宋子華，陳娟

（汕頭市龍湖區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

0 引言

粘連性腸梗阻是急腹癥引起的彌漫性腹膜炎術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占所有病因引起粘連性腸梗阻的60%，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者術(shù)后生命質(zhì)量，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前還沒(méi)有一種治療方法可完全避免粘連性腸梗阻發(fā)生，只能是盡量減少或預(yù)防其發(fā)生，有相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)大鼠術(shù)后腹腔粘連具有顯著防護(hù)作用，顯示出劑量依賴性，但未有關(guān)于臨床患者應(yīng)用中的實(shí)際報(bào)道。[2]。本文觀察小劑量透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防急性彌漫性腹膜炎患者術(shù)后粘連性腸梗阻的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年12月在本院行急診手術(shù)治療的150例急性彌漫性腹膜炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性彌漫性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合手術(shù)適應(yīng)證；意識(shí)清晰且具有獨(dú)立思考的能力；患者個(gè)人信息及住院記錄均完整。排除腫瘤、免疫性疾病所致者?；颊呋蚱浼覍賹?duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書(shū)，且研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)20170213）。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各75例。對(duì)照組男51例，女24例；年齡7～72歲，平均（54.72±9.25）歲；病程3～17h，平均（10.26±2.33）h；十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)21例，膽囊切除術(shù)16例，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)2例，闌尾切除術(shù)36例。觀察組男55例，女20例；年齡11～74歲，平均（55.17±8.67）歲；病程2～19h，平均（10.64±2.54）h；十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)17例，膽囊切除術(shù)17例，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)1例，闌尾切除術(shù)40例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組中十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)穿孔部位進(jìn)行縫合，膽囊切除術(shù)需右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，找到病灶，膽囊管處由下向上剝離膽囊；子宮雙側(cè)附件切除術(shù)需打開(kāi)闊韌帶，切除曲張靜脈叢，切除子宮雙側(cè)附件；闌尾切除術(shù)需于右下腹做麥?zhǔn)锨锌趯ふ谊@尾，處理系膜，荷包縫合并于闌尾根部結(jié)扎，切除闌尾。關(guān)閉腹腔前，采用生理鹽水沖洗。

觀察組給予小劑量（0.15mL/cm2）的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（批準(zhǔn)文號(hào)：20153 641157；生產(chǎn)企業(yè)：湖北中保龍醫(yī)藥有限公司）。十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)在修補(bǔ)完成后將凝膠均勻涂于穿孔處及鄰近腸管；膽囊切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于膽囊切口處，子宮雙側(cè)附件切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于子宮鄰近腸管上；闌尾切除術(shù)需在關(guān)腹前均勻涂于闌尾鄰近的腸管上。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄并比較兩組排氣、排便時(shí)間以及術(shù)后3d的疼痛VAS評(píng)分；隨訪兩組患者，分別于術(shù)后14d及6個(gè)月行腹部B超檢查，觀察兩組手術(shù)區(qū)域腹腔臟器粘連情況和兩組腸梗阻發(fā)生情況。

腸粘連情況分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)：無(wú)粘連或無(wú)明顯粘連；I級(jí)：網(wǎng)膜與切口處粘連較薄且易分離，分離時(shí)未見(jiàn)出血；II級(jí)：I級(jí)粘連至少2處且面積在40%以下，分離時(shí)溢血；III級(jí)：粘連廣泛且面積在60%～70%，分離困難且出血較多；IV級(jí)：腸管腹腔、切口粘連緊密，分離困難且面積超過(guò)70%。I級(jí)～I(xiàn)V級(jí)表示發(fā)生粘連性腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。傷口愈合時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較（）

