用。目前使用最多的是中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體(EVO ICL，即ICL V4c)。 2014年10 月EVO ICL通過我國SFDA認(rèn)證，此后便逐漸大量運(yùn)用至中高度近視患者的屈光矯正手術(shù)中。由于ICL V4c屬于眼內(nèi)植入物，且患者人群為青年人，其安全性及有效性備受關(guān)注，尤其是中長期的臨床療效及安全性觀察。目前ICL V4c術(shù)后短期的臨床療效觀察及安全性評(píng)價(jià)已有相關(guān)報(bào)道[3-5]，但由于ICL V4c自2014年11月才開始應(yīng)用于我國中高度近視患者的矯正治療，目前關(guān)于ICL V4c手術(shù)安全性及有效性的中長期觀察仍比較缺乏。本研究通過為期12個(gè)月的隨訪，觀察ICL V4c 矯正中高度近視的臨床療效，評(píng)價(jià)ICL V4c手術(shù)的有效性、安全性及可預(yù)估性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性病例研究。本研究收集了2018年5～12月期間在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院接受ICL V4c植入術(shù)的中高度近視患者，共33例(66只眼)，術(shù)后隨訪1年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)要求摘鏡的年齡在20～45周歲之間的患者； (2)屈光狀態(tài)基本穩(wěn)定，近2年屈光度基本不變或每年屈光度增加小于0.50 D； (3)眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、眼壓均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前房中央深度<2.8 mm；(2)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) <2000 個(gè)/mm2；(3)合并有角膜病、晶狀體疾病、青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離等其他眼部疾??；(4)患有高血壓、糖尿病、自身免疫系統(tǒng)疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等全身疾?。?5)屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，近視度數(shù)逐年上漲的患者，增幅大于0.50 D/年。

二、研究方法

所有患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、眼壓、散瞳眼底檢查、睫狀肌麻痹后電腦驗(yàn)光和主覺驗(yàn)光、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼軸、角膜曲率、角膜地形圖、超聲生物顯微鏡檢查(ultrasound biomicroscopy,UBM)及眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)等。要求檢查前停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴3個(gè)月以上。術(shù)前3 d使用抗生素滴眼液預(yù)防感染治療，手術(shù)植入ICL V4c，術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素類滴眼液及抗生素滴眼液治療。分別于術(shù)后1、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察項(xiàng)目包括裸眼視力、角膜曲率、屈光度、眼壓、拱高、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

三、材料與設(shè)備

ICL V4c是一種單片矩形平凹狀人工晶狀體，材料由多聚親水性羥甲基丙烯酸酯水凝膠及膠原組成，柔軟富有彈性，可折疊，生物相容性好，分為普通型ICL及可同時(shí)矯正散光的散光型ICL( TICL)。ICL V4c光線模式十分接近人類晶狀體，可吸收紫外線。晶狀體中央有直徑為 360 μm 的小孔，便于維持房水在前后房之間的生理性流動(dòng)[6]，減少晶狀體代謝產(chǎn)物堆積，中央孔的存在不會(huì)對(duì)拱高產(chǎn)生影響[7]。目前ICL V4c 晶狀體尺寸型號(hào)主要有 12.1、12.6、13.2 和13.7 mm四種。

設(shè)備：電腦自動(dòng)驗(yàn)光儀( 德國Carl Zeiss 公司)；角膜內(nèi)皮鏡(日本TOMEY公司)；IOL Master人工晶狀體生物測量儀( 德國Carl Zeiss 公司)；Pentacam 眼前節(jié)全景分析儀( 德國OCULUS 公司)；眼前節(jié)OCT(德國Carl Zeiss 公司)；UBM( 法國光太公司)。

四、手術(shù)方式及圍手術(shù)期用藥

術(shù)前3 d使用左氧氟沙星滴眼液( 可樂必妥，日本參天制藥) 點(diǎn)術(shù)眼6次/d預(yù)防感染。術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥)散瞳，每5 min點(diǎn)眼1次,共3次，等待20 min至瞳孔散大。術(shù)眼予奧布卡因滴眼液(倍諾喜,日本參天制藥)表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾開瞼，將 ICL V4c預(yù)置入晶狀體艙，于角鞏膜緣3點(diǎn)鐘方向做輔助切口，注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠(愛維,博士倫公司)；角鞏膜緣12點(diǎn)鐘方向3 mm透明角膜切口；再次注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠后使用專用推注器經(jīng)角膜上方切口推入人工晶狀體，待其自然展開后，使用調(diào)位鉤將人工晶狀體襻放至于虹膜內(nèi)面下方，固定于睫狀溝；灌注液沖洗并置換出黏彈劑；水密角膜切口。所有患者均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者完成手術(shù)。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液(美國Alcon公司)點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，1周后減量為3次/d，再使用1周后停藥；左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，4次/d，使用1周。

