鐘玲玲

浙江省立同德醫(yī)院國(guó)際醫(yī)療中心，浙江杭州 310012

部分PICC 置管患者由于免疫力低下，化療藥物毒副反應(yīng)，汗液、滲出液刺激及置管處細(xì)菌侵入等原因，極易發(fā)生穿刺點(diǎn)感染。穿刺點(diǎn)感染在臨床上表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、皮膚組織變硬、穿刺點(diǎn)周圍分泌物等，組患者帶來(lái)不適和痛苦，治療不當(dāng)可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧?。碘伏是一種高效的廣譜外用消毒劑，碘離子可迅速滲入皮下組織，迅速減少創(chuàng)面分泌物，促進(jìn)創(chuàng)面干燥，消除紅腫，但碘伏對(duì)皮膚黏膜有一定的毒性作用。相關(guān)研究表明，次氯酸對(duì)傷口感染中常見(jiàn)細(xì)菌、真菌和分歧桿菌感染具有較好的殺菌效果，近年來(lái)已逐漸應(yīng)用于皮膚和軟組織感染的傷口處理中，臨床效果較為顯著。本研究對(duì)比純次氯酸噴涂和碘伏濕敷在治療PICC 穿刺點(diǎn)感染上的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年4 月～2020 年10 月浙江省立同德醫(yī)院收治的64 例PICC 穿刺點(diǎn)感染患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚組織變硬或硬結(jié)、穿刺點(diǎn)化膿，明確診斷為PICC 穿刺點(diǎn)感染，符合《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021 版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②能夠與醫(yī)護(hù)人員溝通并積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生導(dǎo)管血流感染或合并其他嚴(yán)重感染者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者、精神類疾病，無(wú)法配合完成研究者；③碘劑過(guò)敏者。

所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各32 例。試驗(yàn)組中，男17 例，女15 例，年齡23～78 歲，平均（56.29±7.18）歲，置管時(shí)間27～167 d，平均（138.39±30.67）d；對(duì)照組中，男18 例，女14 例，年齡26～76 歲，平均（56.55±7.23）歲，置管時(shí)間29～161 d，平均（136.57±31.19）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有入選患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用碘伏濕敷進(jìn)行治療，采用無(wú)菌棉簽將穿刺點(diǎn)部位的膿性分泌物清理干凈后，采用洗必泰對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，按照碘伏原液和生理鹽水1∶1 的比例配制碘伏稀釋液，將4 cm×4 cm 無(wú)菌紡紗浸濕于碘伏稀釋液后濕敷在穿刺點(diǎn)感染部位15 min，濕敷完畢后采用無(wú)菌紗布包扎；每日換藥1次，治療療程5 d。

試驗(yàn)組患者采用純次氯酸噴涂進(jìn)行治療，采用以洗必泰對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，采用紐儲(chǔ)非（含有濃度為0.01%的純次氯酸生理鹽水）在PICC 穿刺點(diǎn)感染處噴涂，之后采用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎，每日換藥1 次，療程5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的換藥次數(shù)、治愈時(shí)間和治療費(fèi)用。以PICC 穿刺點(diǎn)紅腫消失，無(wú)局部疼痛感即為治愈，治愈時(shí)間從首次診斷穿刺點(diǎn)感染起，直至診斷為治愈為止。②治療5 d 后評(píng)價(jià)兩組患者的感染治療效果。顯效：局部感染癥狀完全消失；有效：局部分泌物減少，紅腫、硬結(jié)消退；無(wú)效：上述癥狀無(wú)改變或進(jìn)一步加重?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③分別于第1、2、3、4 次換藥時(shí)采用細(xì)菌培養(yǎng)管采集患者的創(chuàng)面分泌物，送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)、比較兩組患者的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率（%）=（創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)有陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性的例數(shù)）/入組時(shí)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的例數(shù)×100%。④比較兩組患者局部皮膚組織的并發(fā)癥發(fā)生情況（包括皮膚灼傷、皮疹、皮炎、過(guò)敏）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的換藥次數(shù)、治愈時(shí)間和治療費(fèi)用比較

試驗(yàn)組患者的換藥次數(shù)、治愈時(shí)間和治療費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的換藥次數(shù)、治愈時(shí)間和治療費(fèi)用比較（）

2.2 兩組患者的感染治療效果比較

試驗(yàn)組患者的總有效率為93.76%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的感染治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰情況比較

試驗(yàn)組患者在第1、2、3、4 次換藥時(shí)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率分別為28.13%、46.88%、81.25%和96.88%，均明顯高于同期對(duì)照組（分別為6.25%、21.88%、56.25%和81.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較[n（%）]

