吳硯 張洪柱 燕軍成 邱芳暉

杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū) 杭州市老年病醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 浙江杭州 310022

肘關(guān)節(jié)攣縮是肘部常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可直接引 起肘關(guān)節(jié)屈伸障礙，嚴(yán)重影響日常生活工作。肘關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，研究已證實(shí)軟組織的攣縮是引起肘關(guān)節(jié)攣縮的主要因素。傳統(tǒng)的物理治療技術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)攣縮的常用方法，可牽伸攣縮的軟組織，治療肘關(guān)節(jié)攣縮的短期效果較好，但遠(yuǎn)期效果往往不理想，嚴(yán)重時(shí)造成長(zhǎng)期肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。靜態(tài)進(jìn)展性牽伸技術(shù)是利用軟組織的應(yīng)力松弛機(jī)制，在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端持續(xù)牽伸，逐漸導(dǎo)致軟組織塑性形變，使位移角度增加，近年來(lái)逐漸運(yùn)用于肘關(guān)節(jié)攣縮患者的治療，取得較好的效果。本研究觀察靜態(tài)進(jìn)展性牽伸聯(lián)合傳統(tǒng)物理治療技術(shù)治療老年肘關(guān)節(jié)攣縮的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2020 年6 月在杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的因長(zhǎng)期臥床引起的肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形患者76 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療前放射學(xué)評(píng)估無(wú)骨畸形；②均為慢性疾病導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床引起的肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮者；③年齡>65歲，病程>3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或關(guān)節(jié)周圍缺血性壞死；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨化性肌炎；③嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，神經(jīng)精神疾病者或關(guān)節(jié)腫瘤者；④治療中出現(xiàn)卒中、肺部感染，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各38 例。兩組的性別、年齡和病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般情況比較[n，()]

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 予以傳統(tǒng)物理治療技術(shù)進(jìn)行鍛煉，包括：①紅外線照射：采用特定電磁波治療器（重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司，編號(hào)09231），輸出功率250 W，頻率50 Hz。照射直徑約15 cm，距離約20 cm，照射約15 min，1 次/d，5 次/周；②超短波治療：采用MARUTAKA 公司產(chǎn)型號(hào)為UWM-02 的超短波治療儀，兩個(gè)電極置于關(guān)節(jié)兩側(cè)，皮距約1 cm，輸出以有微熱量為度，20 min/次，1 次/d，5 次/周；③運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)用彈性牽拉和持續(xù)性牽拉相結(jié)合牽拉患肘關(guān)節(jié)的伸、屈肌群，將患肘牽拉至輕度疼痛而又不引起肌痙攣時(shí)，保持此狀態(tài)2～3 min，間歇1 min，其間手法放松關(guān)節(jié)周圍軟組織，治療后采用0℃冰水間歇包裹肘關(guān)節(jié)15 min 進(jìn)行冷敷；2 次/d，5 次/周。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加靜態(tài)進(jìn)展性牽伸治療，采取肘部關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練器（肘關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)系統(tǒng)GL100-000-L1/R1，上海帝諾醫(yī)療科技有限公司），旋轉(zhuǎn)治療旋鈕來(lái)調(diào)整設(shè)備角度，直到其與使用者運(yùn)動(dòng)范圍相匹配。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：肘關(guān)節(jié)屈曲角度可到167°，視上臂水平線0°為標(biāo)準(zhǔn)，順時(shí)針屈曲角度0°～167°?；颊卟扇∽唬鳂?gòu)件安放在膝蓋或桌子上保持穩(wěn)定。支具上端套具固定于肱骨近端，下端套具固定于前臂遠(yuǎn)端，使肘尖高于支具點(diǎn)標(biāo)記。肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展分別使用順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)旋鈕，30 min/次，牽伸1 次/d。兩組療程均為10 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸時(shí)疼痛程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、肘關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力評(píng)分變化，并比較臨床療效。

1.3.1 肘關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)估 采用目測(cè)類比評(píng)分（visual analogue score，VAS）評(píng)估疼痛程度，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.3.2 肘關(guān)節(jié)ROM 評(píng)估 用圓盤(pán)量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)主動(dòng)最大屈曲和伸直之間活動(dòng)范圍，即最大屈伸ROM差值（maximum range of motion，AROM）。

