施丹君 王慧利 韓莉 李衛(wèi)玲
浙江省臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,浙江臺(tái)州 317000
吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)40%~55%,可引起患者飲水嗆咳、誤吸、吸入性肺炎及窒息等并發(fā)癥,長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良,增加病死率。吞咽功能訓(xùn)練是治療腦卒中后吞咽功能障礙常用的非藥物方法,取得較好的效果,但部分病情頑固者效果仍不甚理想。舌肌訓(xùn)練是對(duì)咬肌、口唇與舌根部等位置進(jìn)行訓(xùn)練以緩解神經(jīng)元麻痹,改善吞咽肌群肌肉功能,從而改善吞咽障礙,但其聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙是否具有協(xié)同增效作用國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究分析舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練用于腦卒中后吞咽障礙患者中的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
選擇2018 年1 月~2020 年7 月浙江省臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的腦卒中后吞咽障礙患者126 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)腦血管病防治指南制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診;②洼田飲水檢查吞咽障礙評(píng)級(jí)≥Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因引起吞咽障礙者或咽喉部手術(shù)史者;②病情不穩(wěn)定或危重者;③嚴(yán)重臟器功能障礙及認(rèn)知障礙者。采用拋硬幣法均分為兩組,每組各63 例。兩組的性別、年齡、病程及吞咽障礙分級(jí)等情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本方案通過浙江省臺(tái)州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意。
表1 兩組患者一般資料比較[n,()]
對(duì)照組予吞咽功能訓(xùn)練,指導(dǎo)患者盡最大程度張口,左右兩側(cè)連續(xù)活動(dòng)下頜而后反復(fù)閉嘴鼓腮,經(jīng)鼻腔吸氣維持閉氣,再緩慢向外呼出氣體,同時(shí)指導(dǎo)患者維持于側(cè)臥位狀態(tài)進(jìn)行吞咽活動(dòng)。聯(lián)合組加舌肌訓(xùn)練治療,包括:①刺激訓(xùn)練:對(duì)患者的舌肌進(jìn)行快速、重復(fù)牽拉刺激,當(dāng)患者向右側(cè)伸舌困難時(shí),叮囑患者將舌從中間伸出,反之亦然;②方向訓(xùn)練:要求患者反復(fù)向外、向上、向左、向下、向右旋轉(zhuǎn)舌部,促使不同方位均發(fā)揮收縮與伸展作用;③阻力對(duì)抗訓(xùn)練:將壓舌板放置在一側(cè)壓緊舌部,向外伸舌后反向用力。兩組均治療8 周。
比較兩組治療前后的標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment,SSA)評(píng)分、電視透視吞咽功能檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分變化,并比較其臨床療效。
1.3.1 SSA 評(píng)分評(píng)估 含臨床檢查、吞咽3 次5 ml 溫水與一次性60 ml 溫水情況三個(gè)維度,總分46 分,分?jǐn)?shù)越高提示吞咽功能越差。
1.3.2 VFSS 評(píng)分評(píng)估 用X 線模擬定位機(jī)進(jìn)行吞咽造影檢查,記錄食物從口腔入咽喉的動(dòng)態(tài)過程及誤吸、滲漏、嗆咳和食物貯留的發(fā)生,總分0~10 分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越好。
1.3.3 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分評(píng)估 取坐位,飲溫水30 ml觀察嗆咳情況,如一次喝完無嗆咳為5 分,兩次喝完無嗆咳為4 分,一次喝完有嗆咳為3 分,兩次喝完有嗆咳為2 分,不能喝完頻繁嗆咳為1 分。分?jǐn)?shù)越高提示吞咽功能越好。
1.3.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 治愈:治療后吞咽障礙消失,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)正常;顯效:治療后吞咽障礙明顯改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)上升>2 級(jí);有效:治療后吞咽障礙有所改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)上升>1 級(jí);無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率(%)=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
