羅金平 唐國(guó)輝 黃志強(qiáng) 龔 勇 周 敏 鄧叔華

湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院急診科 415000

蝮蛇咬傷系由蝮蛇咬傷人體皮膚后，毒液侵入人體誘發(fā)的一類局部和全身中毒急癥，患者多伴有傷肢腫痛、炎癥反應(yīng)和肝腎功能損傷[1]。目前臨床多予以常規(guī)西醫(yī)治療方案，采取注射抗蝮蛇毒血清、注射抗生素、保肝降酶以及維持水電解質(zhì)平衡等措施，可在一定程度上中和傷者體內(nèi)的蝮蛇毒素，但因其對(duì)患者受損的臟器功能保護(hù)作用較弱，患者仍表現(xiàn)為較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和肝腎功能損傷，臨床療效欠佳[2]。中醫(yī)認(rèn)為蝮蛇毒素屬于風(fēng)火毒，其為陽(yáng)熱之邪，因此及時(shí)、有效、正確地控制蛇毒是治療的關(guān)鍵[3]。規(guī)范化中醫(yī)治療方案強(qiáng)調(diào)采取科學(xué)規(guī)范的治療措施清除毒素、保護(hù)臟器，但目前將規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者的相關(guān)研究仍較少?；诖?，我院選取2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者130例，開展規(guī)范化中醫(yī)治療方案治療蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害的效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年6月—2021年9月收治的蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者130例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(65例)和研究組(65例)。研究組中男30例，女35例；年齡42～68歲，平均年齡(53.26±6.24)歲；病程0.5～18h，平均病程(9.47±1.15)h。對(duì)照組中男31例，女34例；年齡43～71歲，平均年齡(54.18±5.92)歲；病程0.5～19h，平均病程(10.47±2.45)h。兩組傷者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且已征得所有傷者同意，研究?jī)?nèi)容符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016版《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識(shí)》中蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病程不超過(guò)24h；入院就診前無(wú)其他治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有相關(guān)藥物禁忌證；伴有難以控制的嚴(yán)重原發(fā)性疾??；伴有重要臟器功能重度衰竭。