五、隨訪

隨訪時(shí)間為術(shù)后1、6、12個(gè)月。觀察項(xiàng)目包括UCVA、BCVA、裂隙燈檢查、角膜曲率、屈光度、眼壓、拱高(人工晶狀體后表面至自身晶狀體前表面頂點(diǎn)的垂直距離) 、眼軸、內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、術(shù)前基本情況

表1 66例患者術(shù)前基本情況

二、有效性(視力及屈光度)

手術(shù)前后患者UCVA、等效球鏡(spherical equivalen,SE)的變化。所有患者術(shù)后裸眼視力均有明顯提高，術(shù)前患者UCVA為0.02±0.01，術(shù)后1個(gè)月UCVA為1.04±0.12，術(shù)后6個(gè)月為1.05±0.12，術(shù)后12個(gè)月為1.10±0.14，較術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，有61只眼(92.4%)UCVA 在1.0及以上，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，有62只眼(93.9%)UCVA 在1.0及以上，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，有63只眼(95.5%)UCVA 在1.0及以上(圖1)。術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月之間SE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2) 。

圖1 術(shù)前、術(shù)后UCVA比較 (與手術(shù)前相比較，*示P<0.05，**示

圖2 術(shù)前、術(shù)后SE比較 (與手術(shù)前相比較，*示P<0.05，**示P<0.01，與術(shù)后1個(gè)月比較，#示P<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較，▲示

三、安全性(內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜曲率、眼壓及眼軸)

1.手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化：角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3 術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.手術(shù)前后拱高變化：術(shù)后1、6、12個(gè)月之間拱高比較，術(shù)后1個(gè)月拱高(0.71±0.21)mm，術(shù)后6個(gè)月拱高 (0.61±0.17)mm，術(shù)后12個(gè)月拱高 (0.57±0.17)mm。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月相比，拱高差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月相比，拱高無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖4)。

圖4 術(shù)后拱高比較(與術(shù)后1個(gè)月比較，**示

3.手術(shù)前后角膜曲率(K1、K2)，眼壓、眼球軸長(axial length,AL)變化：角膜曲率(K1、K2)(圖5，6)在術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月之間數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1只眼壓較術(shù)前眼壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前眼壓降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月眼壓與術(shù)前眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖7)。術(shù)前AL(27.15±1.33)mm，術(shù)后12個(gè)月AL(27.21±1.37)mm，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖8)。

圖5 手術(shù)前后角膜曲率K1比較

圖6 手術(shù)前后角膜曲率K2比較

圖7 手術(shù)前后眼壓比較(與手術(shù)前比較，*示P<0.05，**示

圖8 手術(shù)前后AL比較

四、預(yù)估性(術(shù)前BCVA與術(shù)后UCVA)

術(shù)前BCVA為0.9±0.14，術(shù)后1個(gè)月UCVA為1.04±0.12 ，術(shù)后6個(gè)月UCVA為1.05±0.12，術(shù)后12個(gè)月UCVA為1.10±0.14。術(shù)后的3個(gè)時(shí)段的UCVA與術(shù)前BCVA比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)(圖9)。

圖9 術(shù)前BCVA與術(shù)后UCVA變化(與術(shù)前BCVA相比,**示

討 論

隨著屈光不正患病率不斷增高，屈光手術(shù)的患者人群逐年增加。角膜屈光手術(shù)已應(yīng)用于臨床多年，是屈光不正有效安全的矯正方式，但該手術(shù)受患者角膜形態(tài)、厚度、近視度數(shù)等很多因素的限制，而ICL手術(shù)因?yàn)榻暢C正度數(shù)范圍大、基本不受角膜條件制約等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用越來越廣泛[8]，尤其適用于中高度屈光不正患者。ICL手術(shù)不切削角膜組織，不影響角膜生物力學(xué)效應(yīng)，因此具有很好的安全性[9，10]。將其植入后房，保留自身晶狀體，可同時(shí)矯正近視與散光。為避免眼內(nèi)植入物對(duì)正常房水生理性流動(dòng)的影響， ICL 需行周邊虹膜打孔術(shù)或虹膜周邊切除術(shù)來幫助房水自后房流入前房，避免術(shù)后出現(xiàn)高眼壓。然而周邊虹膜打孔術(shù)或虹膜周邊切除術(shù)都增加了患者的疼痛不適，有虹膜出血、虹膜色素顆粒阻塞房角等可能。ICL V4c是一種中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體，在ICL 的基礎(chǔ)上，增加了直徑為360 μm的圓形小孔。有研究[11]表明ICL V4c的中央孔設(shè)計(jì)可有效避免因眼內(nèi)植入物對(duì)房水循環(huán)產(chǎn)生影響，患者在術(shù)前無需行周邊虹膜打孔術(shù)或虹膜周邊切除術(shù)。國外一項(xiàng)長達(dá)十余年的隨訪研究結(jié)果也表明ICL植入術(shù)后具有良好的安全性和有效性[12]。

