程芳 胡長(zhǎng)舟 周東升 汪貝妮 王淑君 金錢(qián)燕 胡珍玉 張文武

寧波市康寧醫(yī)院兒少心理科，浙江寧波 315201

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）系學(xué)齡期最常見(jiàn)的慢性神經(jīng)發(fā)育疾病，以與實(shí)際年齡不匹配的注意缺陷、行為沖動(dòng)及不分場(chǎng)合的活動(dòng)過(guò)度為核心癥狀，我國(guó)學(xué)齡兒童患病率達(dá)5.6%，50%以上持續(xù)至成年期，常嚴(yán)重影響患兒學(xué)業(yè)成績(jī)、同伴關(guān)系、家庭生活和適應(yīng)功能，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前公認(rèn)ADHD 系遺傳因素、社會(huì)和家庭環(huán)境等多因素共同影響所致，積極的父母教養(yǎng)方式對(duì)ADHD 兒童身心健康成長(zhǎng)至關(guān)重要。父母培訓(xùn)作為ADHD 綜合治療必不可少的成分，已被多國(guó)指南推薦為學(xué)齡前兒童ADHD 一線(xiàn)治療。國(guó)外已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，有ADHD 癥狀經(jīng)歷能促發(fā)父母理解接納ADHD 兒童，而我國(guó)受儒家文化影響，是否有類(lèi)似效應(yīng)尚不知。因而設(shè)計(jì)本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2020 年12 月在寧波市康寧醫(yī)院兒童心理門(mén)診首次就診的ADHD 兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)精神疾病診斷與分類(lèi)系統(tǒng)第五版（DSM-5）注意缺陷多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②ADHD 首診于寧波市康寧醫(yī)院；③小學(xué)3 年級(jí)～初中3 年級(jí)學(xué)生，年齡9～16 歲；④無(wú)視聽(tīng)覺(jué)障礙，能理解測(cè)試；⑤知情同意，愿意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤獨(dú)譜系障礙、學(xué)習(xí)障礙、精神發(fā)育遲緩等其他神經(jīng)發(fā)育障礙者；②精神分裂癥、躁狂癥、雙相情感障礙等精神病性障礙者；③嚴(yán)重或慢性軀體疾病史者。本研究獲得寧波市康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具

（1）自編一般情況問(wèn)卷。包括社會(huì)人口學(xué)信息（性別、年齡、年級(jí)、健康狀況，學(xué)習(xí)成績(jī)、家庭人均收入、家庭人均住房面積、伙伴關(guān)系、父母陪伴時(shí)間、父母關(guān)系、父母期望、父母文化程度）。（2）父母幼時(shí)ADHD癥狀回憶問(wèn)卷：參考中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-IV 評(píng)定量表的注意力不集中子量表（條目1～9）及多動(dòng)沖動(dòng)子量表（條目10～18）編寫(xiě)18 個(gè)條目，每個(gè)條目按0～3 級(jí)評(píng)分，由父母回憶自己幼時(shí)經(jīng)歷填寫(xiě)，增加條目19：幼時(shí)的這些經(jīng)歷體驗(yàn)，對(duì)你育兒有影響嗎？①?zèng)]有影響；②有，更理解孩子了；③有，更擔(dān)心孩子了。周晉波等研究發(fā)現(xiàn)，SNAP-IV 診斷ADHD 敏感度為0.87，特異性為0.79，信度Cronbachα系數(shù)為0.95，效度相關(guān)系數(shù)為0.74；張軍等研究發(fā)現(xiàn)，注意不集中子量表均分＞1.54，多動(dòng)／沖動(dòng)子量表均分＞1.43，應(yīng)考慮診斷注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）。本研究中，父母填寫(xiě)問(wèn)卷結(jié)果符合上述篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則考慮父母幼時(shí)有ADHD 癥狀。（3）父母教養(yǎng)方式問(wèn)卷由岳冬梅等引進(jìn)并修訂，信度Cronbachα 系數(shù)為0.893，效度相關(guān)系數(shù)為0.830。問(wèn)卷包含66 個(gè)條目，每個(gè)條目按1～4 級(jí)評(píng)分，得分越高，該因子傾向越明顯，由父親和母親的教養(yǎng)行為兩部分組成，父親部分可分解為6 個(gè)因子，依次為情感溫暖理解（F1)、懲罰嚴(yán)厲（F2)、拒絕否認(rèn)（F3)、偏愛(ài)被試（F4)、過(guò)分干涉（F5)、過(guò)度保護(hù)（F6)；母親部分可分解為5 個(gè)因子，依次為情感溫暖理解（M1)、懲罰嚴(yán)厲（M2)、拒絕否認(rèn)（M3)、偏愛(ài)被試（M4)、過(guò)分干涉保護(hù)（M5)。本研究中多數(shù)兒童為獨(dú)生子女，因而分別剔除父親與母親的偏愛(ài)被試因子。共入組360 例ADHD 兒童，剔除5 例無(wú)效問(wèn)卷（主要養(yǎng)育人非父母或單親家庭），最終入組355 例兒童，回收有效率為98.61%，其中男186 例，女169 例。

