潘蓉蓉 余梅 周夏慧 程志清 潘錄錄 支英豪

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州 325000

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，隨著我國(guó)人口的老齡化，腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，該病除了較高的致死率外，還有很高的致殘率，多遺留全癱或偏癱等后遺癥。而腦卒中偏癱患者中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥為復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS），不同的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率不一致，發(fā)病率在5.46/10 萬(wàn)～26.6/10 萬(wàn)，因上肢更易累及，常影響康復(fù)的進(jìn)程，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。目前關(guān)于CRPS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且無(wú)統(tǒng)一有效的治療方法。很多證據(jù)表明對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可改善慢性疼痛。本研究應(yīng)用不同頻率rTMS 刺激腦卒中后CRPS 患者大腦皮質(zhì)區(qū)，觀察其疼痛評(píng)分、肢體腫脹、日常生活能力的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月～2021 年2 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中后CRPS 患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《中國(guó)腦血管病防治指南2010 版》腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在腦卒中后，患者上肢出現(xiàn)CRPS，診斷標(biāo)準(zhǔn)為Budapest 標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～80 歲，病程大于1 個(gè)月；④口服非甾體抗炎藥物，治療期間不改變治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合檢查者；②有腦損傷之外的外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷者；③既往經(jīng)rTMS 治療者；④有癲癇史者；⑤植入VP 分流者；⑥既往發(fā)生過(guò)腦血管意外的患者；⑦體內(nèi)有任何金屬植入物者?；颊吒鶕?jù)隨機(jī)表按1∶1∶1 的比例分為對(duì)照組、低頻治療組和高頻治療組，每組各20 例。三組患者的年齡、性別、病變部位及類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 三組的一般資料比較

1.2 方法

三組均給予常規(guī)神經(jīng)科藥物治療，治療期間停用任何止痛藥。高頻治療組接受10 Hz rTMS 結(jié)合肢體康復(fù)治療，低頻治療組接受1 Hz rTMS 結(jié)合肢體康復(fù)治療，對(duì)照組僅進(jìn)行肢體康復(fù)治療，治療方法如下：

1.2.1 康復(fù)治療 采用以Brunnstrom 等技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)療法，進(jìn)行個(gè)體化功能訓(xùn)練，內(nèi)容主要包括患側(cè)良肢位的擺放、平衡功能訓(xùn)練等。

1.2.2 高頻rTMS 刺激 應(yīng)用丹麥Tonica 公司的“8”字型動(dòng)態(tài)風(fēng)冷線圈。治療參數(shù)：以患側(cè)大腦半球的M1區(qū)為刺激區(qū)，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，頻率為10 Hz，單次的脈沖數(shù)為3000 次（重復(fù)個(gè)數(shù)30 個(gè)，刺激時(shí)間3 s，間隔8 s，重復(fù)次數(shù)100 個(gè)），共20 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共4 周。

1.2.3 低頻率rTMS 刺激 相同的經(jīng)顱磁刺激器及體位。治療參數(shù)：以患側(cè)大腦半球的M1 區(qū)為刺激區(qū)，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%，頻率為1Hz，接受1200 脈沖的刺激，針對(duì)40 個(gè)序列分別進(jìn)行30 個(gè)脈沖，每個(gè)序列連續(xù)刺激30 s，序列間隔15 s，共25 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)觀察治療前和治療4 周后的疼痛評(píng)分、肢體腫脹及日常生活能力變化情況進(jìn)行評(píng)定。采用簡(jiǎn)化McGill 量表評(píng)定患者的疼痛程度，簡(jiǎn)化McGill 量表是由指定的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在測(cè)試前對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，讓患者自己運(yùn)用本表在治療前、治療后評(píng)估。量表由三部分組成：①PRI（疼痛分級(jí)指數(shù)）：含有感覺(jué)性詞與情緒性詞，根據(jù)無(wú)、輕、中、重度，分別用0、1、2、3 分表示，再計(jì)算出PRI 中的感覺(jué)分、情緒分和總分；②VAS（目測(cè)類比定級(jí)法）：是一條10 cm 長(zhǎng)的直線，兩端分別表示無(wú)痛和劇痛，患者在其中畫(huà)線以表示疼痛程度；③PPI（現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度）：分為無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦，共6 級(jí)，分別用0、1、2、3、4、5 分表示。采用水放置體積測(cè)定對(duì)患者手腫脹體積進(jìn)行評(píng)定，將手放入水中，而原本容器中的水是滿的，則水會(huì)溢出，溢出的水體積等于浸沒(méi)的手體積，再將手拿出來(lái)，則水位下降，通過(guò)V=sh（V 為體積，s 為容器的底面積，h 為前后水高度的變化量），可算出物體的體積，了解肢體的腫脹情況。采用日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表對(duì)患者進(jìn)行生活能力測(cè)評(píng)，內(nèi)容包括修飾、穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、入廁、洗澡、大小便自控力、行走及上下樓梯10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按需要幫助程度進(jìn)行評(píng)分，完全獨(dú)立100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后的McGill 評(píng)分比較