本研究觀察了ICL V4c術(shù)前與術(shù)后的UCVA、BCVA、屈光度、角膜曲率、眼軸、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、拱高等，研究隨訪期為1年。研究結(jié)果表明中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體矯正中高度近視安全、有效，有一定的預(yù)估性。ICL V4c手術(shù)能有效矯正中高度屈光不正。患者術(shù)后不同時(shí)段UCVA與術(shù)前相比均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明該類手術(shù)可有效矯正患者的屈光不正狀態(tài)。國內(nèi)有研究顯示術(shù)后6個(gè)月，71.43%患眼 UCVA 達(dá)到 1.0及以上[3]，我們的研究在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，93.9%患眼UCVA 在1.0及以上，分析原因可能與研究對(duì)象SE范圍有關(guān)，本研究SE范圍為-6.0 D～-17 D，國內(nèi)一項(xiàng)研究中SE的范圍為-5.00～-24.75 D；本研究SE數(shù)值為(-10.44 ±2.66) D，國內(nèi)一項(xiàng)研究SE數(shù)值為(-12.73±4.06)D，提示患者術(shù)前SE與術(shù)后UCVA有一定的相關(guān)性，近視度數(shù)越高術(shù)后UCVA更低。術(shù)后1個(gè)月隨診，UCVA低于1.0共5例， 術(shù)后6個(gè)月隨診，UCVA低于1.0共4例，術(shù)后1個(gè)月隨診，UCVA低于1.0共3例。觀察這些患眼術(shù)后SE變化，部分患者術(shù)后1個(gè)月隨診為輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎暊顟B(tài)，裸眼視力逐漸提高，部分患者術(shù)后1個(gè)月隨診為正視或輕度近視狀態(tài)，后逐漸出現(xiàn)SE負(fù)值增大，從而導(dǎo)致裸眼視力下降。術(shù)后SE變化趨勢提示ICL V4c手術(shù)可有效矯正中高度近視屈光狀態(tài)，術(shù)后隨著時(shí)間推移會(huì)有輕微SE負(fù)值增大趨勢。ICL V4c植入術(shù)能有效矯正中高度近視患者的屈光不正狀態(tài)，可通過該手術(shù)使患者在術(shù)后獲得較好的裸眼視力[13，14]。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明 ICL V4c手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有較高的安全性，與目前很多研究結(jié)果一致[15，16]。

有研究顯示，ICL植入術(shù)后1個(gè)月，患者眼壓較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月逐漸恢復(fù)，與術(shù)前眼壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[17]。ICL V4c 術(shù)后短時(shí)間內(nèi)眼壓升高的主要原因是術(shù)中黏彈劑殘留，本次研究中所有患者術(shù)后24 h內(nèi)均未出現(xiàn)眼壓明顯增高病例，考慮與術(shù)中黏彈劑沖洗置換清除充分有關(guān)。術(shù)后長時(shí)間眼壓的穩(wěn)定受益于V4c人工晶狀體的孔型設(shè)計(jì)，中央孔為直徑360 μm的小孔，兩側(cè)增設(shè)兩個(gè)相同直徑的小圓孔，有效地減少了術(shù)中黏彈劑的殘留，并且能保持房水由后房到前房的正常生理性流動(dòng)[18]，降低瞳孔阻滯發(fā)生率，有效地避免了手術(shù)后眼壓增高，有利于維持眼壓的長期穩(wěn)定[6]。本次研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前眼壓降低，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月較術(shù)前眼壓有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月眼壓與術(shù)前眼壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在ICL V4c植入術(shù)后出現(xiàn)眼壓降低的趨勢，并隨時(shí)間推移可逐漸恢復(fù)至術(shù)前眼壓水平。有研究結(jié)果表明ICL V4c 植入術(shù)對(duì)患者眼壓幾乎不產(chǎn)生影響[19]，而本次研究的結(jié)果與既往很多研究結(jié)果[20,21]不相同。陳珣等[3]報(bào)道ICL V4c植入術(shù)后，術(shù)后眼壓較術(shù)前有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與我們的研究結(jié)果相一致。分析可能的原因?yàn)檠蹓簻y量誤差可能，眼壓處于24 h波動(dòng)狀態(tài)，受測量時(shí)間影響，未來需要更多的臨床研究及更大的樣本量來進(jìn)一步觀察術(shù)后眼壓變化情況。