治療前,兩組的SSA 評(píng)分、VFSS 評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后,兩組的SSA 評(píng)分較前明顯下降,VFSS 評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較前明顯上升(P<0.05 或P<0.01),且治療后聯(lián)合組的SSA 評(píng)分低于對(duì)照組,VFSS 評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組的SSA 評(píng)分、VFSS 評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(分,)
治療8 周后,聯(lián)合組的臨床總有效率(95.24%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(84.13%)(χ=4.201,P<0.05)。見表3。
表3 兩組的治療后療效比較
腦卒中是指起病迅速,由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙的臨床綜合征,具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)。吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制主要是由于腦卒中后腦神經(jīng)組織發(fā)生缺血或缺氧,引起舌咽、迷走和舌下等神經(jīng)發(fā)生核性或核下性受損,引起吞咽中樞受損,使得吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性下降,舌周肌肉肌力減退,舌體的隨意運(yùn)動(dòng)性下降,導(dǎo)致患者進(jìn)食及飲水過程中極其容易發(fā)生嗆咳、誤吸、反復(fù)咳嗽和窒息,甚至危及生命。長(zhǎng)期或嚴(yán)重的吞咽功能障礙還會(huì)引起患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水及抵抗力下降等,延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間,增加病死率。因此,對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的訓(xùn)練應(yīng)重建舌體及口腔內(nèi)肌肉運(yùn)動(dòng)的隨意性,提高舌肌及口周肌肉肌力,改善吞咽功能。
研究已證實(shí)中樞神經(jīng)具有很強(qiáng)的代償性和可塑性,腦卒中后局部中樞神經(jīng)雖然死亡且不能再生,但通過系統(tǒng)和一定強(qiáng)度的學(xué)習(xí)及鍛煉,受損的中樞神經(jīng)仍有一定的修復(fù)與再生的可能,可激活部分備用突觸,形成腦神經(jīng)旁路系統(tǒng),使臨近失神經(jīng)支配組織重獲神經(jīng)的支配,最大程度地恢復(fù)神經(jīng)功能。吞咽功能訓(xùn)練是一種常用的改善吞咽功能障礙的方法,是通過咽喉部位組織器官經(jīng)過科學(xué)的訓(xùn)練手法,使局部功能恢復(fù)正常,吞咽功能訓(xùn)練可刺激神經(jīng)中樞建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)以重新發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng),從而激活吞咽相關(guān)肌群,防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,重建吞咽反射弧,增加肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,完成吞咽動(dòng)作。但此方法由于治療周期較長(zhǎng),且治療效果并不理想,致使患者的滿意度不高。
舌肌訓(xùn)練依次通過刺激訓(xùn)練、方向訓(xùn)練與阻力對(duì)抗實(shí)施可全面地改善舌部運(yùn)動(dòng)力、協(xié)調(diào)力及控制力,重建舌部肌群,修復(fù)突觸鏈與神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和病灶形成新的神經(jīng)通路,加快神經(jīng)功能修復(fù),減輕神經(jīng)元麻痹癥狀;還可以舌體運(yùn)動(dòng)及抗阻的形式促進(jìn)咽喉部肌群、舌肌等收縮,刺激神經(jīng)元末梢組織,增加舌肌運(yùn)動(dòng)以改善吞咽功能。劉攀研究發(fā)現(xiàn)呑咽功能訓(xùn)練聯(lián)合舌肌訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者效果肯定,加快吞咽功能的好轉(zhuǎn)。本研究顯示,治療8 周后,兩組SSA 評(píng)分較前明顯下降,VFSS評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分較前明顯上升,且治療后聯(lián)合組SSA 評(píng)分低于對(duì)照組,VFSS 評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組。說明舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定,能明顯減輕吞咽障礙程度,改善吞咽功能。
綜上所述,舌肌訓(xùn)練聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙患者的療效肯定,能明顯減輕患者的吞咽障礙程度,改善其吞咽功能,使患者日常的攝食逐漸恢復(fù)正常。舌肌訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練均操作簡(jiǎn)單、方便無創(chuàng),應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。