付 興 宋 楊 侯艷紅 閆紅巖 天津市濱海新區(qū)海濱人民醫(yī)院 300280

坐骨股骨撞擊綜合征(IFI)是髖關(guān)節(jié)一種常見的撞擊綜合征，患者經(jīng)常伴有下肢及髖部疼痛、髖部活動(dòng)受限等癥狀，多為坐骨結(jié)節(jié)及股骨小轉(zhuǎn)子間距離減小，軟組織受損而引起。本文通過對我院收治的3例IFI患者影像學(xué)檢查，對IFI的診斷及其研究進(jìn)展進(jìn)行歸納分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3例均為我院2021年3—7月天收治的IFI患者，其中，2例為女性，1例為男性。年齡60～80歲，平均年齡69歲。3例患者均為無誘因髖關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)彈響等癥狀，且進(jìn)行性加重來診。于我院行CT及MRI檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查：采用GE16排及飛利浦64排螺旋CT掃描機(jī)行髖關(guān)節(jié)CT掃描，患者取仰臥位，雙下肢并攏、伸直，范圍為髖關(guān)節(jié)上緣上方3cm至恥骨聯(lián)合下緣。管電流160mAs，管電壓120kV，層厚/層距為5～10mm，常規(guī)情況采用1～2mm薄層掃描。

1.2.2 MRI檢查：采用西門子1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，對髖關(guān)節(jié)行冠、軸位掃描。采集橫軸位T1WI序列，冠狀位T1WI序列，橫軸位PD脂肪抑制序列，冠狀位PD脂肪抑制序列。

2 結(jié)果

MRI軸位圖像可見坐骨股骨間隙(IFS)及股方肌間隙(QFS)明顯減小，股方肌受壓，并可見股方肌斑片長T2信號，坐骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)內(nèi)可見斑片狀長T2長T1信號，為骨髓水腫。經(jīng)臨床治療，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)(圖1)。MRI冠狀位圖像可見IFS及QFS明顯減小，股方肌走形區(qū)斑片長T2信號，表示股方肌水腫、損傷。周圍軟組織內(nèi)斑片狀長T1長T2信號，為軟組織損傷(圖2)。CT軸位圖像可見IFS及QFS明顯減小，輕度骨質(zhì)增生(圖3)。

圖1 坐骨股骨撞擊綜合征患者M(jìn)RI軸位圖像

圖2 坐骨股骨撞擊綜合征患者M(jìn)RI冠狀位圖像

圖3 坐骨股骨撞擊綜合征患者CT軸位圖像

3 討論

坐骨股骨撞擊綜合征最早由Johnson在腹股溝成形術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腹股溝區(qū)疼痛可能與股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨間距離減小有關(guān)，后由Torriani重新定義，國內(nèi)外諸多學(xué)者利用MRI及CT，特別是應(yīng)用MRI檢查探究其發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。原先認(rèn)為股方肌水腫是由肌肉勞損引起，現(xiàn)已認(rèn)識到當(dāng)其間距離減小，股方肌長期受壓導(dǎo)致?lián)p傷、撕裂，而引發(fā)相應(yīng)臨床癥狀。由于其臨床癥狀的非特異性，與腰椎間盤后突出等難以鑒別，影像學(xué)診斷起到了不可替代的作用。

3.1 生理解剖及IFI發(fā)病機(jī)制 股方肌為扁平四邊形肌肉，其走行于坐骨結(jié)節(jié)及股骨小轉(zhuǎn)子之間，起于坐骨粗隆的前外側(cè)部，止于大小轉(zhuǎn)子間棘，主要作用是協(xié)助髖關(guān)節(jié)的外旋及內(nèi)收運(yùn)動(dòng)；在正常情況下，二者存在一定的距離，股方肌不會受到壓迫，當(dāng)距離縮短時(shí)，股方肌受壓，長期壓迫導(dǎo)致?lián)p傷。于IFI早期，股方肌腫脹程度與臨床癥狀的相關(guān)性較高，癥狀可持續(xù)數(shù)年,中晚期時(shí)股方肌萎縮，甚至發(fā)生不全斷裂，坐骨結(jié)節(jié)及股骨小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)退變。目前認(rèn)為該病可能存在先天性、獲得性、體位性因素等多種因素。先天性可能與骨質(zhì)先天發(fā)育異常，主要與傾斜角、股骨發(fā)育變異等有關(guān)，傾斜角增高可導(dǎo)致IFS變窄，進(jìn)而誘發(fā)IFI；而股骨發(fā)育變異，由于股骨及坐骨結(jié)節(jié)空間位置改變，誘使IFI發(fā)病率增高。后天性因素可能與外傷或腫瘤等有關(guān)[2]。而股骨的長度也可能是引起IFI的潛在因素，可能與股骨的長度會通過對關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的壓力而影響步態(tài)有關(guān)。

