謝小龍 張銳利 李揚 楊磊磊 于吉人▲

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江杭州 310003；3.浙江省臺州醫(yī)院胃腸外科，浙江臺州 317000

非甾體類抗炎藥在炎性類疾病、心血管、風(fēng)濕類疾病治療中廣泛應(yīng)用，但隨著藥物使用比例增加，其不良反應(yīng)發(fā)生率隨之升高，對患者預(yù)后造成影響，故如何緩解非甾體類抗炎藥所致的腸道不良反應(yīng)已成為臨床亟待解決的問題。目前，臨床尚未明確非甾體類抗炎藥致使小腸黏膜損傷的具體機(jī)制，但有學(xué)者指出長期服用非甾體抗炎藥可抑制前列腺素合成，從而造成小腸黏膜損傷。研究表明，生長激素可促進(jìn)腸絨毛生長、修復(fù)，改善腸黏膜損傷情況。而以黑靈芝為原料的黑靈芝多糖可對腸道黏膜屏障損傷及腸道黏膜免疫產(chǎn)生保護(hù)作用，但臨床鮮有黑靈芝多糖聯(lián)合重組人生長激素（rhGH）治療小腸黏膜損傷的相關(guān)報道?；诖耍疚牟捎煤陟`芝多糖聯(lián)合rhGH 對非甾體抗炎藥所致的小腸黏膜損傷患者進(jìn)行治療，研究其對增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）、上皮干細(xì)胞標(biāo)記物（Musashi-1）表達(dá)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：隨機(jī)選取2019 年9 月～2020 年9 月于浙江省臺州醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診的117 例小腸黏膜損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國食管良惡性狹窄內(nèi)鏡下防治專家共識意見（2020，北京）》中腸黏膜損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②服用阿司匹林（100 mg/d）時間＞1 個月；③內(nèi)鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎等臟器功能障礙者；②吞咽困難者；③已知或懷疑消化道梗阻、瘺管、狹窄者；④安裝心臟起搏器或體內(nèi)存在金屬植入物，不能耐受磁控膠囊內(nèi)鏡檢查者；⑤C 尿素呼氣試驗呈陽性者；⑥同時使用其他非甾類抗炎藥者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。rhGH 組（n=58）男31 例、女27 例，平均年齡（41.50±19.12）歲，36 例患者至少1 處糜爛和/或潰瘍，22 例患者較大糜爛和/或潰瘍；聯(lián)合組（n=59）男30 例、女29例，平均年齡（42.50±20.82）歲，39 例患者至少1 處糜爛和/或潰瘍，20 例患者較大糜爛和/或潰瘍。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號（2020）倫審第（41）號]，患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

rhGH 組：給予所有患者禁食、胃腸減 壓、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡等常規(guī)綜合治療方案。后采用重組人生長激素凍干粉粉針劑（長春金賽藥業(yè)有限公司）治療，使用劑量按照8 IU/次，皮下注射，1 次/d，持續(xù)用藥1 周。聯(lián)合組：在rhGH 組基礎(chǔ)上輔以黑靈芝多糖（北京同仁堂陜西藥業(yè)有效公司）治療，2 粒/次，溫水送服，2 次/d。兩組均連續(xù)用藥1 周。

1.3 檢測指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膠囊內(nèi)鏡檢查 利用AKC-1 巡航膠囊內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（上海安翰醫(yī)療技術(shù)有限公司）對受試者進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡檢查，膠囊內(nèi)鏡大小27.0 mm×11.8 mm，拍攝幀率1～2 幀/s，具有自動變頻、體外磁控、體外掃描定位特點。獲取檢查服中數(shù)據(jù)導(dǎo)入電腦，利用ESNavi 軟件對獲取圖像進(jìn)行觀察分析，由2 名經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行閱片，確定小腸黏膜潰瘍/糜爛部位。

1.3.2 腸黏膜屏障 于治療前、治療后7 d 通過胃鏡（上海醫(yī)光儀器有限公司）利用活檢鉗鉗取2 處包括黏膜全層及部分黏膜下層的十二指腸降段黏膜標(biāo)本，用CMIAs 系列多功能真彩色病理圖像分析系統(tǒng)分析。每個標(biāo)本分別取3 個位置測量小腸黏膜絨毛高度、陷窩深度，取平均值。

1.3.3 血清指標(biāo)檢測 分別于入院當(dāng)日、治療后7 d 抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心處理，分離上清于EP試管內(nèi)，-20℃下保存待檢。雙抗夾心ELISA 法檢測DAO、BT、IL-6、IL-8 水平，免疫組化法檢測PCNA、Musashi-1 表達(dá)。

