張劍 方興

浙江省金華市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江金華 321000

腦卒中（cerebral stroke）又稱中風(fēng)、腦血管意外（cerebralvascular accident，CVA），是一種急性腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，在患有腦卒中的患者中，約有65%的患者為缺血性腦卒中患者，且腦卒中患者的數(shù)量正在逐年增加。治愈后患者中會(huì)遺留有功能障礙或致殘，給患者生活帶來不便。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腦卒中患者在經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)康復(fù)訓(xùn)練后，會(huì)明顯減少致殘率。臨床路徑是綜合中西學(xué)康復(fù)重點(diǎn)，由醫(yī)護(hù)士相關(guān)人員共同參與，整體聯(lián)合作用，對(duì)患者全面?zhèn)€性化定制的一種全新康復(fù)模式。醫(yī)療防控機(jī)制下實(shí)施康復(fù)臨床路徑，可更高效提升醫(yī)療運(yùn)作質(zhì)量、減輕醫(yī)務(wù)人員工作壓力、增進(jìn)患者康復(fù)效率。因此，本研究結(jié)合臨床實(shí)際狀況，探討早期臨床路徑和規(guī)范化的康復(fù)方案對(duì)于缺血性腦卒中患者的治療效果，研究患者的康復(fù)總有效率，康復(fù)治療前后的Barthel 指數(shù)（BI）及Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA），探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2020 年6 月浙江省金華市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后并完成一級(jí)、二級(jí)臨床康復(fù)路徑的缺血性腦卒中患者70 例，其中男32例，女38例，年齡52～75 歲，平均（63.87±9.22）歲。采用中心隨機(jī)分組方法分為臨床路徑組與常規(guī)康復(fù)組，每組各35 例。臨床路徑組（臨床康復(fù)路徑治療）35 例，男17 例，女18 例，平均年齡（66.14±7.13）歲；常規(guī)康復(fù)組（常規(guī)康復(fù)治療）35 例，男15 例，女20 例，平均年齡（63.62±7.30）歲。兩組的性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究入組患者及家屬均自愿簽署知情同意書，且本研究經(jīng)浙江省金華市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的診斷（ICD-10：I63.9）且為首次單側(cè)發(fā)病，缺血性腦卒中10～11 周；②患者生命體征穩(wěn)定，具有日常生活能力，溝通無障礙；③無神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或腦部器質(zhì)性損傷或其他系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾病者；②具有認(rèn)知功能障礙者；③有嚴(yán)重臨床并發(fā)癥者；④腦卒中病情不穩(wěn)定或治療依從性較差者。

1.2 方法

兩組患者均通過高壓氧倉、理療及針灸等進(jìn)行醫(yī)治，結(jié)合患者真實(shí)狀況融入作業(yè)療法、運(yùn)動(dòng)療法、日?；顒?dòng)能力訓(xùn)練等。保持患者肢位活動(dòng)性良好，可開展體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練及站位等其他訓(xùn)練。臨床路徑組：根據(jù)制定好的康復(fù)治療方案和路徑，由康復(fù)人員為患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，整個(gè)過程的周期為8 周。具體的康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括六個(gè)模塊，分別為站立訓(xùn)練、上下肢活動(dòng)度訓(xùn)練、頭頸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、上下肢神經(jīng)發(fā)育療法訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激及翻身、臥位轉(zhuǎn)換和床邊坐起訓(xùn)練，每天訓(xùn)練時(shí)間為1.5 h，如有附加訓(xùn)練時(shí)間應(yīng)該結(jié)合患者狀況，合理加強(qiáng)訓(xùn)練。每日1 次，一個(gè)療程為7 d（連續(xù)訓(xùn)練6 d，休息1 d），連續(xù)治療8 個(gè)療程。

常規(guī)康復(fù)組：康復(fù)醫(yī)治方式與時(shí)間都自由進(jìn)行，但應(yīng)該把醫(yī)治方式與時(shí)間都詳細(xì)填寫到康復(fù)治療記錄單中，每星期1 次匯總。每日1 次康復(fù)訓(xùn)練，一個(gè)療程7 d（連續(xù)訓(xùn)練6 d，休息1 d），連續(xù)治療8 個(gè)療程。