1.2 方法 兩組患者均予以傷口局部消毒包扎等常規(guī)處理。對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)治療方案：(1)將6 000U抗蝮蛇毒血清(廠商：上海賽倫生物；國(guó)藥準(zhǔn)字：S10820178；規(guī)格：6 000U)與500ml 0.9%氯化鈉混合后靜脈滴注。(2)肌肉注射1 500IU馬破傷風(fēng)免疫球蛋白(廠商：上海賽倫生物；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20053002；規(guī)格：1 500IU)。(3)注射抗生素：靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星(廠商：山東齊都藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20051059；規(guī)格：100ml∶左氧氟沙星0.4g+氯化鈉0.9g)、頭孢尼西鈉(廠商：深圳立健藥業(yè)；國(guó)藥準(zhǔn)字H20056349；規(guī)格：1.0g)，持續(xù)1周；靜脈滴注地塞米松磷酸鈉(廠商：國(guó)藥集團(tuán)容生制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020036；規(guī)格：1ml∶5mg×10支)，持續(xù)3d。若患者伴有中毒性肝炎，注射還原型谷胱甘肽(廠商：Pharminvest SPA；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090005；規(guī)格：0.6g)以保肝降酶；若患者伴有急性腎損傷，注射碳酸氫鈉(廠商：回音必集團(tuán)江西東亞制藥；國(guó)藥準(zhǔn)字：H36020283；規(guī)格：250ml∶12.5g)以堿化尿液、擴(kuò)容利尿。(4)糾正水電解質(zhì)紊亂：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者水電解質(zhì)，及時(shí)處理以保持其平衡。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以規(guī)范化中醫(yī)治療方案。(1)穿刺八邪穴以排除毒液：于傷者入院就診時(shí)行局部麻醉，經(jīng)手指蹼間處的八邪穴將無(wú)菌三棱針平行刺入皮膚2～3cm后，將傷肢下垂，逐步由近心端至遠(yuǎn)心端持續(xù)擠壓約15min，后用雷佛努爾紗條外敷切口，用無(wú)菌紗布包扎傷肢，每日換藥1次。(2)外搽七葉一枝花酊：于傷肢腫痛處外搽七葉一枝花酊，注意避免接觸穿刺傷口與創(chuàng)面處。2h/次，1次/d。(3)中藥熏洗以消除腫痛：將威靈仙、劉寄奴、 伸筋草、透骨草、蘇木、紅花各20g，明礬15g，冰片5g制成組合方劑，先熏后洗，30min/次，1次/d。持續(xù)1周。(4)服用蝮蛇解毒湯：蝮蛇解毒湯的方劑組成為：半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、金銀花、白茅根各30g， 生地黃、白芷、野菊花、車前草各15g，赤芍、蚤休、六一散各10g，生大黃 9g；若患者伴有中毒性肝炎，則加金錢草、綿茵陳各30g；若患者伴有急性腎損傷，則加益母草、墨旱蓮各 30g，車前子20g。早晚各服用200ml，每日1劑，持續(xù)1周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前、治療后1周兩組傷者全身癥狀積分及治療愈顯率、傷肢的腫痛程度及癥狀消退時(shí)間、炎癥水平、肝腎功能。(1)全身癥狀積分[5]：分別于治療前、治療后1周記錄兩組傷者全身肌肉情況、張口困難、瞳孔情況、復(fù)視情況、呼吸情況、神志煩躁等全身癥狀，評(píng)估并記錄其全身癥狀積分。(2)治療效果：根據(jù)全身癥狀消退情況評(píng)估傷者療效，其中治愈為全身癥狀完全消退，顯效為全身癥狀基本消退，有效為全身癥狀部分消退，無(wú)效為為全身癥狀未見(jiàn)消退，治療總愈顯率=(治愈傷者數(shù)+顯效傷者數(shù))/傷者總數(shù)×100%。(3)傷肢的腫痛程度及癥狀消退時(shí)間：分別于治療前、治療1周后測(cè)量并記錄傷者的傷肢腫脹疼痛程度，其中腫脹程度經(jīng)軟尺測(cè)量，腫脹程度=傷肢腫脹最明顯處周徑-健肢對(duì)應(yīng)處周徑。疼痛程度經(jīng)視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)評(píng)估，總分為10分，評(píng)分與傷肢疼痛程度正相關(guān)。記錄兩組傷者的傷肢腫痛消退時(shí)間。(4)炎癥水平：分別于治療前、治療1周后抽取傷者空腹靜脈晨血5ml離心后，檢測(cè)患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α；廠商：上海極威生物；方法：雙抗體夾心ELISA)、C-反應(yīng)蛋白(CRP；廠商：上海韻泰生物;方法：雙抗體夾心ELISA)、白介素-1(IL-1；廠商：武漢賽培生物；方法：雙抗體夾心ELISA)水平。(5)肝腎功能：分別于治療前、治療1周后抽取傷者空腹靜脈晨血5ml離心后，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀(廠商：日立；型號(hào)：LABOSPECT 008 AS)檢測(cè)患者血清中總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身癥狀積分及治療效果對(duì)比 治療前兩組全身癥狀積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組全身癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組治療愈顯率高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組全身癥狀積分及治療效果對(duì)比

2.2 兩組傷肢腫痛程度及癥狀消退時(shí)間對(duì)比 治療前兩組疼痛程度及腫脹程度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組疼痛程度及腫脹程度均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組腫痛癥狀消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組傷肢腫痛程度及癥狀消退時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組炎癥水平對(duì)比 治療前兩組TNF-α、CRP、IL-1均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組TNF-α、CRP、IL-1均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥水平對(duì)比

2.4 兩組肝腎功能對(duì)比 治療前兩組TBil、ALT、Cr、BUN均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組TBil、ALT、Cr、BUN均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組肝腎功能對(duì)比