三組患者的治療前McGill 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；三組患者治療4 周后的McGill 評(píng)分均顯著低于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后的McGill 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但與低頻治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低頻治療組患者治療4 周后的McGill 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后的McGill 評(píng)分比較（分，）

2.2 三組患者治療前后的水放置體積測(cè)定比較

三組患者的治療前水放置體積測(cè)定組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；三組患者治療4 周后的水放置體積測(cè)定均顯著低于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后的水放置體積測(cè)定顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），低頻治療組患者治療4 周后的水放置體積測(cè)定顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但高頻治療組與低頻治療組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后的水放置體積測(cè)定比較（ml，）

2.3 三組患者治療前后ADL 評(píng)分的比較

患者治療前的ADL 評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但三組患者治療4 周后的ADL評(píng)分顯著高于治療前（均P＜0.01）；高頻治療組患者治療4 周后，ADL 評(píng)分與對(duì)照組和低頻治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），低頻治療組患者的ADL 評(píng)分與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），但高頻治療組的ADL 治療后-治療前差值顯著高于對(duì)照組差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 三組患者治療前后的ADL 評(píng)分比較（分，）

3 討論

CRPS 是一種復(fù)雜的持續(xù)性、區(qū)域性疼痛綜合征，常見(jiàn)的癥狀有疼痛、血管舒縮異常、汗液分泌異常、肢體腫脹、營(yíng)養(yǎng)性改變、運(yùn)動(dòng)功能改變等。目前臨床上以綜合治療為主，包括康復(fù)治療、藥物治療等。所以選擇一種安全且有效的治療方法，對(duì)患者的預(yù)后具有極其重要的意義。根據(jù)大腦半球間交互抑制理論，腦卒中后患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性下降，健側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性升高，因健側(cè)大腦皮質(zhì)的抑制作用，使患側(cè)大腦皮質(zhì)興奮性進(jìn)一步下降，從而延緩肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。低頻rTMS 作用于健側(cè)大腦半球，降低健側(cè)大腦半球皮層興奮性。高頻rTMS 作用于患側(cè)大腦半球，直接提高患側(cè)大腦半球皮層興奮性，促進(jìn)兩半球間興奮性的再平衡，改善患側(cè)大腦半球血循環(huán)及代謝，最終達(dá)到治療慢性疼痛的目的。同時(shí)已有大量研究證實(shí)rTMS在腦卒中患者康復(fù)治療中的臨床價(jià)值，肖長(zhǎng)林等、周哲等研究結(jié)果提示高頻rTMS 治療組運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均明顯高于假刺激組，表明高頻rTMS 對(duì)腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能均有改善作用。也有研究發(fā)現(xiàn)低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后肩痛有明顯改善作用。通過(guò)以上研究，可以發(fā)現(xiàn)rTMS 通過(guò)改變大腦皮質(zhì)的興奮性，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，改變大腦血流代謝及神經(jīng)可塑性，降低背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元型一氧化氮合酶的過(guò)度表達(dá)，同時(shí)抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞生物活性，發(fā)揮減輕神經(jīng)病理性疼痛的作用，還可通過(guò)對(duì)大腦功能區(qū)活動(dòng)的調(diào)制，對(duì)負(fù)責(zé)疼覺(jué)識(shí)別的改變來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。rTMS 是通過(guò)重復(fù)、連續(xù)且有規(guī)律的刺激產(chǎn)生的積累效應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能性重建，現(xiàn)在rTMS 已經(jīng)作為一種研究神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建的良好工具。

