劉淼，劉曉，韓開紅，韓開林

（1. 濟寧市精神病防治院內科，山東 濟寧 272000；2. 天津市中央藥業(yè)有限公司，天津 300400；3.濟寧市精神病防治院精神科，山東濟寧 272000；4.天士力控股集團有限公司研究院，天津 300410）

癌癥是全球范圍內威脅人類健康的重大疾病之一，在診斷和治療方面，僅依靠腫瘤形態(tài)和免疫組學檢查等傳統(tǒng)手段來解決腫瘤的診斷和預后評估以及治療管理等問題，已無法滿足臨床需求[1-2]。近年來，對大量特定的致癌突變（例如涉及關鍵致癌基因的基因激活點突變和染色體異常）的鑒定，將病理診斷轉化為有效的治療方案，即精準醫(yī)療，極大地改變了某些疾病的臨床治療方式，為醫(yī)學技術發(fā)展開辟了新的道路。精準醫(yī)療廣泛地應用于腫瘤研究和潛在有效藥物靶標開發(fā)領域，促進了臨床研究從“一刀切”向特定疾病人群的變革，有望解決臨床需求[3-4]。

原肌球蛋白受體激酶抑制劑（tropomyosin receptor kinase inhibitor，TRKi）作為精準醫(yī)療的代表，是針對神經營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶（neurotrophin receptor tyrosine kinase，NTRK）融合基因的高選擇性抑制劑，為攜帶NTRK融合基因的晚期實體瘤患者提供精準診療奠定了基礎。作為針對特定基因突變而不限癌種的廣譜抗癌藥，雖然在臨床上取得突破性療效，但同樣面臨著獲得性耐藥的問題。因此，如何解決首代藥物獲得性耐藥問題，將是未來該類藥物研發(fā)的重點。本文通過對TRK抑制劑的治療機制和研究進展進行綜述，旨在為抗腫瘤的新藥研發(fā)提供參考。

1 原肌球蛋白受體激酶

原肌球蛋白受體激酶A（tropomyosin receptor kinase A，TRKA）、TRKB和TRKC是受體酪氨酸激酶家族（receptor tyrosine kinases，RTK）重要成員之一，其分別由NTRK1、NTRK2和NTRK3編碼。在神經系統(tǒng)正常發(fā)育過程中，TRK蛋白介導中樞和周圍神經系統(tǒng)中神經元存活和突觸可塑性[5-6]。NTRK1參與疼痛和體溫調節(jié)；NTRK2參與運動、記憶、認知、情緒、食欲、體重調控；NTRK3在感知器官中發(fā)揮作用。TRKA、TRKB和TRKC是3種不同的跨膜蛋白，TRK蛋白由用于配體結合的細胞外結構域、跨膜蛋白結構域和具有酪氨酸激酶活性的胞內結構域組成[7-8]。其胞外域具有相似的結構和細胞內信號傳導途徑，但具有不同的激活和調節(jié)機制。這些受體以特定的生長因子作為配體，并參與細胞存活、生長、分化和凋亡等功能。當TRK功能失調導致下游信號通路被過度激活，從而誘導癌癥的發(fā)生，其已成為潛在抗腫瘤藥物靶點[9-12]。

1.1 原肌球蛋白受體激酶信號通路

TRK激酶結構域由1個的氨基末端和1個的羧基末端通過1個鉸鏈區(qū)相連組成。與大多數酪氨酸激酶相似，受體與各自配體結合后導致受體的二聚化和自身磷酸化[13]，隨后激活絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）-細胞外調節(jié)蛋白激酶（extracellular signalregulated kinase，ERK）、磷脂酰肌醇3-激 酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）-絲氨酸/蘇氨酸激酶（protein kinase B，PKB，又稱AKT）和磷脂酶C-γ（phospholipase C gamma，PLCγ）-蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）等下游信號通路，從而調控細胞遷移、分化、突觸形成和增殖等進程。正常情況下，神經生長因子（nerve growth factor，NGF）和TRKA受體的結合可促進神經元分化和軸突生長并介導過敏反應。腦源性神經營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）和神經營養(yǎng)因子4（neurotrophin-4，NT-4）與TRKB受體結合，調控中樞和外周神經系統(tǒng)，誘導神經細胞的增殖、分化和功能重塑。神經營養(yǎng)因子3（neurotrophin-3，NT-3）與TRKC受體結合介導PI3K-AKT信號途徑，從而提高細胞存活率并避免細胞凋亡[14-17]。

