盧依剛 張文圣 萬濱

江西省九江市第一人民醫(yī)院泌尿外科，江西九江 332000

復(fù)雜性腎結(jié)石主要是指反復(fù)復(fù)發(fā)、腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的腎結(jié)石，該疾病的治療難度較大，且結(jié)石不易被清除。針對復(fù)雜性腎結(jié)石患者，若未能獲得及時(shí)且有效的治療，則極易引起尿路阻塞、感染等，嚴(yán)重影響其腎功能。從現(xiàn)階段來看，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療該疾病的主要方式，該手術(shù)為微創(chuàng)術(shù)式，不僅出血量少，而且患者術(shù)后恢復(fù)較快，其治療效果獲得臨床的普遍認(rèn)可。但若結(jié)石體積較大，且累及腎盞較多，術(shù)后不僅易出現(xiàn)并發(fā)癥，還有部分患者存在結(jié)石殘余情況。結(jié)石的殘余會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果，患者需再次接受治療，對其身心影響極大。因此，針對經(jīng)手術(shù)治療后患者存在的結(jié)石殘余情況，臨床需深入分析相關(guān)影響因素，制定針對性干預(yù)措施，盡可能提高結(jié)石清除率?；诖耍狙芯窟x擇2018 年2 月～2019 年12 月于江西省九江市第一人民醫(yī)院治療的74 例復(fù)雜性腎結(jié)石為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧分析，重點(diǎn)探討影響結(jié)石殘余的主要因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省九江市第一人民醫(yī)院采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象，共74例，均為2018 年2 月～2019 年12 月入院接受治療，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)患者術(shù)后的結(jié)石清除情況將其分為無殘余組（51 例）和殘余組（23 例）。兩組患者的一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：74例患者均與《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中的疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，結(jié)石為鹿角狀結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石和多發(fā)結(jié)石，且直徑＞2.5 cm；②臨床資料完整者；③具備經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)適應(yīng)證者。74 例患者中已排除惡性腫瘤者、嚴(yán)重臟器功能不全者、合并凝血功能障礙或全身性感染性疾病者，認(rèn)知、精神狀態(tài)和溝通能力上存在異常的患者也已排除。該研究獲得九江市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 單因素分析[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)方法：患者進(jìn)入手術(shù)室后，取截石位，行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。在患側(cè)穿刺，留置F5 輸尿管導(dǎo)管和F16 雙腔導(dǎo)尿管，將輸尿管導(dǎo)管固定于導(dǎo)尿管。隨后，協(xié)助患者改俯臥位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎臟穿刺，使用穿刺針對目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，并將針芯拔出，若尿液流出則為穿刺成功，放置J 形穿刺導(dǎo)絲，并采用彩超進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行遞增擴(kuò)張，放置塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道，將輸尿管硬鏡置入，仔細(xì)觀察患者的腎盞情況，明確結(jié)石位置、大小等，使用鈥激光光纖將結(jié)石擊碎，并沖出。必要時(shí)需為患者建立多通道進(jìn)行結(jié)石清除。結(jié)石清除后放置F16 雙J 導(dǎo)尿管和F14～18 腎造瘺管。術(shù)后予以患者常規(guī)抗感染。術(shù)后5～7 d 復(fù)查X線尿路攝影平片和彩超，若發(fā)現(xiàn)患側(cè)尿路內(nèi)存在高密度影或直徑≥0.4 cm 高密度斑點(diǎn)，則定義為術(shù)后結(jié)石殘余，反之則為結(jié)石無殘余。

1.2.2 資料收集方法 采用本院自行設(shè)計(jì)的 “一般資料調(diào)查問卷”進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的性別、年齡、手術(shù)取石史、腎盂類型（分支型腎盂和非分支型腎盂）。收集患者的相關(guān)臨床資料，主要包括是否腎功能不全、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、結(jié)石位置（左側(cè)、右側(cè)）、是否尿路感染、梗阻積水程度（輕度、中度和重度）、術(shù)中有無出血并發(fā)癥、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道（單通道和多通道）等。對患者進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。該調(diào)查問卷的信度系數(shù)（Cronbach′s α）為0.68，問卷回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的結(jié)石清除率

術(shù)后5～7 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn)，74 例患者中共有51 例結(jié)石清除徹底，結(jié)石清除率68.92%（51/74）；23 例有結(jié)石殘余，結(jié)石殘余率31.08%（23/74）。

2.2 單因素分析

兩組的性別、年齡、腎盂類型、結(jié)石位置、尿路感染、梗阻積水程度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)通道方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而兩組的既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、腎功能不全、術(shù)中出血并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者對結(jié)石清除率賦值說明

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致結(jié)石殘余的危險(xiǎn)因素，賦值水準(zhǔn)α=0.571，對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率影響因素行Logistic 回歸分析。見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者對結(jié)石清除率影響因素賦值說明

2.4 多因素Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)，既往結(jié)石手術(shù)史、結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥為導(dǎo)致結(jié)石殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，主要由尿液中的成分形成結(jié)石沉積于腎臟所導(dǎo)致，好發(fā)于男性群體，此類患者會(huì)存在不同程度上的血尿、疼痛和排尿困難。該疾病的發(fā)生與代謝異常、藥物因素、尿路病變、飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)。受各種因素影響，人體代謝存在異常，而人體代謝產(chǎn)物是結(jié)石的主要構(gòu)成物質(zhì)，結(jié)石的成分能在一定程度上反映機(jī)體相應(yīng)代謝異常情況。若人體出現(xiàn)代謝異常，則會(huì)引起代謝產(chǎn)物堆積，促進(jìn)結(jié)石形成和生長。在藥物因素方面，長期服用氨苯蝶啶、茚地那韋、磺胺類藥物可引起尿液濃度升高，此類藥物為結(jié)石的主要成分，長期服用則極易誘發(fā)腎結(jié)石。在尿路病變方面，尿路梗阻可引起尿路感染、尿液淤積，促使尿液變?yōu)閴A性，為磷酸鹽、碳酸鹽沉積形成結(jié)石提供有利條件。在飲食習(xí)慣方面，若存在不良飲食習(xí)慣，極易引起結(jié)石成分在腎臟過度堆積，最終形成結(jié)石。