拱高是ICL的后表面至自身晶狀體前表面的最大垂直距離，是有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入手術(shù)重要的安全性指標(biāo)。拱高過低與過高都會(huì)增加青光眼、白內(nèi)障等疾病的發(fā)生幾率[22]。目前認(rèn)為理想的拱高范圍是250～750 μm 。本研究中術(shù)后1個(gè)月拱高(0.71±0.21)mm，術(shù)后6個(gè)月拱高(0.61±0.17)mm，術(shù)后12個(gè)月拱高(0.57±0.17)mm，均屬于理想拱高范圍。術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月相比，拱高差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月相比，拱高無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明術(shù)后6個(gè)月內(nèi)拱高有逐漸降低趨勢，術(shù)后6個(gè)月至12個(gè)月之間拱高下降趨勢逐漸趨于穩(wěn)定，此項(xiàng)研究結(jié)果與目前很多研究結(jié)果一致[23]，ICL V4c植入術(shù)后，隨著時(shí)間的推移，拱高會(huì)出現(xiàn)逐漸下降趨勢。ICL V4c長軸一般被放置在水平位，術(shù)后可能出現(xiàn)輕微的人工晶狀體向直徑較大的垂直位旋轉(zhuǎn)從而造成拱高降低[24]。Schmidinger 等[25]對(duì)ICL患者術(shù)后拱高進(jìn)行了長期隨訪，結(jié)果表明拱高有逐年下降趨勢，平均每年下降數(shù)量大約 為28 μm。研究表明自身晶狀體中央厚度每年逐漸增加，增幅約為24 μm/年[26]，推測拱高隨時(shí)間推移表現(xiàn)出緩慢下降趨勢也可能與自身晶狀體中央厚度隨著時(shí)間不斷增長有關(guān)。本研究中術(shù)后1個(gè)月至6個(gè)月間拱高降低趨勢明顯，6個(gè)月至12個(gè)月拱高降低趨勢不顯，表明隨著時(shí)間推移拱高降低趨勢會(huì)逐漸穩(wěn)定，并保持在理想拱高范圍內(nèi)。

本研究中術(shù)前BCVA為0.9±0.14，術(shù)后1個(gè)月UCVA為1.04±0.12 ，術(shù)后6個(gè)月UCVA為1.05±0.12，術(shù)后12個(gè)月UCVA為1.10±0.14。術(shù)后隨診的3個(gè)時(shí)段的UCVA與術(shù)前BCVA比均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明術(shù)前BCVA可一定程度上預(yù)估術(shù)后裸眼視力恢復(fù)情況，術(shù)后裸眼視力的水平可能高于術(shù)前預(yù)估可能。ICL V4c術(shù)前BCVA對(duì)術(shù)后UCVA的預(yù)估作用仍需更大樣本、更長時(shí)間的隨訪來進(jìn)一步研究。

前囊膜下白內(nèi)障是有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)后的并發(fā)癥之一。其發(fā)生可能跟ICL 與自身晶狀體發(fā)生接觸導(dǎo)致[27]，也可能跟局部房水循環(huán)狀態(tài)改變導(dǎo)致晶狀體局部代謝障礙有關(guān)[28]。本研究隨訪12個(gè)月中未發(fā)現(xiàn)前囊下白內(nèi)障，其它臨床觀結(jié)果也未見ICL V4c患者術(shù)后出現(xiàn)前囊下白內(nèi)障，分析原因可能與ICL V4c的孔型設(shè)計(jì)密切相關(guān)，由于小孔的存在，使得晶狀體前表面房水灌注正常，保證了自身晶狀體正常的代謝需求。研究結(jié)果表明ICL V4c具有很好的安全性。

總之，ICL V4c植入術(shù)可有效矯正中高度近視患者屈光不正狀態(tài)，顯著提高患者裸眼視力。ICL V4c手術(shù)不影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量及角膜曲率，中央孔設(shè)計(jì)使房水循環(huán)更接近于自然狀態(tài)[29]，有利于眼壓長期穩(wěn)定，是矯正中高度近視安全有效的方法。