當出現TRK融合蛋白時也可激活下游信號途徑，如在結腸癌KM12細胞中，原肌球蛋白 3（tropomyosin 3，TPM3）-NTRK1嵌合蛋白的異常表達使得下游PI3K-AKT、Ras蛋白（ras proteins，RAS）-MAPK和PLCγ途徑也異?；钴S。TRK融合蛋白將處于持續(xù)活躍狀態(tài)，引發(fā)永久性的信號級聯反應，驅動TRK融合腫瘤的擴散和生長[18]。

1.2 神經營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶融合基因

NTRK融合基因發(fā)生在NTRK1、NTRK2或NTRK3與另一個不相關的基因之間，與不常見的致癌機制（NTRK突變、剪接變體和TRK過表達）相比，其代表具有致癌潛能的主要基因組改變。NTRK基因的致癌重排通常是由于NTRK基因的3′區(qū)和不相關基因的5′區(qū)融合引起的。NTRK融合基因保留了TRK受體的激酶結構域，5′區(qū)基因序列編碼1個或多個可識別的二聚化結構域，TRK受體的激酶結構域與5′區(qū)不相關基因在框內融合形成新的融合蛋白[5,19]。TRK蛋白和NTRK融合基因機制如圖1所示。

在不同類型的腫瘤中已報道了NTRK基因的突變，包括大腸癌、非小細胞肺癌（nonsmall-cell lung cancer，NSCLC）、黑色素瘤、急性粒性白血病、甲狀腺癌、星型膠質細胞瘤、分泌性乳腺癌、腦膠質瘤、斯皮茨痣樣黑素瘤、嬰兒纖維肉瘤（infantile fibrosarcoma，IFS）、先天性中胚層腎癌等[20-25]。在所有實體瘤中NTRK融合蛋白的檢出率約為1%，且不同腫瘤組織中其融合發(fā)生率存在較大差異。據基于腫瘤基因組圖譜計劃開發(fā)的集數據挖掘、整合和可視化等多功能于一體的綜合性開放平臺（cBioPortal）報道，在13%的肝癌、12%的浸潤性乳腺癌、10%的肺腺癌和9%的子宮癌中報告了NTRK1拷貝數異常[26]。最新研究表明在10個乳腺癌的腦轉移患者中有4個檢出NTRK1融合基因，TRK介導的信號通路在轉移性中樞神經系統(tǒng)疾病中發(fā)揮著關鍵調控作用[27]。此外，評估TRK mRNA和蛋白質表達水平的變化對一些惡性腫瘤的臨床診斷和預后評估具有應用價值，研究顯示在一些腎上腺癌、胰腺癌、卵巢癌、食道癌、膀胱癌和子宮內膜癌以及100%的嗜鉻細胞瘤中均存在TRKA mRNA過表達和基因的擴增[28]。

圖 1 TRK蛋白和已知的NTRK融合基因產生機制[19]Figure 1 The normal TRK proteins and a schematic diagram of the known NTRK gene fusion

在NTRK基因的激活和催化環(huán)節(jié)中存在許多單核苷酸改變，但很少有致癌作用。例如，約5%的肺神經內分泌腫瘤與NTRK2和NTRK3基因的突變有關，其功能有待深入研究[29]。在成人轉移性斯皮茨痣樣黑素瘤中，NTRK1、NTRK2和NTRK3融合基因的檢出率不足1%。在非小細胞肺癌中NTRK融合基因的發(fā)生率為0.1% ～ 3%，且呈現出NTRK融合與典型突變相斥的方式[30-31]。最近在1例復發(fā)/難治的轉移性結直腸癌（colorectal cancer，CRC）患者中發(fā)現了一種新型核纖層蛋白A/C（recombinant lamin A/C，LMNA）-NTRK1融合蛋白，該患者使用恩曲替尼后達到部分緩解[32]。

鑒于NTRK融合基因作為關鍵的致癌驅動因子，促進癌細胞生長和存活，且可發(fā)生在人體任何部位。故以TRK蛋白為靶點的抗腫瘤藥物的開發(fā)備受各個科研機構和制藥公司的青睞。

2 原肌球蛋白受體激酶抑制劑

TRK抑制劑是通過阻斷異常的TRK信號通路達到抑制增殖效果的小分子化合物，這些小分子能夠在不同組織/不同腫瘤中起到良好的抑瘤效果。

2.1 原肌球蛋白受體激酶抑制劑分類及臨床研究進展

近幾年已開發(fā)出多種具有不同結構類型的TRK抑制劑，基于小分子抑制劑與TRK結合位點的差異，可將其分為3種類型，即Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型。靶向作用于腺苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP）結合位點的稱為Ⅰ型激酶抑制劑；靶向作用于ATP結合位點和相鄰疏水口袋的稱為Ⅱ型激酶抑制劑；Ⅲ型激酶抑制劑也稱為變構抑制劑。NTRK融合基因抑制劑大部分屬于Ⅰ型激酶抑制劑，目前已上市的有拉羅替尼（1）、恩曲替尼（2），處于臨床試驗階段有selitrectinib（3）、repotretinib（4）、AB-106（5）、HG030、BPI-28592、TQB-3558等；處于臨床試驗階段的Ⅱ型TRK激酶抑制劑為altiratinib（6）；處于臨床試驗階段的Ⅲ型TRK激酶抑制劑為VMD-928（7）。