3.2 CT檢查 CT具有顯示骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)改變的明顯優(yōu)勢。CT可以顯示髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、硬化，亦可對坐骨股骨間隙(IFS)及股方肌間隙(QFS)進(jìn)行準(zhǔn)確的測量，并可以在任意方向進(jìn)行三維后處理重建，觀察骨質(zhì)改變及骨質(zhì)空間結(jié)構(gòu)。IFS為坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)到股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的最小距離。QFS為股方肌通過IFS的最小距離。IFS距離與發(fā)生IFI的可能性呈反比。股骨頸軸長及股骨距的減小導(dǎo)致IFS減小，從而誘發(fā)IFI[3]。由中立位測得，當(dāng)IFS>20mm時(shí)，股方肌不易受到撞擊，而當(dāng)IFS及QFS<20mm時(shí)，股方肌受到卡壓及摩擦，股方肌及周圍結(jié)構(gòu)受損為引起IFI的主要原因。而且體位無法模擬正?；顒?dòng)，IFS隨年齡增大呈進(jìn)行性減小，隨股骨外旋角度的增大，IFS及QFS逐漸減小，證明IFS及QFS會隨體位的改變而改變，當(dāng)外旋角度增大時(shí)，癥狀更加明顯，與當(dāng)患者活動(dòng)幅度增大，癥狀加重相符[4]。除了IFS及QFS，股骨頸前傾角(FNA)、股骨頸軸長及股骨距(FO)亦與IFI有部分相關(guān)。當(dāng)FO減小時(shí)，股骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的距離會縮短，成為導(dǎo)致IFI的潛在危險(xiǎn)因素，與此同時(shí)，當(dāng)FO縮短時(shí)將會減小外展肌靜息長度，增加關(guān)節(jié)的反作用力，長此以往會導(dǎo)致肌肉損傷，引起IFI。IFI患者FNA一般較正常人群更大，當(dāng)FNA增大時(shí)，股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊的概率將會增高。既往研究顯示IFI女性發(fā)病率明顯高于男性，可能由于女性骨盆左右橫徑長于男性，女性骨盆出口較男性更大，導(dǎo)致IFS減小亦可導(dǎo)致IFI。當(dāng)患者存在先天性股骨后內(nèi)側(cè)位、小轉(zhuǎn)子位置增高等先天疾病時(shí)，亦可導(dǎo)致IFI的患病率增高。

3.3 MRI檢查 MRI依靠其無電離輻射、軟組織分辨率高及多種序列成像，在觀察股方肌的形態(tài)、水腫、撕裂等方面的能力強(qiáng)于CT，故MRI為診斷IFI的重要方法。坐骨角及坐骨結(jié)節(jié)間距與IFS存在負(fù)相關(guān)性[5]，隨坐骨角的角度增大，坐骨結(jié)節(jié)會向前外側(cè)偏移，IFS間隙變窄，增加股方肌受損的風(fēng)險(xiǎn)，使IFI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)提高。股方肌總體積與IFI呈負(fù)相關(guān)，而IFI的疼痛程度與股方肌的水腫程度之間的相關(guān)性較高。當(dāng)IFS距離減小時(shí)，導(dǎo)致股方肌受擠壓，發(fā)生不同程度的水腫，從而引起不同程度的癥狀。股方肌水腫程度分為4級：0級：股方肌層面未見水腫信號；1級：股方肌出現(xiàn)水腫信號，但異常信號僅限于IFS測量層面；2級：股方肌水腫異常信號超出IFS測量層面，但仍在股方肌范圍內(nèi)；3級：水腫異常信號超出股方肌范圍，彌漫至周圍軟組織內(nèi)。股方肌水腫壓迫周圍神經(jīng)導(dǎo)致下腰痛，亦可引起急性深臀綜合征[6]。邢千超等[7]研究表明，當(dāng)患者患有股骨頭壞死時(shí)，特別是股骨頭發(fā)生塌陷時(shí)，股骨會向上方或內(nèi)側(cè)移位，從而使股骨偏心距、IFS、QFS減小，股骨頸干角增大，導(dǎo)致股方肌受壓，長期受損，導(dǎo)致IFI。股骨頭壞死Ⅲ期患者的IFS及QFS的數(shù)值大于Ⅳ期的患者，原因可能為Ⅳ期患者股骨頭塌陷較嚴(yán)重，股骨移位加劇有關(guān)。故在股骨頭壞死治療的同時(shí)，應(yīng)充分考慮患者是否存在IFI，否則將大大影響治療效果。

3.4 超聲檢查 超聲檢查由于方便、快捷、廉價(jià)、無電離輻射等優(yōu)勢廣泛用于疾病篩查。其極高的分辨率可對體表軟組織做出較好的成像，但股方肌位置較深且聲波不能穿透髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，故無法對髖關(guān)節(jié)空間結(jié)構(gòu)做出較好診斷。但超聲醫(yī)師可使用超聲探頭對患者進(jìn)行多方位多角度的觀察，在IFI初篩方面體現(xiàn)出MRI及CT檢查無法比擬的優(yōu)勢。

3.5 IFI治療方法 IFI治療方法可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療適用于不能耐受手術(shù)及進(jìn)行手術(shù)可引起二次傷害的患者。包括抗炎藥物肌內(nèi)注射、康復(fù)治療及休息、限制活動(dòng)等。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡及開放手術(shù)治療，其目的在于恢復(fù)正常組織結(jié)構(gòu)及神經(jīng)功能，以緩解患者癥狀及避免病情復(fù)發(fā)。與開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡并發(fā)癥更少。開放手術(shù)造成周圍血管結(jié)構(gòu)損傷，從而引起康復(fù)時(shí)間延長。手術(shù)中，接近股骨小轉(zhuǎn)子周圍操作時(shí)，務(wù)必謹(jǐn)慎，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致股骨頭壞死。

綜上所述，IFI是一種臨床上易忽視的疾病，臨床癥狀缺乏特異性，漏診率偏高。而采用MRI及CT檢查可提高對IFI患者的診斷率。MRI能清晰顯示股方肌形態(tài)及水腫范圍，CT能夠顯示骨質(zhì)的改變。并且影像及臨床醫(yī)師應(yīng)該在日常診療工作中考慮到不同體位對IFS及QFS的影響。IFI是一種逐漸被認(rèn)識的疾病，根據(jù)臨床體征較難做出診斷，因此需要結(jié)合影像學(xué)檢查才能做出正確診斷。