表1 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、傷口愈合時(shí)間比較（）

2.2 兩組粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

腸粘連是急腹癥術(shù)后需要密切注意的并發(fā)癥，容易造成腸梗阻，對(duì)患者康復(fù)進(jìn)程和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，因此預(yù)防和減輕術(shù)后腸粘連極為重要。正常機(jī)體狀態(tài)下，相對(duì)完整的腹膜間皮細(xì)胞可有效刺激纖溶酶原活性并溶解纖維蛋白，該種情況下并不會(huì)導(dǎo)致粘連的發(fā)生[5-6]。故其機(jī)制是手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥，進(jìn)而破壞腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放溶解平衡關(guān)系，導(dǎo)致粘連形成[7]。對(duì)于急性彌漫性腹膜炎的手術(shù)治療，應(yīng)在積極處理原發(fā)病灶的原則上開(kāi)展術(shù)后腸粘黏預(yù)防，腸粘連會(huì)影響手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，故需采取措施進(jìn)行預(yù)防。研究顯示，提高手術(shù)操作水平，切口較小時(shí)，也不能完全避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生[8]。另有報(bào)道稱，在手術(shù)操作過(guò)程中，原發(fā)病灶有效清除后需采用輔助采用負(fù)壓吸引或引流方式最大程度清除腹腔內(nèi)膿液或腸間隙處滲出液，后同步應(yīng)用術(shù)后抗粘連藥物[9]。目前主要通過(guò)術(shù)后在腹腔內(nèi)注入抗粘連藥物方式進(jìn)行預(yù)防，如透明質(zhì)酸鈉、糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、幾丁糖等，均能取得一定的效果。透明質(zhì)酸鈉是一種氨基黏多糖，結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)獨(dú)特，在人體廣泛存在，具有黏彈性、無(wú)毒、無(wú)抗原性，在體內(nèi)可降解[7]。

以往一般采用透明質(zhì)酸鈉凝膠注入預(yù)防粘連性腸梗阻[10]，而本人認(rèn)為大劑量使用透明質(zhì)酸鈉凝膠會(huì)殘留交聯(lián)劑1，4-丁二醇二縮水甘油醚，對(duì)組織產(chǎn)生刺激最終發(fā)生致敏反應(yīng)，此次創(chuàng)新型驗(yàn)證減小劑量同樣能起到良好效果。方月金[11]等研究對(duì)400例盆腔手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸能降低腹部手術(shù)患者的重度腸粘連以及總粘連發(fā)生概率。莊國(guó)輝[12]研究中之處，透明質(zhì)酸鈉凝膠的組織相融性較好，無(wú)毒副作用，但亦并未提到相關(guān)劑量問(wèn)題。臨床使用時(shí)盡可能使用小劑量。從機(jī)制上推測(cè)，透明質(zhì)酸分子在細(xì)胞間質(zhì)中以自由鏈形式游離存在，人工生產(chǎn)的醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠在創(chuàng)面可形成一層潤(rùn)滑隔膜，可機(jī)械隔離組織表面，不易黏合，抑制成纖維細(xì)胞分泌，減少纖維蛋白附著，從而防止和減輕粘連的形成[13-14]。故采用小劑量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠患者術(shù)后排氣時(shí)間更快，且不影響愈合時(shí)間，且觀察組患者發(fā)生粘連性腸梗阻的幾率更低?；仡櫛敬畏治鲅芯浚思皶r(shí)有效應(yīng)用術(shù)后抗粘連藥物外，對(duì)于急性彌漫性腹膜炎術(shù)后粘連性腸梗阻的預(yù)防，應(yīng)同樣警惕以下幾點(diǎn)點(diǎn)：首先是術(shù)中操作應(yīng)盡可能減少組織損傷并嚴(yán)格行止血操作，確保各項(xiàng)操作準(zhǔn)確性的同時(shí)減少腸管暴露時(shí)間。其次鼓勵(lì)患者術(shù)后早期的運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而降低粘連情況的發(fā)生或減輕粘連癥狀，以此進(jìn)一步降低該并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，使用小劑量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠能夠有效減輕術(shù)后腸粘連發(fā)生，并且減少粘連性腸梗阻發(fā)生，值得推廣。