作為針對NTRK融合基因的廣譜抗腫瘤藥物，目前已有2個上市藥物及多個TRK抑制劑處于臨床研究階段，表1總結了目前已上市及進入臨床階段的TRK抑制劑。

除已報道的進入臨床階段的TRK抑制劑外，越來越多的藥物進入臨床前研究，擬開發(fā)的適應證不僅局限于腫瘤領域，已向炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)等疾病領域拓展，表明研究者對生物標志物應用于藥物研發(fā)和靶向藥物遞送方面所取得的重大進展，未來將會有更多的患者獲得精準治療。處于臨床前階段的TRK抑制劑見表2。

表 2 臨床前研究階段的原肌球蛋白受體激酶抑制劑Table 2 TRK inhibitors in preclinical trials

表 1 TRK抑制劑臨床研究進展Table 1 Advances in clinical research on TRK inhibitor

下面將按研究階段的不同，重點探討臨床階段TRK抑制劑和近期報道的數據較優(yōu)的處于臨床前研究的TRK抑制劑（見表1、2），旨在為后續(xù)TRK抑制劑的開發(fā)及適應證選擇提供依據。

2.2 已上市及處于臨床階段的原肌球蛋白受體激酶抑制劑研究進展

2.2.1 拉羅替尼拉羅替尼是拜耳和LOXO Oncology公司聯合研發(fā)的Ⅰ類TRK抑制劑，用于治療攜帶NTRK融合基因且不可手術或轉移性實體瘤，2018年11月26日在美國獲批上市。

體外研究發(fā)現拉羅替尼是一種高選擇性、口服給藥的ATP競爭性抑制劑，其對TRKA、TRKB和TRKC的IC50分別為6.5、8.1和10.2 nmol · L-1，對帶有NTRK融合基因的細胞較為敏感，而對其他激酶無抑制活性[33]。臨床前體內/外測試結果表明，拉羅替尼對攜帶NTRK融合基因的抑癌效果顯著。在KM12異種移植瘤裸鼠模型中，灌胃給藥2周，腫瘤體積明顯減小。多種TRK融合腫瘤模型試驗結果表明，拉羅替尼通過靶向抑制MAPK、PKC、PI3K/AKT和信號傳導轉錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信號通路，達到抑制TRK融合腫瘤的效果[34]。

在一項劑量遞增的Ⅰ期臨床試驗（NCT02122913）中，70例腫瘤患者入組，口服給藥，28 d為1個周期，在給藥劑量未達到最大耐受劑量（maximum tolerated dose，MTD）時即顯示出良好的安全性和抑瘤效果，建議給藥劑量為每次100 mg。其中，62例患者NTRK融合基因陰性，8例患者帶有NTRK融合基因[6個轉錄因子ETS差異基因6（ETS variant gene 6，ETV6）-NTRK3、1個LMNANTRK1、1個轉錄輔抑制因子（topless related，TPR）-NTRK1]，在NTRK融合基因患者中，經研究者評估的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為88%，中位隨訪時間分別為26.9和27個月，未達到緩解持續(xù)時間（duration of response，DOR）[35]。

Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗（NCT02637687、NCT02576431、NCT02122913）結果顯示，接受拉羅替尼治療后患者ORR為79%，其中24%的患者達到完全緩解（complete remission，CR）和53%的患者部分緩解（partial response，PR），其在所有NTRK融合基因的腫瘤中均具有顯著的抑瘤活性，且抑瘤活性不受患者年齡和腫瘤類型的影響。在中位隨訪8.3個月時，未達到中位緩解持續(xù)時間，并且在1年時間內，約有71%的患者出現了緩解，顯示出持久的抗腫瘤活性[36-37]。2022年4月8日，拉羅替尼獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）批準，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司銷售。

2.2.2 恩曲替尼恩曲替尼是羅氏和Ignyta Pharma公司聯合開發(fā)新型、口服酪氨酸激酶抑制劑，用于治療攜帶NTRK1/2/3、c-ros肉瘤致癌因子-受體酪氨酸激酶（ros proto-oncogene 1，ROS1）基因和ALK融合基因的晚期或復發(fā)的實體瘤，這些基因融合出現在約40種原發(fā)實體瘤中，于2019年在日本和美國上市[38]。

