李菁 單維娜 陳學玲 郭海陽 楊姍姍 劉暢▲

1.江蘇省徐州市中醫(yī)院急診科，江蘇徐州 221000；2.江蘇省徐州市中醫(yī)院肛腸一科，江蘇徐州 221000；3.江蘇省徐州市中醫(yī)院護理部，江蘇徐州 221000

皮膚為人體最復雜器官，皮膚由皮下組織、真皮及表皮組成，具有代謝、保護、分泌等多種功能。目前研究顯示，表皮損傷后可刺激基底干細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樽婕毎?，而后變?yōu)槎虝簲U充細胞，分化為終末分化細胞，上述過程由多種因素共同調(diào)節(jié)。江蘇省徐州市中醫(yī)院急診設(shè)有急診外科、門診換藥室，各種外傷、褥瘡創(chuàng)面及部分病變切除術(shù)所導致的皮膚缺損患者較多。部分皮膚全層缺損的患者，創(chuàng)緣距離大于2cm 或面積大于10 cm，長期不能愈合，加重患者的經(jīng)濟負擔和軀體、精神痛苦?，F(xiàn)有的治療方法治療周期長、費用高、皮膚愈合效果欠佳。應對較大面積的皮膚全層缺損，微粒皮移植術(shù)是目前主要治療方法，而自體供皮不足成為限制移植的較大難題。部分患者可使用異體甚至異種皮移植，但此過程中僅可作為創(chuàng)面的臨時性覆蓋物，移植效果較差。尋找永久性皮膚替代物一直以來都是研究者關(guān)注的熱點，目前普遍認為，永久性皮膚替代物依賴有活性的表皮細胞和成纖維細胞。建立表皮細胞移植的新技術(shù)、新方法成為解決此問題的一個可行方向。我科采用自體表皮細胞懸液移植術(shù)聯(lián)合重組人表皮細胞生長因子（recombinanthuman epidermal growth factor，rhEGF）治療皮膚全層缺損，取得很好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2021 年7 月江蘇省徐州市中醫(yī)院收治的皮膚缺損患者90 例。納入標準：①參考相關(guān)文獻，確診為慢性皮膚缺損病例；②年齡18～85歲，男女不限；③生命體征平穩(wěn)，心、肺、肝、腎功能在正常范圍；④創(chuàng)緣距離＞2 cm，5 cm≤單處表皮全層缺損面積＜100 cm；⑤創(chuàng)面無明顯感染征象，或經(jīng)換藥后感染控制無膿性滲液；⑥自愿接受該方法治療（簽署知情同意書），且治療依從性較好者。排除標準：①認知障礙或依從性差者；②患有癲癇或使用抗精神病、鎮(zhèn)靜藥物者；③孕婦和哺乳期婦女；④糖尿病患者治療后空腹血糖大于10 mmol/L 者；⑤創(chuàng)面明顯感染者；⑥有其他嚴重并發(fā)癥的患者，醫(yī)生認為患者不適合入組者；⑦入組病人有權(quán)自愿退出臨床研究，或失訪者；⑧不能按照方案規(guī)定完成治療者。根據(jù)編號單雙數(shù)將患者分為對照組（n=45，編號為單數(shù)）和試驗組（n=45，編號為雙數(shù)）。對照組男27 例，女18 例；年齡23～83 歲，平均（37.21±5.06）歲；皮膚缺損時間2～6 個月，平均（3.47±0.18）個月；缺損面積5～56 cm，平均（30.47±1.21）cm；缺損部位：胸壁7 例、下肢38例。試驗組男25 例，女20 例；年齡22～84 歲，平均（36.21±5.42）歲；皮膚缺損時間2～6 個月，平均缺損時間（3.39±0.24）個月；缺損面積5～56 cm，平均（30.47±1.21）cm；缺損部位：胸壁5 例、下肢40 例。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、皮膚缺損時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)江蘇省徐州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：創(chuàng)面清創(chuàng)后，以單層無菌油紗布覆蓋，用表皮細胞生長因子凝膠涂抹。參考相關(guān)文獻給予患者相應治療，每日補充50 IU/cm表皮細胞生長因子凝膠，最外層蓋無菌紗布，觀察創(chuàng)面滲出情況及有無感染征象。