由心理測(cè)驗(yàn)師宣讀指導(dǎo)語(yǔ)后，兒童填寫(xiě)父母養(yǎng)育方式問(wèn)卷，父母填寫(xiě)一般情況問(wèn)卷和父母幼時(shí)ADHD癥狀回憶問(wèn)卷，遇到不理解語(yǔ)句時(shí)，心理測(cè)驗(yàn)師及時(shí)予以解釋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 ADHD 兒童父親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷的一般情況比較

ADHD 兒童，父親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷在健康狀況構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；母親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷在家庭人均住房面積分布構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；父母幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷在年齡、性別、學(xué)習(xí)成績(jī)、伙伴關(guān)系、父母陪伴時(shí)間、父母關(guān)系、父母期望、父母文化程度、家庭人均收入及家庭人均住房面積等的構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；可見(jiàn)兩組兒童一般情況比較，差異很小。見(jiàn)表1。

表1 ADHD 兒童父母幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷一般資料比較[n（%)，（）]

2.2 ADHD 兒童父親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷的教養(yǎng)方式比較

ADHD 兒童父親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，自我感覺(jué)對(duì)育兒沒(méi)有影響3 例（2.91%），更理解孩子91 例（88.35%），更擔(dān)心孩子9 例（8.74%）。父親教養(yǎng)方式比較，情感溫暖理解、過(guò)度保護(hù)2 個(gè)因子比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；懲罰嚴(yán)厲、過(guò)分干涉、拒絕否認(rèn)3 個(gè)因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?jiàn)父親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，情感上理解溫暖ADHD 孩子多，過(guò)度保護(hù)少。見(jiàn)表2。

表2 ADHD 兒童父親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷的教養(yǎng)方式各因子得分比較（分，）

2.3 ADHD 兒童母親幼時(shí)有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷的教養(yǎng)方式比較

ADHD 兒童母親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，自我感覺(jué)對(duì)育兒沒(méi)有影響1 例（1.72%），更理解孩子50 例（86.21%），更擔(dān)心孩子7 例（12.07%）。母親教養(yǎng)方式比較，情感溫暖理解、拒絕否認(rèn)及懲罰嚴(yán)厲3 個(gè)因子比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），過(guò)分干涉過(guò)度保護(hù)因子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可見(jiàn)母親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，情感上理解溫暖ADHD 孩子多，拒絕否認(rèn)及嚴(yán)厲懲罰少。見(jiàn)表3。

表3 ADHD 兒童母親有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷的教養(yǎng)方式各因子得分比較（分，）

2.4 ADHD 兒童父母有（無(wú)）ADHD 癥狀經(jīng)歷與其教養(yǎng)方式的相關(guān)性

Spearman 相關(guān)分析顯示，父親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷與父親、母親情感溫暖理解ADHD 兒童顯著正相關(guān)；與父親過(guò)度保護(hù)、母親拒絕否認(rèn)ADHD 兒童顯著負(fù)相關(guān)。母親幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷與父親、母親情感溫暖理解ADHD 兒童顯著正相關(guān)，與父親過(guò)分干涉、父親拒絕否認(rèn)，母親拒絕否認(rèn)、母親嚴(yán)厲懲罰ADHD 兒童顯著負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 ADHD 兒童父親、母親有ADHD 癥狀經(jīng)歷與父親、母親教養(yǎng)方式的相關(guān)性