恩曲替尼是5種靶標致癌驅動因子（TrkA、TrkB、TrkC、ROS1和ALK）高選擇性的ATP競爭抑制劑，其IC50分別為1、3、5、7和12 nmol · L-1[39]。與克唑替尼（經批準治療ROS1融合陽性NSCLC）相比，恩曲替尼對ROS1的效力較其高30倍[40]。

Ⅰ期臨床試驗結果顯示，恩曲替尼在16例攜帶NTRK、ROS1、ALK融合基因突變陽性的顱外疾病患者（n= 24）中ORR高達79%，并且在中樞神經系統(tǒng)（central nervous system，CNS）疾病的患者中也實現了完全的、可持續(xù)的緩解。在Ⅱ期STARTRK-2試驗（NCT02568267）中，NTRK融合陽性實體瘤患者接受恩曲替尼600 mg（qd）劑量的治療，56.9%達到了ORR，基線CNS轉移患者的顱內ORR為54.5%，其中27.3%的患者獲得了CR，顱內緩解持續(xù)時間無法評估；CNS轉移患者中，顱內ORR為50%，DOR為10.4個月[41-42]。

恩曲替尼具有良好的耐受性，大多數與治療有關的不良事件（n= 355）為輕度至中度（即1或2級）且可逆（Ⅰ/Ⅱ期試驗的綜合分析），在綜合分析中沒有報告5級治療相關的不良事件。通過減少劑量（27%）或中斷（25%）來控制與治療相關的不良事件；4%的患者需要停藥，8.5%的患者發(fā)生了嚴重的不良事件[40,42-43]。2019年在日本和美國上市，國內處于上市申請階段。

2.2.3 SelitrectinibSelitrectinib（LOXO-195）是由拜耳和LOXO Oncology公司研發(fā)的口服、高效、高選擇性的第2代TRK 抑制劑，selitrectinib的臨床前研究與拉羅替尼早期臨床研究同步進行，旨在解決NTRK融合基因陽性患者耐藥性問題。

Selitrectinib在體外能有效地抑制不同的活化TRK激酶，其針對野生型TRKA（WT）、突變型TRKA（G667CA）、TRKA（G595R） 和TTRKA（F589L）的IC50分別為0.35、16.7、5.7和10.9 nmol · L-1。Selitrectinib對TRK激酶具有高選擇性，在濃度為1 μmol · L-1時，對ROS激酶的抑制率達到88%，對活化的Cdc42相關激酶1（activated Cdc42-associated tyrosine kinase 1，ACK1）的抑制率達到90%，對TXK酪氨酸激酶（txk tyrosine kinase，TXK）的抑制率達到86%。在TRK融合突變的KM12、Ba/F3 LMNA-NTRK1（F589L）、Ba/F3ETV6-NTRK3（G623R）和O-91細胞系中，selitrectinib能有效地抑制其增殖（IC50≤5 nmol · L-1）。而在不包含TRK融合的84種細胞中，LOXO-195濃度即使高達10 μmol · L-1對細胞生長也無抑制作用[44]。

Ⅰ/Ⅱ期臨床方面：Nature Review雜志報道了31例NTRK融合基因耐藥患者接受selitrectinib治療的相關數據（其中20例患者來自selitrectinib的Ⅰ期臨床試驗，11例患者來自同情用藥計劃，這些患者前一次NTRK靶向藥治療中位持續(xù)時間為9.5個月），易發(fā)生溶劑前沿突變（如TRKAG595R和TRKCG623R）的患者ORR可達到45%。

2.2.4 RepotrectinibRepotrectinib（TPX-005）是 由Turing Point Therapeutics公司研發(fā)的多靶點抑制劑，用于治療攜帶ALK、ROS1或NTRK致癌基因重排的非小細胞肺腺癌，研究表明repotrectinib克服了ROS1、NTRK1/2/3和ALK的獲得性溶劑前沿突變而引起的耐藥性問題[45-47]。

Repotrectinib對ROS1（WT）、TRKA、TRKB、TRKC和ALK的IC50為0.071 ～ 4.46 nmol · L-1。在100 nmol · L-1濃度下，進行了針對395種激酶選擇性的篩選，其中對ROS1（WT）、TRKA、TRKB、TRKC和ALK融合基因突變的細胞具有高選擇性。通過對小鼠異種移植瘤模型進行體內藥效研究，在攜 帶CD74-ROS1/BaF3（WT）或CD74-ROS1G2032R異種移植瘤的SCID/Beige小鼠中，每天2次，給藥劑量為15或75 mg · kg-1，針對CD74-ROS1（WT）小鼠的腫瘤生長抑制（target group index，TGI）分別為197%和200%，CD74-ROS1G2032R的TGI分別為99%和200%[48-50]。