試驗組：供皮區(qū)消毒后在局麻下取全厚皮片，獲取的皮膚用PBS 漂洗2 遍，去除皮下組織，剪成0.2 cm×0.2 cm 小塊，加入0.01%EDTA 和0.125%胰蛋白酶1∶1 混合液，37°C 消化20 min 后，加入血清終止消化，轉(zhuǎn)移液體部分至新試管，離心棄上清。用含血清培養(yǎng)基重新懸浮細胞，吹打成單細胞懸液。均勻涂抹于創(chuàng)面，然后用涂有濃度為50 IU/cm表皮細胞生長因子凝膠的膨化聚四氟乙烯薄膜覆蓋創(chuàng)面，最外層覆以無菌紗布。術(shù)后第2 天起每天更換敷料，碘伏消毒薄膜及周圍組織，待干后在膨化聚四氟乙烯薄膜層外補充50 IU/cm表皮細胞生長因子凝膠。膨化聚四氟乙烯薄膜層保留不動，防止移植的表皮細胞移位。觀察細胞生長狀況，創(chuàng)面滲出及有無感染征象。

1.3 觀察指標及評價標準

護士在醫(yī)生指導下術(shù)后每周進行創(chuàng)面觀察統(tǒng)計，至創(chuàng)面愈合或8 周。①3 周和8 周時的創(chuàng)面愈合率。測量創(chuàng)面愈合面積，根據(jù)以下公式計算創(chuàng)面愈合率：創(chuàng)面愈合率（%）=愈合創(chuàng)面面積/原創(chuàng)面面積×100%。②創(chuàng)緣上皮生長速度（mm/d）=（初始創(chuàng)面長度-當前創(chuàng)面長度）/術(shù)后天數(shù)。8 周內(nèi)愈合創(chuàng)面，當前創(chuàng)面長度取0，術(shù)后天數(shù)以實際愈合天數(shù)為準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)面愈合率比較

試驗組的3 周創(chuàng)面愈合率和8 周創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的創(chuàng)面愈合率比較（%，）

2.2 兩組患者的創(chuàng)緣生長速度及愈合時間比較

試驗組的創(chuàng)緣生長速度快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組的創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)緣生長速度及愈合時間比較（）

2.3 兩組患者的創(chuàng)面圖片比較

圖1、2 為對照組的創(chuàng)面愈合前后對比，圖3、4 為試驗組的創(chuàng)面愈合前后對比。試驗組創(chuàng)面愈合后為一線狀疤痕，對照組為片狀。圖5、6 為試驗組一例下肢皮膚缺損患者的愈合前后創(chuàng)面對比，新生皮膚色澤紅潤，毛孔明顯。

圖1 對照組愈合前

圖2 對照組愈合后

圖3 試驗組愈合前

圖4 試驗組愈合后

圖5 試驗組一例下肢皮膚缺損患者愈合前

圖6 試驗組一例下肢皮膚缺損患者愈合后

3 討論

3.1 皮膚全層缺損治療現(xiàn)狀

皮膚作為人體最表面的防御器官，容易因為各種原因受到損傷。較大面積皮膚缺損，往往經(jīng)久不愈，愈合后也會遺留大片疤痕，影響外觀與功能。對于大面積的皮膚缺損，目前臨床上采取的方法不外乎以下幾種：皮片植皮、微粒皮移植、自體表皮細胞膜片移植。皮片植皮術(shù)需要有良好的供皮區(qū)，且供皮區(qū)會產(chǎn)生新的缺損區(qū)。應對大面積缺損時，還需要反復手術(shù)。微粒皮移植術(shù)可通過較小的供皮區(qū)覆蓋皮膚缺損，擴展比例最大為1∶20。缺點是手術(shù)復雜，愈合后外觀欠佳。Green等將人表皮角質(zhì)形成細胞體外培養(yǎng)在經(jīng)放射處理的鼠成纖維細胞滋養(yǎng)層上，成功后移植于創(chuàng)面，能快速恢復皮膚的屏障功能，較快地緩解疼痛，提供良好的美容效果和功能。其缺點是，需要切取患者小塊皮膚標本，耗時長（從取材到培養(yǎng)成完整的表皮膜片需要3～4 周時間）；細胞膜片菲薄易碎，難以操作，移植到創(chuàng)面后，接受率低，易造成移植物脫失。