簡(jiǎn)化McGill 評(píng)分通過(guò)三部分內(nèi)容描述肢體疼痛情況，包括PRI（疼痛分級(jí)指數(shù)）、VAS（目測(cè)類比定級(jí)法）和PPI（現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度），能更清晰地表達(dá)患者的疼痛情況。ADL 評(píng)分是臨床上最常用的反映中老年人生活質(zhì)量的評(píng)估量表。而水放置體積測(cè)定主要評(píng)估手的腫脹情況，可充分反映腦卒中后CRPS 患者的肢體腫脹情況。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 周后，三組患者的疼痛及手腫脹均較治療前減輕，日常生活能力較治療前改善，即患者的McGill 評(píng)分及水放置體積測(cè)定降低，ADL 評(píng)分提高；治療4 周后，高頻治療組的疼痛及手腫脹較對(duì)照組減輕，日常生活能力較對(duì)照組改善，即患者的McGill 評(píng)分及水放置體積測(cè)定降低，ADL 評(píng)分提高；低頻治療組的手腫脹較對(duì)照組減輕，即患者的水放置體積測(cè)定降低；治療4 周后，高頻治療組與低頻治療組在McGill 評(píng)分及水放置體積測(cè)定、ADL評(píng)分比較無(wú)明顯差異。結(jié)果顯示不同頻率的rTMS 可能通過(guò)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，達(dá)到減輕疼痛的目的；同時(shí)通過(guò)提高大腦半球神經(jīng)元的興奮性，改善腦血流及代謝，減輕患者手腫脹，與國(guó)內(nèi)報(bào)道研究結(jié)果相一致。但高頻治療組患者的手腫脹和疼痛較對(duì)照組有明顯緩解；低頻治療組患者僅手腫脹較對(duì)照組有明顯緩解，推測(cè)可能與入組患者未檢測(cè)其大腦損傷程度有關(guān)，如低頻治療組其患側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)損傷嚴(yán)重，再抑制其健側(cè)皮質(zhì)區(qū)，會(huì)更加抑制其功能，同時(shí)可能與治療時(shí)間較短、且樣本偏小有關(guān)，需進(jìn)一步研究。高頻治療組和低頻治療組治療4 周后的簡(jiǎn)化McGill 量表評(píng)分、水放置體積及ADL 評(píng)分比較都沒(méi)有明顯差異，故臨床上可選用患側(cè)高頻rTMS，同時(shí)對(duì)存在因手術(shù)去骨瓣的患者，選用健側(cè)低頻rTMS。因本次研究治療時(shí)間較短，且樣本偏小，尚存在不足之處。

近年來(lái)，關(guān)于應(yīng)用rTMS 的安全性，已有大量觀察研究。rTMS 是一種無(wú)創(chuàng)的、安全的物理治療方法，僅少數(shù)報(bào)道高強(qiáng)度、高頻rTMS 可引起頭痛，休息或服用止痛藥后，即可緩解。也有學(xué)者報(bào)道rTMS 無(wú)論對(duì)正常人或癲癇患者均可誘發(fā)癲癇，但刺激頻率大多在10～25 Hz，輸出強(qiáng)度均在閾強(qiáng)度以上。本研究過(guò)程中患者無(wú)明顯的不良反應(yīng)，證實(shí)無(wú)論高頻還是低頻rTMS 是安全的。但此研究的病例數(shù)較少，rTMS 的安全性還需要后期大樣本病例研究。

綜上所述，考慮目前臨床上對(duì)腦卒中后CRPS 無(wú)特效治療方法，而本研究結(jié)果表明無(wú)論高頻還是低頻rTMS 結(jié)合康復(fù)治療均可明顯減輕腦卒中后CRPS 患者的肢體疼痛及腫脹情況，尤以高頻為佳，且無(wú)不良事件發(fā)生，因此，rTMS 在治療腦卒中后CRPS 患者方面值得臨床推廣應(yīng)用。