孫榮 袁均 李欣 張勇

患者女性，18歲，高中生。因“發(fā)現(xiàn)左眼視力下降半月余”來我院檢查。既往史：否認(rèn)特殊疾病史。家里有養(yǎng)貓史，但患者否認(rèn)密切接觸史。眼科檢查：右眼視力0.06加鏡-4.00 DS矯正0.8，左眼視力0.02，矯正無提高。眼壓：右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼32 mmHg。右眼眼前節(jié)及眼底未見明顯異常。左眼球結(jié)膜無充血，角膜透明，角膜后散在灰白色KP，前房深度正常，房水清，瞳孔直徑3 mm，對光反射存在，晶狀體透明。眼底:左眼玻璃體可見少量浮游細(xì)胞，視盤邊界清色澤正常，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)可見1PD大小的黃白色環(huán)形病灶，黃斑鼻側(cè)可見1/4PD大小的黃白色病灶，周邊視網(wǎng)膜血管可見白鞘(圖1)。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查：造影早期黃斑拱環(huán)鼻側(cè)邊緣及顳上方邊緣以及黃斑與視盤之間偏下方可見局部高熒光，視盤前可見細(xì)環(huán)狀遮蔽熒光(圖2A)。隨造影時間延長高熒光逐漸滲漏、增強(qiáng)。造影晚期黃斑區(qū)及鼻側(cè)可見強(qiáng)熒光團(tuán)，邊界模糊。顳側(cè)視盤高熒光，后極部及中周部視網(wǎng)膜靜脈管壁輕度著染(圖2B)。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography, OCT)檢查：左眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層組織大部分缺失，呈囊腔樣改變。黃斑鼻側(cè)病灶對應(yīng)的視網(wǎng)膜外層呈條狀腔隙樣改變(圖3)。輔助檢查：感染性疾病篩查結(jié)果陰性。TORCH檢查：巨細(xì)胞抗體-IgG(+),風(fēng)疹病毒抗體-IgG(+),弓形蟲抗體-IgG(+),余結(jié)果陰性。取患者左眼房水行眼內(nèi)液檢測：眼內(nèi)液弓形蟲IgG 7.18 IU/ml↑,血清弓形蟲IgG 48.23 IU/ml↑，弓形蟲Goldmann-Witmer系數(shù)10.28↑。診斷：左眼弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。

圖1 治療前患眼彩色眼底像 圖2A 患眼FFA早期像 圖2B 患眼FFA晚期像 圖3 治療前患眼OCT像 圖4 治療后1個月患眼彩色眼底像 圖5 治療后1個月患眼OCT像

給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶160～800 mg，每12 h口服1次。服藥1周后加用美卓樂16 mg，清晨口服，每天1次，每周減4 mg。治療后4周，患者來我院復(fù)查，眼科檢查：左眼視力0.1矯正無提高。眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。左眼球結(jié)膜無充血，角膜透明， KP(-)，前房深度正常，房水清，瞳孔直徑3 mm，對光反射存在，晶狀體透明。眼底:左眼玻璃體透明，視盤邊清色正，視網(wǎng)膜平伏，黃斑區(qū)及黃斑鼻側(cè)可見兩處淡黃色瘢痕樣病灶，邊界清楚。周邊視網(wǎng)膜血管未見明顯白鞘(圖4)。復(fù)查黃斑OCT:左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度降低，視網(wǎng)膜呈中高反射，視網(wǎng)膜各層次結(jié)構(gòu)不清(圖5)。

討論剛地弓形蟲是一種專性細(xì)胞內(nèi)寄生蟲，可入侵幾乎所有的有核細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)增生。弓形蟲病是由剛地弓形蟲引起的人畜共患疾病，人和動物均可感染。弓形蟲中間宿主多，終末宿主為貓和貓科動物。感染途徑主要是消化道，也可通過呼吸道，損傷的皮膚和粘膜以及眼等感染，還有通過胎盤等感染。全球約30%的人受到弓形蟲感染，歐美一些發(fā)達(dá)國家感染率高達(dá)80%，我國感染率為7.88%。大多數(shù)弓形蟲感染存在于健康人群中，并無癥狀。大約2%的弓形蟲病患者會出現(xiàn)眼部癥狀[1]。

眼部弓形蟲感染可分為先天性和獲得性。先天性弓形蟲病由于母體在妊娠期感染弓形蟲而引起胎盤感染，并經(jīng)血流轉(zhuǎn)移至胎兒。眼部表現(xiàn)以視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎為主，可為單眼或雙眼病變，多發(fā)生于黃斑區(qū)。也可出現(xiàn)小眼球、斜視、眼球震顫、先天性白內(nèi)障等。獲得性弓形蟲眼病主要表現(xiàn)為局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎癥病灶，單個或多發(fā)性，易侵犯黃斑區(qū)。新鮮病灶往往出現(xiàn)于陳舊性病灶附近，呈“衛(wèi)星狀”病灶。常伴有玻璃體炎和前葡萄膜炎[2，3]。少數(shù)患者出現(xiàn)點(diǎn)狀外層視網(wǎng)膜病灶、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎以及鞏膜炎等[2，3]。

眼弓形蟲病的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。通過檢測眼內(nèi)液和血清中弓形蟲IgG與總IgG，計算出Goldmann-Witmer系數(shù)(Goldmann-Witmercoeifficient，GWC)是眼弓形蟲病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。GWC>4可確診眼弓形蟲病，2～4提示眼弓形蟲病可能。采用PCR檢測眼內(nèi)液弓形蟲DNA也被用于診斷該疾病，以上兩種檢測方法聯(lián)合使用可以提高眼弓形蟲病的實(shí)驗(yàn)室診斷率。Rudzinski M等的研究發(fā)現(xiàn)，眼弓形蟲病患者房水IFN-γ/IL-10比值<1的患者，病程更長，并發(fā)癥更嚴(yán)重[5]。通過檢測眼內(nèi)液IFN-γ/IL-10比值，可以判斷眼弓形蟲病預(yù)后及并發(fā)癥。本病例患者有典型的眼底表現(xiàn)而且GWC>4,達(dá)到臨床確診標(biāo)準(zhǔn)。

高眼壓是活動期眼弓形蟲病的一個常見并發(fā)癥，約38.0%的活動期患者會出現(xiàn)高眼壓，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，考慮與炎癥引起的前房細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)[6]。本病例患者在初次就診時患眼眼壓增高但無自覺癥狀，角膜后出現(xiàn)散在灰白色KP,治療中未使用降眼壓藥物及局部抗炎藥物，在隨訪中觀察眼壓恢復(fù)正常，角膜后KP消失。

乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合應(yīng)用是眼弓形蟲病的“傳統(tǒng)三聯(lián)治療”[7]。但由于這些藥物副作用大，螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素等一些副作用較小的抗生素也可以作為二線選擇[8]。本例患者使用的是替代療法：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶160～800 mg每12 h口服1次。服藥1周后加用小劑量美卓樂16 mg，清晨口服，每天一次，每周減4 mg。服藥期間患者未訴任何不適?；前芳讎f唑/甲氧芐啶口服6周后停用。隨訪至3個月，患者眼底病變趨于穩(wěn)定，未見復(fù)發(fā)。但由于病變位于黃斑區(qū)，最終黃斑區(qū)視網(wǎng)膜萎縮變薄，視力恢復(fù)欠佳，最終視力為0.15。