2.4 兩組患者局部皮膚的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組局部皮膚的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%，明顯低于對(duì)照組的18.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者局部皮膚的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

外周中心靜脈置管（PICC）因其有留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便、可避免反復(fù)穿刺外周靜脈等優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)于長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、腫瘤化療及各種危重癥患者的臨床給藥治療。然而，PICC 屬于有創(chuàng)侵入性操作，穿刺點(diǎn)感染等相關(guān)并發(fā)癥難以避免。

西醫(yī)認(rèn)為，PICC 穿刺點(diǎn)感染是細(xì)菌入侵穿刺點(diǎn)引起的局部感染，并未引起血性感染，治療方案以局部抗感染治療為主。碘伏濕敷作為臨床治療局部感染的常用手段，具有抗菌效果迅速、強(qiáng)大、持久，滲透性極強(qiáng)，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，從而能夠促進(jìn)創(chuàng)面干燥，快速消除紅腫。另外，碘伏還能夠在創(chuàng)面表層形成保護(hù)膜，保護(hù)創(chuàng)面不被細(xì)菌再次侵入，起到保護(hù)創(chuàng)面的目的。然而，碘伏容易對(duì)患者皮膚造成灼傷，加之部分患者容易對(duì)碘伏過(guò)敏，臨床應(yīng)用受到一定限制。

氯離子在來(lái)自中性粒細(xì)胞的髓過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫的共同作用下發(fā)生氧化反應(yīng)而產(chǎn)生次氯酸，屬于先天免疫系統(tǒng)的組成部分之一。作為一種新型非抗生素類的抗感染化合物，純次氯酸具有極好的抗菌效果，不易產(chǎn)生耐藥性，并不會(huì)對(duì)感染組織造成額外的毒副作用。近年來(lái)，純次氯酸已逐步用治療皮膚和軟組織感染中，臨床效果顯著。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，次氯酸對(duì)非結(jié)核分歧桿菌、厭氧菌、真菌等皮膚軟組織常見(jiàn)病原菌均具有較好的殺菌活性。在殺菌過(guò)程中，次氯酸能夠直接穿透微生物細(xì)胞、孢子壁和阿米巴包囊外，直接破壞細(xì)菌生物膜的同時(shí)，并不會(huì)干擾傷口上皮和成纖維細(xì)胞的正常生長(zhǎng)，不具有細(xì)胞毒性和細(xì)胞耐藥性問(wèn)題，并不會(huì)對(duì)肉芽組織造成破壞，有助于傷口創(chuàng)面的組織再生和快速愈合。

本研究對(duì)比純次氯酸噴涂和碘伏濕敷在治療PICC 穿刺點(diǎn)感染上的臨床療效，結(jié)果表明，采用純次氯酸噴涂治療的患者，換藥次數(shù)、治愈時(shí)間和治療費(fèi)用均明顯低于采用碘伏濕敷治療的患者，治療總有效率、各時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于采用碘伏濕敷治療的患者。采用純次氯酸噴涂治療的患者，其臨床療效明顯優(yōu)于碘伏濕敷者，治愈率更高，治愈速度更快。分析原因，次氯酸的抗菌范圍較廣，抗菌活性較強(qiáng)，能夠在較短時(shí)間內(nèi)控制局部炎癥，協(xié)助細(xì)胞修復(fù)，在血管新生、肉芽組織生成、活化上皮組織細(xì)胞和促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化方面能夠發(fā)揮積極作用，從而使局部環(huán)境更加有利于創(chuàng)面愈合。

另外，本研究還對(duì)兩組患者局部皮膚的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，采用純次氯酸噴涂治療的患者的局部皮膚發(fā)癥總發(fā)生率為3.13%，明顯低于碘伏濕敷治療者的18.76%。碘伏稀釋液濕敷治療PICC 穿刺點(diǎn)感染，容易刺激部分患者的局部皮膚，造成穿刺點(diǎn)局部皮膚產(chǎn)生灼傷、皮疹皮炎、過(guò)敏反應(yīng)等并發(fā)癥。這一原因也是導(dǎo)致其臨床療效、治愈速度劣于純次氯酸噴涂治療的主要原因。

綜上所述，純次氯酸噴涂在治療PICC 穿刺點(diǎn)感染上優(yōu)于碘伏濕敷治療，治療效果更好、治愈速度更快，治療過(guò)程比較安全，值得在臨床上推廣應(yīng)用。