3.2 自體表皮細胞懸液移植術(shù)優(yōu)點

自體表皮細胞懸液移植術(shù)相對以上三種技術(shù)有較多的優(yōu)點：①需要的自體皮膚少。自體表皮細胞懸液移植時細胞播種密度為1×10/cm，1 cm正常全層皮膚可獲得3×10個表皮細胞，其供、受皮面積比為1∶30。自體表皮細胞懸液移植術(shù)比微粒皮移植術(shù)擴展比例更大。②操作簡便。本研究全部工作均在門診完成，無需住院，全部手術(shù)時間可控制在2 h 內(nèi)。術(shù)后1 周每日來院換藥，1 周后患者自行補充表皮細胞生長因子即可，極大減輕患者的負擔及醫(yī)療機構(gòu)的工作量。③治療效果遠優(yōu)于前述三種方法。動物實驗效果來看，自體表皮細胞懸液回植到自體皮膚缺損創(chuàng)面，加速其分裂增殖，修復全層皮膚缺損效果好于表皮細胞膜片，成活率高，皮片完整，抗攣縮性好，成活快。本研究中，自體表皮細胞懸液移植的這些優(yōu)勢都得到充分表現(xiàn)。所有試驗組患者創(chuàng)面均愈合良好，皮膚外觀功能均令人滿意，且愈合時間較單純換藥治療明顯縮短。本試驗采取在創(chuàng)面邊緣取皮的方法無需單獨供皮區(qū)，患者更容易接受。

3.3 表皮細胞生長因子在本研究中的作用

表皮細胞生長因子（epidermal growth factor，EGF）是一種體內(nèi)活性物質(zhì)，由53 個氨基酸殘基構(gòu)成的單鏈多肽，與細胞表面的表皮生長因子受體結(jié)合形成復合物，通過細胞內(nèi)移行、酪氨酸磷酸化、cAMP 與cGMP 的介導而發(fā)揮作用。在體外培養(yǎng)皮膚實驗中，觀察到一些已分化的細胞可逆轉(zhuǎn)為具有顯著增殖與分化潛能細胞的現(xiàn)象。表皮生長因子的促修復效應部分也來自于可能由已分化細胞逆分化而來的干細胞和一些表皮基底干細胞。

利用基因重組技術(shù)人工合成的重組人表皮細胞生長因子（rhEGF）能促進細胞增殖分化和組織再生，具有與天然產(chǎn)物一樣的活性。目前應用在臨床上比較普遍常用的劑型有凝膠、噴霧劑和滴眼液。動物實驗和大量臨床應用均證實重組人表皮細胞生長因子（rhEGF）能有效促進潰瘍、燒傷、吸入性損傷的愈合。內(nèi)源性表皮細胞生長因子在創(chuàng)面局部含量較低，但在受創(chuàng)傷組織修復中起到重要作用。創(chuàng)面補充一定量的外源性重組人表皮細胞生長因子，能誘導分化成熟的皮膚細胞逆轉(zhuǎn)成表皮干細胞，加速傷口上皮細胞增殖與肉芽組織生成，從而縮短傷口愈合時間，改善傷口修復的質(zhì)量。

3.4 膨化聚四氟乙烯薄膜在本研究中的作用

自體表皮細胞懸液涂抹于創(chuàng)面后，覆蓋一層膨化聚四氟乙烯薄膜以固定移植的細胞，再將表皮細胞生長因子凝膠涂在薄膜上，最后覆蓋無菌敷料。移植術(shù)后每日換藥時，只需補充表皮細胞生長因子，根據(jù)創(chuàng)面愈合情況修剪薄膜，并不移動或更換膨化聚四氟乙烯薄膜。膨化聚四氟乙烯薄膜具有透氣不透水且不與組織粘連的特性，有利于保持移植細胞固定與生長環(huán)境的穩(wěn)定，防止細菌感染，為移植成功提供進一步的保障。本研究中未出現(xiàn)創(chuàng)面感染，推測應與膨化聚四氟乙烯薄膜的這種特性有關(guān)。

綜上所述，使用該新型自體表皮細胞懸液移植術(shù)聯(lián)合重組人表皮細胞生長因子（rhEGF）治療患者皮膚全層缺損，愈合后皮片完整，抗攣縮性好，接近解剖學意義上的修復皮膚全層缺損，能修復患處皮膚的功能且保持良好的外觀，無論是美觀還是功能效果均令人滿意。本技術(shù)操作簡單，用時短，成活率高，全部治療過程在門診即可完成，可降低治療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔，同時減輕醫(yī)療機構(gòu)的工作量，值得推廣應用。