Ⅰ期臨床數據在2019年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）大會上公布，入組33例ROS1融合基因突變患者（11例未接受任何靶向藥物的治療，22例接受過ROS1靶向藥物的治療），在未接受過靶向藥物治療的患者中repotrectinib的ORR為82%，其中3例腦轉移患者的腦部病灶全部客觀緩解，持續(xù)緩解時間均達到10個月以上；在接受過ROS1靶向藥物的治療的患者中repotrectinib的ORR為39%，4例腦轉移患者中2例腦部病灶客觀緩解，顯示出repotrectinib對腦轉移具有很好的控制作用。在安全性方面repotrectinib的不良反應為1 ～ 2級，相較于其他藥物安全性較好[51]。2020年7月，再鼎醫(yī)藥與Turning Point Therapeutics公司簽署一項獨家授權協(xié)議，推進repotrectinib在中國的開發(fā)及商業(yè)化。目前國內處于Ⅲ期臨床研究中。

2.2.5 AB-106AB-106是第一三共制藥和葆元生物醫(yī)藥共同研發(fā)的口服小分子ROS1/NTRK抑制劑，用于治療攜帶NTRK融合基因的實體瘤和ROS1融合陽性的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌。體外研究發(fā)現AB-106是一種高選擇性、口服給藥的ATP競爭性抑制劑，其針對ROS1、NTRK1、NTRK2、NTRK3的IC50分 別 為0.21、0.62、2.28、0.98 nmol · L-1，在 小鼠異種移植瘤模型中，口服給藥劑量25 mg · kg-1時，針對含有原肌球蛋白3（tropomyosin3，TPM3）-NTRK1融合基因的KM12細胞和具有FIG-ROS1融合基因的U-118MG細胞的生長被顯著抑制。在Ba/F3-ROS1異種移植瘤小鼠中，也觀察到腫瘤的消退，而克唑替尼沒有明顯作用[52]。

在一項安全性、耐受性和藥效評估的Ⅰ期臨床中，入組15例患者（均為ROS1融合陽性的NSCLC患者），劑量遞增結果顯示，基于AB-106暴露量的差異，在日本，AB-106的耐受劑量和Ⅱ期推薦劑量為600 mg，美國的最大耐受劑量為800 mg，主要不良反應事件為2級，80%患者中觀察到丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）升高，主要不良事件為腹瀉、惡心，整體耐受性良好。在未曾使用克唑替尼治療的ROS1融合的NSCLC患者中，ORR為66.7%，DCR為100.0%，這些結果與克唑替尼（ORR為72%）相似，AB-106針對ROS1融合突變的NSCLC患者具有較好的抗腫瘤效果，由于樣本量較少，有待在臨床中進一步驗證[53-55]。

2.2.6 PLX-7486PLX-7486是由Plexxikon公司研發(fā)的口服小分子TRK激酶抑制劑，用于治療具有神經、炎癥特征的實體瘤。

PLX-7486臨床前數據已在第102屆美國癌癥研究學會（American Association for Cancer Research，AACR）會議上公布，其具有良好的口服生物利用度，在含有BAF3 TRK和BAF3 FMS細胞的小鼠異種移植瘤模型中，PLX-7486能夠很好地抑制腫瘤的生長，PLX-7486對骨髓來源的巨噬細胞RAW264.7還顯示出較強的抑制作用（IC50＜1 μmol · L-1）。研究人員在MC38和B16F10小鼠腫瘤模型中研究了PLX-7486與免疫抑制劑（例如抗CTLA-4和PD-1）聯合用藥的抗腫瘤效果，結果顯示聯合用藥組的抑瘤效果明顯優(yōu)于單藥組[56]。

PLX-7486Ⅰ期臨床試驗已完成針對晚期實體瘤患者的安全性、藥動學和藥效學試驗（NCT01804530），結果尚未公布。臨床前組合用藥已有初步療效，為臨床上組合用藥方案提供了研究基礎，PLX-7486與吉西他濱組合用藥旨在獲得安全的組合劑量來達到比單獨用藥更優(yōu)的療效，由于Ⅱ期試驗結果未達到預期而終止，現處于終止狀態(tài)[57]。

2.2.7 VC-004VC-004是由江蘇威凱爾醫(yī)藥科技有限公司自主研發(fā)的口服小分子第2代TRK激酶抑制劑，2020年11月20日，在中國開展Ⅱ期臨床試驗（NCT04614740、NCT02094586），用于治療實體瘤，預計2024年1月完成患者入組。