通常情況下，腎結(jié)石患者經(jīng)藥物或手術(shù)治療可治愈，但部分患者會(huì)存在反復(fù)復(fù)發(fā)情況，這被稱為復(fù)雜性腎結(jié)石。同時(shí)，腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常所引起的腎結(jié)石也屬于復(fù)雜性腎結(jié)石。在臨床中，復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除難度比普通腎結(jié)石的清除難度大，大部分患者均需接受手術(shù)進(jìn)行結(jié)石清除。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)結(jié)石清除術(shù)，其主要通過氣壓彈道達(dá)到碎石目的，且創(chuàng)傷小。但在復(fù)雜性腎結(jié)石患者中，該手術(shù)結(jié)石取凈難度較大，術(shù)后部分患者存在結(jié)石殘余情況。本次研究顯示，術(shù)后5～7 d 復(fù)查發(fā)現(xiàn)，74 例患者中共有51 例結(jié)石清除徹底，結(jié)石清除率68.92%（51/74）?？梢?，部分復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療后會(huì)存在結(jié)石殘余情況。

針對影響術(shù)后患者結(jié)石殘余的相關(guān)因素，本研究采用多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，導(dǎo)致復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)后存在結(jié)石殘余的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥（均P＜0.05）。具體分析如下：①結(jié)石面積和結(jié)石累及腎盞數(shù)目：當(dāng)結(jié)石面積越大時(shí)，腎盞數(shù)目的累及量也會(huì)相應(yīng)地增多，術(shù)中需要建立多通道進(jìn)行碎石，延長手術(shù)時(shí)間。然而，碎石時(shí)間越長，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重影響結(jié)石的徹底清除。針對這些因素，手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師開展，以盡可能縮短手術(shù)的操作時(shí)間，從而防止由于手術(shù)操作時(shí)間較長而導(dǎo)致出血量多出現(xiàn)殘留的情況。②先天性解剖結(jié)構(gòu)異常：腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常會(huì)增加手術(shù)碎石難度，鏡體擺動(dòng)困難，若鏡體擺動(dòng)不當(dāng)，則會(huì)引起黏膜損傷、腎盞頸撕裂，增加術(shù)中出血量。出血量增加會(huì)影響手術(shù)術(shù)野，導(dǎo)致碎石不徹底。龔賓賓等研究也認(rèn)為，腎臟解剖結(jié)構(gòu)的異常，會(huì)增加穿刺、擴(kuò)張和置鞘等環(huán)節(jié)出血風(fēng)險(xiǎn)，而出血明顯則會(huì)導(dǎo)致碎石被迫停止。可見，腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致結(jié)石殘余的一大影響因素。在術(shù)前，醫(yī)師對借助影像學(xué)手段對患者的腎臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)分析、評估，以制定針對性的手術(shù)路線，避免術(shù)中出血明顯，提高結(jié)石清除率。③術(shù)中出血并發(fā)癥：出血并發(fā)癥與患者的結(jié)石和腎臟情況、醫(yī)師操作水平密切相關(guān)。在章其鑫等研究中，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)越高，對術(shù)野的影響就越大，使較為隱匿的結(jié)石難以被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)石難以徹底清除。針對上述因素，本研究認(rèn)為要提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率，臨床需做到以下幾點(diǎn)：①在術(shù)前，需做好充分的術(shù)前評估、預(yù)案，根據(jù)患者結(jié)石大小、位置對穿刺位置進(jìn)行明確，以防對機(jī)體造成不必要的損傷，提高結(jié)石清除率。了解患者的腎臟解剖結(jié)構(gòu)，選擇針對性的手術(shù)碎石路線，盡可能減少術(shù)中出血量，確保術(shù)野清晰。②聯(lián)合多鏡開展手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可聯(lián)合輸尿管軟鏡，以獲得多角度術(shù)野；彎曲鏡頭能觀察腎盞的結(jié)石情況，針對性開展碎石，提高結(jié)石清除率。在左川等研究中，提出將輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合，結(jié)果顯示，該聯(lián)合方案能有效提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。由此可見，聯(lián)合多鏡開展經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在臨床中也獲得較多醫(yī)學(xué)者的認(rèn)可。③手術(shù)醫(yī)師需不斷提升自身的專業(yè)水平，在術(shù)前對患者進(jìn)行專業(yè)、準(zhǔn)確的評估，同時(shí)提供術(shù)中操作的精準(zhǔn)性，避免操作不當(dāng)而引起出血，確保手術(shù)過程中術(shù)野清晰，為結(jié)石的清除提高有利條件。

綜上所述，采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石雖然效果良好，但結(jié)石最大截面積、結(jié)石累及腎盞數(shù)目、先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中出血并發(fā)癥等因素均會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)石殘留，臨床可根據(jù)這些因素采用有效的干預(yù)措施，以提高此類患者的結(jié)石清除率。研究不足：雖然此次研究明確了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)石清除率的影響因素，但因樣本量較少，加上對患者的研究周期短，還有其他相關(guān)因素尚未考慮到，如患者的伴發(fā)疾病等，研究仍有一定局限性，后續(xù)還需加大研究樣本量，對相關(guān)影響因素進(jìn)行深入研究，以此提高患者的結(jié)石清除率。