張鵬飛 明春秀 韓新紅 劉麗梅

患者男性，63歲。因左眼視物不清3年，加重半年于2019年11月25日入院治療。7年前左眼單純皰疹病毒性角膜炎，反復(fù)發(fā)作10余次。3年前患者為預(yù)防右眼罹患此病，自行應(yīng)用0.1%妥布霉素地塞米松眼滴眼液(典必殊滴眼液，美國愛爾康公司)，3～4次/ d，連續(xù)應(yīng)用1年。2年前右眼出現(xiàn)視力下降，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷激素性青光眼、視神經(jīng)萎縮。本次入院眼部檢查：右眼視力無光感，左眼視力光感，右眼眼壓38.6 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，左眼眼壓15.7 mmHg。右眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圓，對光反應(yīng)消失，晶狀體核性混濁，眼底視盤邊界清顏色蒼白，C/D約0.8，黃斑中心凹反光未見，周邊視網(wǎng)膜可見點狀出血。左眼全角膜灰白色混濁，周邊角膜粗大新生血管長入基質(zhì)，眼內(nèi)窺不入(圖1，2)。角膜內(nèi)皮鏡檢查：右眼2096個/mm2，左眼測不出。眼科B型超聲：雙眼未見明顯異常。淚液分泌試驗Ⅰ：右眼7 mm/5 min；左眼5 mm/5 min。入院診斷：左眼單純皰疹病毒性角膜炎(病變晚期)；右眼激素性青光眼，右眼視神經(jīng)萎縮；右眼并發(fā)性白內(nèi)障。入院后予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥滴眼液，日本參天公司)滴雙眼7次/d，鹽酸卡替洛爾滴眼液滴右眼2次/d(美開朗滴眼液，中國大冢制藥有限公司)，加替沙星凝膠滴雙眼每晚1次(迪友凝膠，沈陽興齊公司)?；颊哂已垡暪δ軉适?，但角膜透明，左眼角膜白斑視力光感尚有增視可能。綜合分析患者眼部情況，入院1 d后全麻下行雙眼自體交叉角膜移植術(shù)。術(shù)中用負(fù)壓環(huán)鉆鉆取右眼角膜中央8.0 mm直徑植片后置于Optisol-GS角膜保存液(BAUSCH+LOMB公司)中保存。為防止右眼眼壓驟降及長時間植孔開放導(dǎo)致的爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血及眼內(nèi)容脫出，術(shù)中鉆取8.25 mm眼科專用型無菌手術(shù)膜(浙江省仁和醫(yī)療用品工貿(mào)有限公司)作為臨時角膜縫合于右眼植孔(圖3)。鉆取左眼中央8.0 mm直徑角膜植片置于平衡鹽溶液(balanced salt solution,BSS)中保存，將右眼透明角膜植片置于左眼植孔處，間斷縫合16針。拆除右眼臨時角膜，再將左眼混濁角膜植片縫合于右眼植孔處。術(shù)后1 d眼部查體：左眼視力0.1，左眼眼壓14.2 mmHg，雙眼角膜植片輕度水腫，左眼晶狀體核性混濁(圖4，5)。6個月后行左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，視力恢復(fù)至0.5(圖6)。

圖1 右眼眼前段照相，角膜透明 圖2 左眼眼前段照相，全角膜白斑，周邊可見粗大新生血管長入 圖3 無菌手術(shù)膜制作的臨時角膜縫合于右眼植孔處 圖4 術(shù)后1 d左眼眼前段照相(散瞳后) 圖5 術(shù)后1 d右眼眼前段照相：左眼混濁角膜植片移植至右眼植孔處 圖6 左眼角膜移植術(shù)后6個月后行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后角膜植片透明，人工晶狀體位正

討論自體交叉性角膜移植手術(shù), 術(shù)后無免疫排斥反應(yīng)發(fā)生, 從理論上講成功率為100%, 然而臨床上自體交叉性穿透性角膜移植機(jī)會極少[1]。主要是自體交叉性角膜移植有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證, 患者必需是一眼因眼底病變失明 無增視可能而角膜正常, 伴對側(cè)眼則因角膜病變而盲目[2]。自體交叉性角膜移植術(shù)應(yīng)考慮以下幾點:(1)患者有自體角膜移植的指征, 但又不愿摘除已盲目眼球, 故施行自體交叉角膜移植術(shù);(2)術(shù)中有異體角膜或人工角膜過渡,避免植孔長時間開放,確保手術(shù)安全;(3) 自體角膜植片不存在排斥反應(yīng),成功率高;(4)術(shù)者有熟練精細(xì)的操作技術(shù)和成功的異體穿透性角膜移植經(jīng)驗[3-5]。

本病例右眼視力無光感，視神經(jīng)萎縮，但角膜透明，內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)大于2000個/mm2，細(xì)胞形態(tài)良好。而左眼因單純皰疹病毒性角膜炎致角膜盲，符合自體交叉性角膜移植的手術(shù)指征。另外本病例創(chuàng)新之處在于術(shù)中采用無菌手術(shù)膜作為過渡，此種材料優(yōu)點包括：取材廣泛且制作簡單；相對于異體角膜或人工角膜價格低廉，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；支撐性好，前房穩(wěn)定。因此可在術(shù)中作為臨時角膜，維持眼球正常形態(tài)，避免由于眼壓驟降及植孔長時間開放帶來的爆發(fā)性脈絡(luò)出血的風(fēng)險。