3 討論

目前認(rèn)為ADHD 系多種生物學(xué)因素、心理因素及社會(huì)因素單獨(dú)或協(xié)同作用造成的一種綜合征，不當(dāng)?shù)母改附甜B(yǎng)方式是ADHD 的危險(xiǎn)因素之一，而父母教養(yǎng)方式是影響ADHD 兒童社會(huì)化發(fā)展的重要因子。教養(yǎng)方式會(huì)影響ADHD 兒童父母育兒壓力體驗(yàn)，間接影響兒童家庭成長(zhǎng)環(huán)境。權(quán)威型教養(yǎng)方式有助于減少學(xué)齡期兒童ADHD 癥狀，專(zhuān)制型教養(yǎng)方式可能增加學(xué)齡期兒童ADHD 癥狀。父母情感溫暖、理解支持、關(guān)心鼓勵(lì)，能營(yíng)造輕松和諧的家庭氛圍，能減輕ADHD 癥狀。綜上所述，父母教養(yǎng)方式與兒童ADHD 癥狀相互影響，積極的教養(yǎng)方式能建立良性循環(huán)，營(yíng)造融洽親子關(guān)系及家庭氛圍。

ADHD 全生態(tài)干預(yù)理論提出，改善ADHD 兒童家庭微生態(tài)環(huán)境，可減少ADHD 癥狀及其伴發(fā)的問(wèn)題行為，減少共病發(fā)生。幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷會(huì)促發(fā)父母對(duì)兒童ADHD 癥狀理解包容，預(yù)測(cè)更積極的教養(yǎng)方式，間接影響兒童ADHD 療效持續(xù)性。與上述研究一致，父母幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷能促發(fā)父母感同身受理解ADHD 兒童的問(wèn)題行為，積極應(yīng)對(duì)ADHD 癥狀帶來(lái)的挑戰(zhàn)，逐步發(fā)展出更積極的教養(yǎng)方式——情感溫暖理解ADHD 兒童增多，拒絕否認(rèn)、嚴(yán)厲懲罰ADHD 兒童減少。而ADHD 父母培訓(xùn)為ADHD 兒童綜合治療必不可少的重要組成部分，已被國(guó)內(nèi)外指南推薦為學(xué)齡前ADHD 的一線(xiàn)治療，父母幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷能增進(jìn)父母參與培訓(xùn)的依從性，可見(jiàn)父母幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷，通過(guò)促發(fā)積極教養(yǎng)方式及增加ADHD 治療依從性，可直接或間接改善ADHD兒童治療療效及其生態(tài)生存環(huán)境。本研究還發(fā)現(xiàn)，父或母一方幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，亦能引發(fā)對(duì)方積極教養(yǎng)ADHD 兒童，推斷父或母幼時(shí)有ADHD 癥狀經(jīng)歷，可能會(huì)通過(guò)感同身受的理解、宣教影響對(duì)方的育兒觀(guān)，這也一定程度印證父母幼時(shí)ADHD 經(jīng)歷的積極影響，亦能通過(guò)宣教間接獲得。

綜上所述，父母幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷能通過(guò)促發(fā)父母積極的教養(yǎng)方式、增加父母培訓(xùn)的依從性等改善兒童ADHD 癥狀及其生態(tài)環(huán)境。而對(duì)于幼時(shí)無(wú)ADHD 癥狀經(jīng)歷的ADHD 兒童父母進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，可考慮通過(guò)角色扮演、心理劇等形式引導(dǎo)父母感同身受地體驗(yàn)ADHD 癥狀，促發(fā)父母類(lèi)似“ADHD 癥狀經(jīng)歷”體驗(yàn)，繼而通過(guò)逐步發(fā)展出積極教養(yǎng)方式及增加治療依從性等促進(jìn)兒童ADHD 癥狀改善。

本研究采用橫斷面調(diào)查，只能探討父母幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷與其教養(yǎng)方式的關(guān)聯(lián)性，無(wú)法確立因果關(guān)系；其次，父母幼時(shí)ADHD 癥狀經(jīng)歷均系回憶幼時(shí)經(jīng)歷填寫(xiě)，準(zhǔn)確性有待考究；因而未來(lái)可考慮采取縱向研究設(shè)計(jì)，研究對(duì)象納入兒童及父母均診斷為ADHD 者，以減少回憶偏差。