3 討論

蝮蛇毒素系混合性毒素，其主要成分為蛋白水解酶與磷酸酯酶2，其中蛋白水解酶可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管壁通透性增加，血漿外滲引起傷肢腫脹；磷酸酯酶A2可通過(guò)溶解纖維間質(zhì)和細(xì)胞來(lái)破壞結(jié)締組織完整性，導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，加重傷者疼痛。蝮蛇咬傷后傷者處于創(chuàng)傷、毒素感染的病理性狀態(tài)，炎性介質(zhì)大量分泌，氧自由基過(guò)度產(chǎn)生，機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，肝腎功能受損[6]。西醫(yī)治療主張中和毒素、抗生素治療、保肝降酶、糾正水電解質(zhì)紊亂，可一定程度緩解傷肢腫脹，但因其無(wú)法有效地保護(hù)臟器保護(hù)功能，仍存在一定不足。臨床亟需更加有效的治療方案。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，蝮蛇毒素系風(fēng)火邪毒，風(fēng)邪善行且數(shù)變，走注甚速，易擴(kuò)散至全身，故蝮蛇咬傷后多有起病急促、病勢(shì)兇猛、發(fā)病迅速的特點(diǎn)；火為陽(yáng)邪，火毒可內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯，故傷肢易出現(xiàn)腫痛[7]。規(guī)范化中醫(yī)治療方案根據(jù)蝮蛇毒素發(fā)病特點(diǎn)，予以患者穿刺八邪穴以排除毒液，外搽七葉一枝花酊，中藥熏洗以消除腫痛以及服用蝮蛇解毒湯等一系列治療，其中穿刺八邪穴可給邪出路，從而緩解蛇毒積滯于傷肢局部造成的局部組織腫脹，同時(shí)可中和游離毒素，抑制其進(jìn)一步吸收，保護(hù)肝、腎等重要臟器[8]。外搽七葉一枝花酊可消腫止痛、清熱解毒，通過(guò)抑制炎癥造成的毛細(xì)血管通透性增加從而緩解局部組織腫痛，同時(shí)可促進(jìn)全身毒素清除，此外可抑制組胺、5-羥色胺等炎性介質(zhì)釋放，有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[9]。中藥熏洗可舒筋活血、消腫定痛，改善傷肢血液循環(huán)，促進(jìn)傷肢功能恢復(fù)[10]。蝮蛇解毒湯可祛風(fēng)涼血、清熱解毒、通利二便，其中半邊蓮可利水消腫、清熱解毒；半枝蓮可活血祛瘀、清熱解毒、利尿消腫；白花蛇舌草、車前草可清熱利尿、防風(fēng)除濕、祛風(fēng)解表、止痛解痙；白茅根、金銀花可清熱利尿、生津止渴、止血止嘔；生地黃可逐瘀通經(jīng)、涼血解毒；白芷可祛風(fēng)止痛、消腫排膿、散寒通竅；野菊花可清熱瀉火?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，七葉一枝花富含重樓皂苷，可促進(jìn)肌肉細(xì)胞對(duì)鈣離子的攝入，增強(qiáng)心肌搏動(dòng)力及心肌張力，促進(jìn)機(jī)體對(duì)活性氧的清除，具有較好的抗氧化和止血作用。蝮蛇解毒湯中的半邊蓮可鎮(zhèn)痛消炎，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞，減少心肌缺血再灌注損傷；半枝蓮可對(duì)抗組胺誘發(fā)的平滑肌收縮，提升脾臟中淋巴細(xì)胞的環(huán)磷腺苷水平，增強(qiáng)細(xì)胞免疫，發(fā)揮解熱保肝、抑菌抗氧化的作用；白芷可鎮(zhèn)痛抑菌、抗過(guò)敏、抗氧化；野菊花可抗炎鎮(zhèn)痛、清除自由基、抗氧化、保護(hù)心血管系統(tǒng)。方中其他中藥也具有抗毒抗炎、鎮(zhèn)痛消腫、通便利尿、抗氧化、抗過(guò)敏、抗自由基等多種作用。諸藥共奏清熱解毒、養(yǎng)陰生津、利尿排膿、消腫止痛等功效，可有效改善蝮蛇咬傷產(chǎn)生的局部及全身癥狀[11]。