1.3.4 療效評估 顯效：腸鏡顯示黏膜基本恢復(fù)正常，無明顯糜爛，潰瘍面全部愈合；有效：腸鏡顯示腸黏膜輕度炎癥或見假息肉形成；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸黏膜指標(biāo)變化比較

治療前，兩組患者腸黏膜指標(biāo)變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，與rhGH 組比較，聯(lián)合組小腸黏膜絨毛高度較高，陷窩深度、DAO、BT 水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腸黏膜指標(biāo)變化比較（）

2.2 兩組患者血清PCNA、Musashi-1 表達(dá)比較

兩組治療前PCNA、Musashi-1 表達(dá)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組PCNA、Musashi-1 表達(dá)高于rhGH 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2、封三圖1。

表2 兩組患者血清PCNA、Musashi-1 表達(dá)比較（）

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

兩組治療前血清IL-6、IL-8 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組血清IL-6、IL-8 水平低于rhGH 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ng/ml，）

2.4 兩組患者療效評估

聯(lián)合組治療有效率為94.91%，高于rhGH 組的82.75%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床實踐表明，在長期服用非甾體類抗炎藥人群中，小腸黏膜損傷發(fā)生率可達(dá)70%，但目前臨床治療尚缺乏有效防止非甾體類抗炎藥相關(guān)小腸黏膜損傷的藥物，嚴(yán)重威脅患者健康。

本研究指出，黑靈芝多糖聯(lián)合rhGH 治療小腸黏膜損傷患者可對腸黏膜屏障功能產(chǎn)生保護(hù)，從而減輕損傷程度。在應(yīng)激、感染等特殊狀態(tài)下，腸黏膜屏障受到損傷導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位，最終引起免疫功能紊亂。相關(guān)實驗rhGH 在改善腸道通透性方面發(fā)揮良好作用，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，療效顯著。黑靈芝多糖在腸道黏膜損傷動物致炎中被證實可促進(jìn)隱窩底部干細(xì)胞分化，增加絨毛表面黏液分泌量，以促進(jìn)小腸黏膜屏障修復(fù)。本研究結(jié)果表明，黑靈芝多糖聯(lián)合rhGH 能夠保護(hù)小腸黏膜損傷患者小腸絨毛結(jié)構(gòu)完整性，改善腸黏膜屏障功能。此結(jié)果提示，非甾體類抗炎藥所致小腸黏膜損傷患者的腸黏膜屏障功能多因通透性增加而受到破壞。形成這一結(jié)果的原因可能與rhGH可減少毛細(xì)血管外滲、降低胃腸通透性作用相關(guān)。

資料表明，腸黏膜損傷發(fā)生時，主要通過檢測PCNA 表達(dá)對腸上皮細(xì)胞發(fā)生增殖和自我修復(fù)情況進(jìn)行評估。正常狀態(tài)下，干細(xì)胞多處于靜止?fàn)顟B(tài)，PCNA 表達(dá)相對較弱。當(dāng)腸黏膜損傷后，腸上皮干細(xì)胞激活進(jìn)入分裂狀態(tài)，導(dǎo)致PCNA 表達(dá)增加。同時Musashi-1 與小腸RNA 相結(jié)合標(biāo)記干細(xì)胞。IL-6、IL-8 作為臨床常用炎癥因子，其高水平表達(dá)可對炎癥反應(yīng)發(fā)生產(chǎn)生推動作用，導(dǎo)致黏膜通透性增加。本研究顯示，黑靈芝多糖聯(lián)合rhGH 治療小腸黏膜損傷患者，PCNA、Musashi-1 表達(dá)增加，提示上述聯(lián)合治療方案可改善細(xì)胞上皮干細(xì)胞增殖情況，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。同時研究中對小腸黏膜損傷相關(guān)炎癥因子水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，黑靈芝多糖、rhGH 聯(lián)合治療小腸黏膜損傷可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于腸黏膜損傷修復(fù)，表明藥物聯(lián)合可有效改善黏膜通透性，減輕腸黏膜損傷，療效確切。

綜上所述，黑靈芝多糖、rhGH 聯(lián)合治療有效改善小腸黏膜損傷患者的臨床療效，有效維持腸黏膜機(jī)械屏障穩(wěn)定性，減輕腸黏膜損傷，增加PCNA、Musashi-1表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。