2.2.8 ICP-723ICP-723是由諾誠健華研發(fā)的口服第2代泛TRK小分子抑制劑，用于治療攜帶NTRK融合基因的晚期或轉移性實體瘤及第1代TRK抑制劑治療獲得性耐藥的患者。Ⅰ期劑量遞增（1、2、3和4 mg）研究顯示（NCT04685226），在2名NTRK融合患者中顯示出療效，3 mg隊列中的NTRK融合陽性患者達到疾病穩(wěn)定，在4 mg隊列中的患者在第1周期結束時實現了部分緩解。目前，旨在評估安全性、耐受性和藥動學特性的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗正在招募中。

2.2.9 FCN-011FCN-011是復星醫(yī)藥全資子公司重慶復創(chuàng)醫(yī)藥研發(fā)的口服小分子TRK抑制劑，擬用于治療NTRK融合基因陽性的實體瘤，2021年4月由重慶復創(chuàng)醫(yī)藥研究有限公司在中國開展Ⅱ期臨床試驗（NCT04687423），用于治療實體瘤，2021年4月13日在國內完成首例受試者入組，預計2023年10月31日完成招募。

2.2.10 PBI-200PBI-200是Pyramid Biosciences Inc公司開發(fā)的口服高透血腦屏障的第2代TRK抑制劑，2021年7月20日，在美國啟動Ⅱ期臨床試驗（NCT04901806），用于治療促結締組織增生性小圓細胞腫瘤、腦癌和實體瘤，預計2024年6月完成患者招募。

2.2.11 BPI-28592BPI-28592是貝達藥業(yè)研發(fā)的第2代口服TRK激酶抑制劑，廣譜抗腫瘤藥，用于治療攜帶NTRK基因融合的局部晚期或轉移性實體瘤。在2020年6月AACR年會上公布的臨床前結果顯示，在1 000 nmol · L-1濃度下BPI-28592針對468種激酶具有顯著的選擇性，其中對TRKA、TRKB、TRKC、促紅細胞生成素產生肝細胞B6

（erythropoietin-pro-ducing hepatocyte B6，EPHB6）、

ROS1和TNK2的結合常數分別為0.23、0.55、1.1、30、19和100 nmol · L-1。在原代和耐藥TRK突變細胞的異種移植瘤小鼠模型中，每天1次或2次給藥劑量1.5 ～ 200 mg · kg-1，BPI-28592對腫瘤的抑制程度呈明顯的藥物劑量依賴性。該藥于2020年4月獲得NMPA臨床默示許可，目前正進行患者招募（NCT05302843），預計2023年12月31日完成患者招募。

2.2.12 TL118TL118是由蘇州韜略生物科技有限公司自主研發(fā)的“不限癌種”的NTRK靶向藥，旨在解決第1代TRK激酶入腦能力差、耐藥性和選擇性不高等問題，用于治療攜帶NTRK基因融合的晚期惡性實體瘤。2019年8月獲得NMPA臨床試驗默示許可，目前正進行患者招募，相關結果尚未公布。TQB-3558是由正大天晴研發(fā)的口服小分子TRK激酶抑制劑，用于治療晚期實體瘤，2020年4月該藥獲得NMPA臨床試驗默示許可，Ⅰ期臨床研究正在進行中（NCT04408079），預計2022年7月完成患者招募。

2.2.13 HG030HG030是由成都先導藥物開發(fā)股份有限公司開發(fā)的高活性、高選擇性的第2代口服小分子ROS1/TRK雙靶點抑制劑，用于攜帶NTRK及ROS1融合基因的局部晚期或轉移性實體瘤患者的治療。2019年6月公布的臨床前數據顯示，HG-030對野生型和突變型TRK激酶具有顯著的抑制作用（IC50＜1 nmol · L-1）。在小鼠胚胎成纖維細胞3T3 TRKA（G595R）小鼠移植瘤（cell line derived xenografts，CDX）動物模型中，HG-030（給藥劑量10 mg · kg-1）具有顯著的抑瘤作用，抑制率達98%。在小鼠中HG-030顯示出良好的口服生物利用度（27.7%），半衰期為1.9 h。該藥2020年3月獲得NMPA臨床試驗默示許可，目前正進行Ⅰ期臨床病例招募，尚未完成首例受試者入組。2020年11月10日，廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司獲得HG030在中國后續(xù)研發(fā)、生產及銷售權益。2022年1月獲得美國FDA臨床試驗默示許可。