1.3.3 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用梅奧（Mayo）肘關(guān)節(jié)功能系統(tǒng)評(píng)估，包括肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、穩(wěn)定性及日常生活能力，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肘關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 日常生活活動(dòng)能力 采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（activity of daily living scale，ADL）進(jìn)行評(píng)估，包括如廁、穿衣、進(jìn)食和大小便，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好。

1.3.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：肘關(guān)節(jié)臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)正常；顯效：關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肘關(guān)節(jié)功能明顯改善；有效：疼痛有所減輕，肘關(guān)節(jié)功能有所改善；無(wú)效：疼痛腫脹無(wú)減輕，肘關(guān)節(jié)功能無(wú)改善。總有效包括臨床治愈、顯效和有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的肘關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分、AROM、Mayo 評(píng)分和ADL 評(píng)分比較

治療前兩組的肘關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分、AROM、Mayo 評(píng)分和ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療10 周后，兩組的VAS 評(píng)分顯著下降，AROM、Mayo 評(píng)分和ADL 評(píng)分顯著上升（均P＜0.05 或P＜0.01），且治療后試驗(yàn)組的變化幅度更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)VAS 評(píng)分、AROM、Mayo 評(píng)分和ADL 評(píng)分比較（）

2.2 兩組的治療后效果比較

治療10 周后，試驗(yàn)組的臨床總有效率（94.74%）明顯高于對(duì)照組（78.95%）（χ=4.150，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組的治療后效果比較[n（%）]

3 討論

肘關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失會(huì)嚴(yán)重影響患者的上肢功能，甚至引起鄰近關(guān)節(jié)的殘障，致使生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力下降。肘關(guān)節(jié)攣縮的主要病理學(xué)基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生攣縮和粘連。以往傳統(tǒng)的物理治療技術(shù)主要采用紅外線照射、超短波治療和運(yùn)動(dòng)療法為主，其中紅外線照射、超短波治療主要通過(guò)透入病灶局部，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織的微循環(huán)及能量代謝，加快與炎癥介質(zhì)的吸收，加速組織修復(fù)治療作用；運(yùn)動(dòng)療法治療過(guò)程疼痛明顯，易反復(fù)，治療時(shí)間跨度長(zhǎng)，治療體驗(yàn)差。因此，在充分保持安全的前提下，應(yīng)用簡(jiǎn)單、方便、快速、安全的方式治療老年肘關(guān)節(jié)攣縮，提高患者日常生活能力及生活質(zhì)量顯得至關(guān)重要。

靜態(tài)進(jìn)展性牽伸是近年來(lái)開(kāi)展的一種較新的軟組織牽伸治療技術(shù)，更符合人體的運(yùn)動(dòng)學(xué)和生物力學(xué)原理，主要通過(guò)應(yīng)力松弛原理，將粘連或攣縮的軟組織在某個(gè)特定角度進(jìn)行牽伸，可改變軟組織的黏彈性，提高軟組織延展性，使軟組織產(chǎn)生塑性形變，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍治療關(guān)節(jié)攣縮的目的。操作過(guò)程由治療師設(shè)計(jì)并調(diào)節(jié)牽伸的遞增角度與目標(biāo)角度，通過(guò)非暴力、持續(xù)的靜態(tài)牽伸，能安全有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，最大限度減少因治療導(dǎo)致的關(guān)節(jié)局部二次損傷。吳書(shū)畫(huà)等研究發(fā)現(xiàn)靜態(tài)進(jìn)展性牽張訓(xùn)練可有效改善創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和功能。本研究發(fā)現(xiàn)治療10 周后，試驗(yàn)組患者的VAS 評(píng)分下降幅度與AROM、Mayo 評(píng)分和ADL 評(píng)分上升幅度較對(duì)照組更顯著，且試驗(yàn)組的臨床總有效率高于對(duì)照組。提示靜態(tài)進(jìn)展性牽伸聯(lián)合傳統(tǒng)物理治療技術(shù)治療老年肘關(guān)節(jié)攣縮的療效明顯優(yōu)于單純的傳統(tǒng)物理治療技術(shù)，能明顯減輕肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸時(shí)的疼痛程度，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，靜態(tài)進(jìn)展性牽伸聯(lián)合傳統(tǒng)物理治療技術(shù)治療老年肘關(guān)節(jié)攣縮的療效確切，能明顯減輕肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸時(shí)的疼痛程度，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善關(guān)節(jié)功能，提高日常生活活動(dòng)能力。