通過文獻(xiàn)檢索最新相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，形成初步臨床路徑流程圖以及臨床路徑文本康復(fù)方案，醫(yī)院組織臨床路徑小組，組內(nèi)各人需要規(guī)范其職責(zé)義務(wù)，成員要結(jié)合臨床路徑表實(shí)現(xiàn)患者的康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)臨床研究流程，在患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后訪視，同時(shí)觀測(cè)訓(xùn)練結(jié)果，針對(duì)性調(diào)整患者康復(fù)治療方案。分別于干預(yù)前及干預(yù)后第4 周、第8 周進(jìn)行兩組患者的臨床療效、Barthel 指數(shù)（BI）及Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）評(píng)定，分析康復(fù)臨床路徑對(duì)腦卒中患者功能康復(fù)的影響情況。BI 量表總分100分，分值越低獨(dú)立性就越低。FMA 分為上、下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括肢體粗大運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、脈膊反射等方面，綜合判斷患者四肢的恢復(fù)表現(xiàn)?？偡譃?00 分，其中上肢積分0～66 分，下肢積分0～34 分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體功能越強(qiáng)。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照FMA 評(píng)定，根據(jù)量表指標(biāo)的分值變化判定有效與無效。根據(jù)量表如下指標(biāo)的分值變化，改善率（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。如果治療后積分減少≥30%，為有效，反之為無效。

1.3.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 快速通過該康復(fù)訓(xùn)練方案的標(biāo)準(zhǔn)如下：①平衡功能：床邊坐位平衡達(dá)到2 級(jí)及以上；②下肢Brunnstrom 分期達(dá)到3 期（共同運(yùn)動(dòng)）以上；③能夠完成自主翻身坐起，床邊獨(dú)坐10 s 以上；④對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度能良好耐受；⑤無其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

臨床路徑組總有效率為97.50%，常規(guī)康復(fù)組總有效率為82.85%。臨床路徑組患者總有效率顯著高于常規(guī)康復(fù)組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.923，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)相關(guān)分值比較

兩組患者治療前日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義（P＞0.05）。治療4、8 周后評(píng)分顯著高于治療前，且治療8 周后高于治療4 周，臨床路徑組與常規(guī)康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)相關(guān)分值比較（分，）

2.3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相關(guān)分值比較

兩組治療前和治療4 周，F(xiàn)ugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8 周，臨床路徑組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與常規(guī)康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分相關(guān)分值比較（分，）

3 討論

腦卒中是一種腦組織損傷疾病，當(dāng)因血管堵塞導(dǎo)致沒有充足的血液流入大腦或腦部血管突然破裂時(shí)，均有可能會(huì)引發(fā)該疾病，腦卒中程度較重就可能導(dǎo)致無法康復(fù)的神經(jīng)損傷，假如急性期沒有及時(shí)診斷和醫(yī)治就會(huì)引起眾多并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致死亡。如今，我國腦卒中的發(fā)病率現(xiàn)位居世界第一。在腦卒中患者中，術(shù)后高于75%的患者會(huì)出現(xiàn)后遺癥，大多表現(xiàn)在肢體及言語認(rèn)知困難，溝通交流及行走等日常生活方面存在障礙，個(gè)人生活難以接軌社會(huì)，如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，患者的正常生活將會(huì)受到影響?？祻?fù)醫(yī)治能幫助患者實(shí)現(xiàn)生活自理，提升社會(huì)資源的有效利用，減少不必要的醫(yī)療花費(fèi)。

本研究探討醫(yī)療防控機(jī)制下缺血性腦卒中早期康復(fù)臨床路徑療效，研究發(fā)現(xiàn)患者的臨床路徑組總有效率為97.50%，常規(guī)康復(fù)組總為82.85%。臨床路徑組患者總有效率顯著高于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=5.923，P＜0.05）。治療前兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、8 周后評(píng)分顯著高于治療前，且治療8 周后高于治療4 周，臨床路徑組與常規(guī)康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)對(duì)比，臨床路徑組與臨床路徑組在治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前和治療4 周，兩組的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8 周，臨床路徑組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與常規(guī)康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)對(duì)比，臨床路徑組與臨床路徑組在治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明臨床路徑是醫(yī)治腦出血病癥中效果最明顯的醫(yī)治方式，能夠盡快讓患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

綜上所述，對(duì)于缺血性腦卒中患者而言，醫(yī)療防控機(jī)制下早期康復(fù)臨床路徑康復(fù)方案具有較好的治療作用，能夠幫助患者盡快恢復(fù)日?；顒?dòng)能力，有著良好的臨床效果。