全身癥狀積分系評(píng)價(jià)患者全身癥狀的指標(biāo)，其水平與全身癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)。本研究中，治療后兩組患者全身癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組治療愈顯率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可改善其全身癥狀。這與張?jiān)噬甑萚12]的研究基本相符。

蝮蛇咬傷后，傷者因毒瘀互結(jié)、走竄四注而通常出現(xiàn)肢體腫痛等癥狀。本研究中，治療后兩組患者疼痛程度及腫脹程度均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)。研究組腫痛癥狀消退時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，表明規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可促進(jìn)傷肢腫痛消退，且可清熱解毒、活血化瘀、鎮(zhèn)痛消炎，促進(jìn)傷肢腫痛消退。

傷者被蝮蛇咬傷后，可導(dǎo)致組織細(xì)胞受損，進(jìn)而刺激巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致機(jī)體處于炎癥狀態(tài)。TNF-α、CRP、IL-1均為炎癥指標(biāo)，其水平與炎癥正相關(guān)。本研究中，治療后兩組患者TNF-α、CRP、IL-1均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者可緩解炎癥反應(yīng)。究其原因：規(guī)范化中醫(yī)治療方案中予以患者服用蝮蛇解毒湯，方中半邊蓮可鎮(zhèn)痛消炎；半枝蓮可抑菌抗氧化；白芷可鎮(zhèn)痛抑菌、抗過(guò)敏、抗氧化；野菊花可抗炎鎮(zhèn)痛、清除自由基。方中其他中藥也具有抗毒抗炎、鎮(zhèn)痛消腫、抗氧化、抗自由基等多種作用。諸藥并用，可清熱解毒、養(yǎng)陰生津、利尿排膿、抑菌消炎，改善炎癥反應(yīng)。

蝮蛇毒素具有強(qiáng)烈的溶血作用，導(dǎo)致血紅蛋白大量沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時(shí)可誘導(dǎo)類組織胺的大量釋放及循環(huán)障礙，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血量降低、腎血管收縮，從而造成腎小球?yàn)V過(guò)率降低，引起腎小管壞死；此外蛇毒可直接破壞中下腎單位中的內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)急性腎衰竭。 同時(shí)，蝮蛇咬傷后，傷者的肝腎持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，可大量激活炎性細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量合成及氧自由基的產(chǎn)生，最終造成肝功能損傷和腎功能障礙[13]。TBil、ALT水平與肝臟損傷呈正相關(guān)，Cr、BUN水平與腎臟損傷正相關(guān)。本研究中，治療后兩組患者TBil、ALT、Cr、BUN均較治療前降低(P<0.05)，且研究組均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者有利于肝腎功能恢復(fù)。究其原因：規(guī)范化中醫(yī)治療方案中穿刺八邪穴可促進(jìn)毒液排出體內(nèi)，減少毒素對(duì)機(jī)體的侵襲；外搽七葉一枝花酊可消腫止痛、清熱解毒，減輕毒素對(duì)肝腎的損傷；中藥熏洗可舒筋活血、消腫定痛，改善全身血液循環(huán)，減輕肝腎缺血性損傷；蝮蛇解毒湯富含多種清熱解毒、活血化瘀的成分，可降低肝腎缺血再灌注損傷，同時(shí)清除氧自由基等氧化應(yīng)激因子，促進(jìn)肝腎功能恢復(fù)。

綜上所述，規(guī)范化中醫(yī)治療方案應(yīng)用于蝮蛇咬傷合并肝腎功能損害傷者，可改善全身癥狀，促進(jìn)傷肢腫痛消退，緩解炎癥反應(yīng)，利于肝腎功能恢復(fù)。