關(guān)慶楠

左心衰竭是一種臨床常見病、多發(fā)病,危害極大。臨床研究表明,急性心臟病是左心衰竭的主要病因,其具有發(fā)病迅速、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良的特點(diǎn)。如臨床治療不及時(shí),患者在發(fā)病期間會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥,嚴(yán)重危及患者的健康和生命安全。當(dāng)前,序貫通氣不僅能改善患者的氣血指標(biāo)和臨床癥狀,還能縮短患者的通氣時(shí)間,療效十分顯著。心力衰竭是指人體由于心臟泵血能力不足而無法滿足對(duì)血氧的需求,是目前世界上死亡率較高的疾病之一。急性左心衰竭是臨床常見的危重急癥,其主要臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、呼吸困難、胸悶、咳白沫痰。左心衰竭合并呼吸衰竭患者應(yīng)保持正常的血氧濃度,缺氧狀況如不能及時(shí)改善,就會(huì)對(duì)人體重要器官造成不可逆轉(zhuǎn)的損害,導(dǎo)致病情迅速惡化甚至死亡。及時(shí)、合理搶救與其預(yù)后密切相關(guān),搶救過程中如何及時(shí)給予呼吸支持,改善缺氧狀況是搶救的關(guān)鍵。臨床常規(guī)采用血管擴(kuò)張劑治療急性左心衰竭,輔之以強(qiáng)心、利尿等鎮(zhèn)靜藥,能有效減輕患者的心臟負(fù)擔(dān),改善心肌組織代謝。但是,重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者首先應(yīng)該給予呼吸支持,以改善呼吸衰竭的癥狀,減輕缺氧。機(jī)械通氣是目前使用最廣泛、最有效的呼吸支持方式,主要有有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣雖然可以明顯改善患者的動(dòng)脈血?dú)鉅顩r,但會(huì)對(duì)咽喉的皮膚、組織和器官造成損害,且易引起并發(fā)癥；無創(chuàng)通氣可以有效改善患者的血?dú)鉅顩r,減輕呼吸肌疲勞,尤其是低氧血癥患者［1］。本研究選取本院2019 年9 月～2021 年9 月科室收治的重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者78 例,旨在探索序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年9 月～2021 年9 月科室收治的重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者78 例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組39 例。對(duì)照組中,男女比例為19∶20,年齡61～75 歲,平均年齡(65.26±2.26)歲。觀察組中,男女比例為18∶21,年齡61～77 歲,平均年齡(65.24±2.67)歲。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,主要包括對(duì)患者生命體征的全程監(jiān)測(cè),持續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治?強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等常規(guī)藥物治療。

觀察組患者接受有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性通氣治療。首先給予有創(chuàng)機(jī)械通氣,選擇模式為間歇指令性通氣、壓力支持聯(lián)合外源性呼氣末正壓,在患者病情好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)肺部感染控制(PIC)窗時(shí)拔除插管,撤去呼吸機(jī),改用無創(chuàng)呼吸機(jī),使用面罩與雙水平正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)相連以改善患者的呼吸功能,并根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù),直到可以撤機(jī)。

對(duì)照組患者接受單純有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。采用氣管插管,建立人工氣道,根據(jù)病情調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。以經(jīng)皮血氧飽和度為基準(zhǔn)調(diào)整氧流量為6 L/min,血氧飽和度＞90%。在治療過程中,注意密切觀察患者呼吸反應(yīng)及各項(xiàng)指標(biāo)。出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)維持氣管插管機(jī)械通氣治療,但要隨之降低呼吸機(jī)各個(gè)參數(shù)值,直至拔出導(dǎo)管。若患者接受通氣10 d 后還無法達(dá)到可拔管征象,則需對(duì)患者行氣管切開通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用,治療前后PaCO2、PaO2水平,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,治療費(fèi)用少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較()

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后PaCO2、PaO2水平比較 治療前,兩組患者PaCO2、PaO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組PaCO2水平低于對(duì)照組,PaO2水平高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2 水平比較()

表2 兩組治療前后PaCO2、PaO2 水平比較()

注：與對(duì)照組治療后比較,aP＜0.05

2.3 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為0,低于對(duì)照組的20.51%(8/39),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