2.2.14 AltiratinibAltiratinib（DCC-2701）是Deciphera公司研發(fā)的口服小分子多靶點激酶抑制劑，用于實體瘤患者的治療。其針對TRK1、TRK2、TRK3、MET、內皮細胞TEK酪氨酸激酶（recombinant TEK tyrosine kinase，endothelial，TIE2）、血管內皮細胞生長因子受體2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）和FMS樣酪氨酸激酶3（FMS-like tyrosine kinease 3，FLT3）的IC50分 別為0.85、4.6、0.83、2.7、8、9.2和9.3 nmol · L-1，altiratinib在野生型和突變型NTRK融合突變的細胞中能顯著誘導腫瘤細胞的凋亡，altiratinib可以穿越血腦屏障，具有治療腦癌和腦轉移癌的潛力。在小鼠膠質母細胞瘤異種移植瘤模型中，與貝伐單抗聯用比單獨用藥可有效延長生存期。用于治療局部晚期腫瘤和轉移性實體瘤的Ⅰ期臨床研究已完成，但結果尚未公布[58-59]。

2.2.15 VMD-928VMD-928是由VM Oncology LLC公司開發(fā)的口服小分子TRKA拮抗劑，目前正進行治療實體瘤和淋巴瘤的Ⅰ期臨床試驗（NCT03556228），預計2023年12月完成患者招募[60]。

2.2.16 LY01018LY01018是由綠葉制藥研發(fā)的高選擇性、口服第2代NTRK小分子抑制劑，其對野生型和獲得耐藥型突變均有效，用于治療NTRK基因融合及其耐藥突變陽性的實體瘤，2020年8月獲得NMPA臨床默示許可。

2.2.17 FCN-098FCN-098是重慶復創(chuàng)醫(yī)藥研究有限公司自主研發(fā)的口服第2代TRK抑制劑，用于治療NTRK基因融合的晚期實體瘤，2021年6月獲得NMPA臨床默示許可，2022年1月已啟動旨在評估晚期在實體瘤患者中的安全性、耐受性、藥動學特征和原發(fā)性抗腫瘤活性Ⅰ期臨床試驗（NCT05212987），預計2024年5月完成患者招募。

2.2.18 SIM-1803-1ASIM-1803-1A是先聲藥業(yè)自主研發(fā)的新1代選擇性NTRK/ROS1多靶點酪氨酸激酶抑制劑，用于治療NTRK/ROS1基因融合的晚期或轉移性實體瘤，2021年1月在中國完成Ⅰ期臨床試驗首例受試者給藥（NCT04671849），臨床正在進行中，預計2022年9月完成患者招募。

2.2.19 HL-5101HL-5101是由韓國Handok Inc和Cmg Pharmaceutical公司共同研發(fā)的一種高選擇性泛TRK抑制劑，于2019年08月在韓國啟動Ⅰ期臨床試驗（NCT04014257），用于治療實體瘤，2021年9月完成全部17例受試者入組，結果尚未公布。

2.3 原肌球蛋白受體激酶抑制劑治療炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)等疾病臨床研究進展

目前TRK抑制劑是基于生物標志物而非腫瘤位置進行區(qū)分的“精準療法”，在抗癌藥物的研發(fā)歷程上具有里程碑式的意義。但其在炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)疾病領域的臨床研究結果尚未達到預期目標，還存在許多亟待解決的的問題。

AK-1830是由輝瑞子公司Array BioPharma Inc研發(fā)的口服小分子TRKA抑制劑，擬開發(fā)的適應證為炎癥、關節(jié)炎和疼痛。2019年10月在日本啟動了針對疼痛、炎癥的Ⅰ期臨床試驗，同時在2020年1月進行了治療關節(jié)炎伴疼痛的Ⅱ期臨床試驗（JapicCTI-195073）。臨床正在進行中，相關數據尚未公布。

PBI-100是阿斯利康和Pyramid Biosciences共同研發(fā)的外用小分子NTRK調節(jié)劑，擬開發(fā)適應證為皮膚性疾病、銀屑病和特應性皮炎等。2021年4月在美國啟動評估PBI-100外用乳膏對健康受試者的皮膚刺激的Ⅰ期臨床研究（NCT04882631），2021年5月完成30例受試者入組，結果待公布。