急性心力衰竭發(fā)生率高,是臨床常見的心血管疾病,以中老年患者為主,主要表現(xiàn)為心輸出量明顯減少,導(dǎo)致急性充血綜合征或各種組織器官灌注不足。該病常由急性心臟病引起。因?yàn)榛颊咦笮妮敵隽康目焖傧陆禃?huì)造成血液流動(dòng)紊亂和肺通氣障礙,患者很容易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低氧血癥,當(dāng)患者呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良情緒,如焦慮等,會(huì)增加體內(nèi)的耗氧量。急性左心衰竭嚴(yán)重者心肌收縮力會(huì)嚴(yán)重下降,肺部可出現(xiàn)循環(huán)充血或肺水腫,導(dǎo)致患者肺功能減退,出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。呼吸性疾病不僅會(huì)加重心功能不全,而且會(huì)對(duì)身體各器官造成損害,所以呼吸性疾病患者應(yīng)及時(shí)接受呼吸支持。有創(chuàng)通氣可為患者提供強(qiáng)有力的通氣支持,但有創(chuàng)通氣的撤機(jī)時(shí)機(jī)一直是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。因?yàn)殚L(zhǎng)期上機(jī)不可避免的增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),并導(dǎo)致嚴(yán)重感染。如不及時(shí)拔除,可能會(huì)出現(xiàn)拔管、插管失敗,增加醫(yī)院感染的可能性,導(dǎo)致危重患者死亡率上升［2］。伴隨無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)的發(fā)展,序貫式機(jī)械通氣的概念應(yīng)運(yùn)而生。序貫通氣是指人工氣道機(jī)械通氣(ETMV)患者在不需要拔管或拔管的情況下提前拔管并實(shí)施NIPPV 通氣,隨著病情的逐漸改善最終離開機(jī)器。由于有創(chuàng)通氣的缺陷,重癥患者呼吸支持的移除會(huì)受到更多的關(guān)注。序貫通氣可縮短嚴(yán)重急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者機(jī)械通氣的治療時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率［3,4］。

調(diào)查顯示,機(jī)械通氣1 d 可以使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加1%～3%。人工氣道建立后,對(duì)患者化痰、合理使用抗生素有一定效果,而支氣管和肺部感染患者往往能在較短的時(shí)間內(nèi)得到有效控制,出現(xiàn)肺部感染控制窗。以肺部感染控制窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點(diǎn),可判斷患者早期準(zhǔn)確的拔管時(shí)間,明顯提高療效［5,6］。拔管過早容易導(dǎo)致?lián)Q藥失敗,拔管過晚可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎反復(fù)發(fā)作,同時(shí)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,嚴(yán)重的呼吸機(jī)依賴性可最終導(dǎo)致治療失敗。采用序貫通氣有助于患者早期保持穩(wěn)定通氣,當(dāng)患者的病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)跡象時(shí)可采用無創(chuàng)序貫通氣替代有創(chuàng)治療,能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。序貫治療可以有效縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間,改善呼吸肌疲勞,恢復(fù)通氣功能,明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生幾率,減少一定的醫(yī)療費(fèi)用［7,8］。

本研究結(jié)果中,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,治療費(fèi)用少于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；治療后,觀察組PaCO2低于對(duì)照組,PaO2高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀察組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為0,低于對(duì)照組的20.51%(8/39),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。嚴(yán)重急性左心衰竭患者是常見的心血管疾病,在發(fā)病過程中易出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥。機(jī)械通氣是目前治療嚴(yán)重急性左心衰的常用方法,能夠及時(shí)糾正患者的缺氧。對(duì)合并呼吸衰竭的急性心衰患者,由于病情危急,呼吸道會(huì)分泌大量的物質(zhì),難以得到較好的無創(chuàng)通氣治療,臨床選擇有創(chuàng)通氣可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo),但長(zhǎng)期使用會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和感染的發(fā)生率。因此,選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)將有創(chuàng)通氣療法轉(zhuǎn)化為無創(chuàng)療法具有重要意義［9,10］。

綜上所述,有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭合并呼吸衰竭的效果確切,可改善PaCO2、PaO2水平,縮短治療時(shí)間,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn),減少治療費(fèi)用。