ASP-7962是安斯泰來制藥有限公司研發(fā)的新型口服、選擇性小分子TRKA抑制劑，用于骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）患者的治療。體外研究發(fā)現，ASP-7962抑制ATP誘導的TRKA、TRKB和TRKC激酶的磷酸化，其IC50分別為0.155、1.41和1.09 μmol · L-1，臨床前模型、毒性研究及Ⅰ期臨床劑量遞增試驗均支持選擇100 mg（bid）人體劑量作為最佳治療劑量。評估ASP-7962的安全性和耐受性的Ⅰ期臨床研究（NCT01981928和NCT02136316）表明，健康受試者中單次劑量遞增至240 mg和多次劑量200 mg（bid）的安全性良好。Ⅱa期臨床試驗中215例OA患者被隨機分組（ASP-7692n= 85；安慰劑n= 87；萘普生n= 43）服用ASP-7962 100 mg（bid）、安慰劑或萘普生500 mg（bid），持續(xù)給藥4周。結果顯示，在任何西大略和麥克馬斯特骨關節(jié)炎指數（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis，WOMAC）評分量表分值中，未觀察到ASP-7962和安慰劑之間的差異，萘普生和安慰劑之間觀察到統(tǒng)計學上顯著變化（P≤0.01）。因此，使用ASP-7962 100 mg（bid）進行4周治療并未改善OA患者的疼痛，導致項目終止[61]。

GZ-389988是由賽諾菲從Genzyme公司收購的小分子TRKA抑制劑，用于OA的治療。臨床前數據顯示，在碘乙酸鈉誘導的OA和鏈球菌肽聚糖多糖介導的關節(jié)炎大鼠模型中，單劑量持續(xù)給藥4周降低了局部關節(jié)炎癥反應，且耐受性良好。Ⅰ期臨床試驗評估了GZ-389988單次遞增的OA劑量的療效、安全性、耐受性和藥動學性質，于2016年7月完成，結果尚未公布。Ⅱ期臨床試驗針對OA患者評估了GZ-389988療效、安全性、耐受性和藥動學特性，數據未公布。近幾年賽諾菲因為加大向腫瘤和特定疾病特效藥領域聚焦，因此GZ-389988項目被迫終止。

2.4 原肌球蛋白受體激酶抑制劑耐藥機制

隨著第1代TRK抑制劑拉羅替尼和恩曲替尼在臨床上的應用，獲得性耐藥問題已出現。從目前報道的數據上看，獲得性耐藥問題主要發(fā)生于TRK激酶結構域中點突變或旁路途徑突變位點，造成針對這些突變的NTRK融合癌的治療效果較差。在一項對拉羅替尼獲得性耐藥研究中發(fā)現，突變體的TRK蛋白與正常蛋白相比，增強了與ATP的親和力，從而阻止了拉羅替尼與激酶的結合。針對恩曲替尼獲得性耐藥研究發(fā)現，其主要發(fā)生于NTRK1和NTRK3激酶域。涉及的耐藥突變包括：

NTRK1G595R、NTRK1F589L、NTRK1G667C、NTRK2G639R、NTRK3G623R、NTRK3G696A和NTRK3F617L[62-63]。是否有其他因素參與了耐藥有待后續(xù)研究的進一步探索。

基于現階段TRK抑制劑的獲得性耐藥問題，從產生耐藥的分子機制入手，進行全新第2代TRK抑制劑的開發(fā)，有望克服第1代耐藥性問題。目前已有LOXO-195、repotrectinib、BPI-28592、TL118、ICP-723和HG030等多個藥物進入臨床研究階段。

3 結語與展望

NTRK融合蛋白在多種成人和兒童癌癥的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要的角色，小分子TRK抑制劑用于NTRK融合蛋白癌癥的治療，具有廣譜抗腫瘤作用，且副作用較小。隨著更準確、更高效的檢測技術的應用，例如熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）、腫瘤組織的下一代測序（next-generation sequencing，NGS）和循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）測序等技術，將提供更精準的方法來檢測NTRK融合蛋白，為臨床上新的治療策略指明了方向。

目前，TRK抑制劑更多地聚焦于腫瘤領域，為避免同質化競爭問題，適應證的拓展勢在必行，已報道多個小分子TRK抑制劑用于炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)疾病的治療，且有4個處于臨床研究階段，6個處于臨床前研究階段。但令人遺憾的是，針對炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)疾病的臨床療效未達到預期目標。其中，ASP-7962治療骨關節(jié)炎的Ⅱ期臨床試驗以失敗告終；GZ-389988因賽諾菲研發(fā)管線收縮而終止。這并不代表其在炎癥、疼痛和神經系統(tǒng)疾病治療方面的失敗，而揭示了TRK抑制劑在炎癥、神經系統(tǒng)疾病等適應證開發(fā)上還存在許多亟待解決的問題。

第1代TRK抑制劑拉羅替尼和恩曲替尼已被批準用于治療攜帶NTRK融合蛋白的兒童和成人轉移或局部晚期的實體瘤，臨床上取得了卓越的抗癌效果。但也面臨著TRK抑制劑治療的獲得性耐藥問題，目前正進行基于序列、結構和動力學方法進行新一代TRK抑制劑研發(fā)和針對TRK細胞內信號傳導途徑及耐藥機制的探索，相信耐藥性問題將很快得到解決。