陳文錦 楊加榮 洪環(huán)得 鄭義

廈門市第五醫(yī)院放射影像科，福建廈門 361101

卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）占卵巢上皮腫瘤的15%～20%，是一種低度惡性潛能腫瘤。手術(shù)切除不徹底可能導(dǎo)致腫瘤分期不準(zhǔn)確，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，有學(xué)者認(rèn)為卵巢交界性腫瘤需要進(jìn)行更廣泛的手術(shù)切除和活檢，以降低復(fù)發(fā)率。這就對(duì)臨床術(shù)前診斷提出了更高的要求。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）普遍用于女性生殖系統(tǒng)疾病的診斷。然而一些卵巢交界性腫瘤為多房囊腫，沒有實(shí)性成分，單純從影像特征很難區(qū)分。血清腫瘤標(biāo)志物是腫瘤輔助診斷的重要指標(biāo)。30%～70%的交界腫瘤患者血清腫瘤標(biāo)志物升高。因此，本研究回顧性分析MRI 聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物在區(qū)分良性和交界性腫瘤的表現(xiàn)，以期證實(shí)MRI 聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物有利于提高卵巢交界性腫瘤的診斷陽性率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2020 年1 月廈門市第五醫(yī)院收治的卵巢囊性腫物患者90 例，經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)，其中卵巢交界性腫瘤60 例，卵巢良性腫瘤30 例；年齡28～69 歲，平均（44.40±5.16）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.73±2.67）kg/m。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均接受核磁共振影像學(xué)檢查提示卵巢囊性腫物；②手術(shù)指征明確；③年齡＞18 歲，智力正常的成人患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏可用的血清腫瘤標(biāo)記者，如CA125 或CA19-9；②腫瘤直徑小于5 cm 者；③合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、畸胎瘤等疾患者；④合并心臟、肝臟、腎臟等臟器功能不全者；⑤合并血液系統(tǒng)疾患者。入組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)廈門市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過。

1.2 MRI 檢查

利用美國(guó)GE 公司的Discovery Silent 3.0T 靜音核磁共振儀進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，平靜呼吸，肌肉注射20 mg 丁溴酸東莨菪堿，以抑制腸蠕動(dòng)。掃描范圍為恥骨聯(lián)合至骶骨岬水平。常規(guī)MRI 序列：橫軸位T1WI 序列，采用自旋回波FSE 序列，回波時(shí)間TE 7～10 ms，重復(fù)時(shí)間TR 550～700 ms，矩陣320×320，視野FOV（240～300 mm），掃描層厚4～5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)2 次；橫軸位T2WI 序列，采用自旋回波FSE序列T2WI-FS-Propeller 回波時(shí)間TE 80～90 ms，重復(fù)時(shí)間TR 8500～9000 ms，矩陣320×320，視野FOV（240～300 mm），掃描層厚4～5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)3 次；增強(qiáng)掃描：采用LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描梯度回波序列，回波時(shí)間TE 1.6～1.8 ms，重復(fù)時(shí)間TR 5～6 ms，矩陣320×320，視野FOV（300～350 mm），掃描層厚4～5 mm，8 個(gè)動(dòng)態(tài)；使用造影劑釓貝葡胺（莫迪司），（劑量0.20 mmol/kg）經(jīng)肘靜脈注射，注射流率2.5～3.0 ml/s，用藥后行橫斷位掃描，必要時(shí)加掃矢狀位及冠狀位。

1.3 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行血清CA125、CA199 水平檢測(cè)，采取全自動(dòng)免疫化學(xué)發(fā)光儀（型號(hào)：E601，購自羅氏公司）與配套試劑。腫瘤惡性標(biāo)準(zhǔn)：CA125≥35 U/ml及CA199≥27 U/ml。

1.4 MRI 數(shù)據(jù)分析及判斷標(biāo)準(zhǔn)

兩名高級(jí)職稱的放射科醫(yī)生，在不知曉于臨床和病理結(jié)果的情況下，分析MRI 檢查結(jié)果，不一致情況下經(jīng)雙方協(xié)商解決。通過T1WI、T2WI 和DCEI 對(duì)腫塊大小、分房數(shù)目和是否包含實(shí)性成分等幾方面進(jìn)行評(píng)估。腫塊直徑被定義為在T2WI 成像上測(cè)量病變的最長(zhǎng)直徑。實(shí)性成分定義為病變中發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)成分或者房壁厚度＞5 mm。不同檢測(cè)手段的陽性檢出率（%）=檢測(cè)陽性病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 交界性卵巢腫瘤和良性卵巢腫瘤MRI 參數(shù)和腫瘤標(biāo)記物之間比較

卵巢交界性腫瘤中含有實(shí)性成分的腫瘤比例明顯高于良性腫瘤（分別為66.67%和3.33%，P＜0.001）。血清CA125 濃度交界腫瘤明顯高于良性腫瘤（P＜0.05）。分房數(shù)超過5 的交界性腫瘤占比明顯多于良性腫瘤（P＜0.05）。兩組在性別、年齡、部位、腫瘤的大小和CA199 水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 良性及交界性腫瘤MRI 參數(shù)和腫瘤標(biāo)志物的單因素分析

2.2 診斷陽性率比較

腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合MRI 掃描對(duì)卵巢交界性腫瘤的陽性檢出率為93.33%，而僅單獨(dú)采用MRI 的診斷陽性率為80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=4.615，P=0.032＜0.05）。MRI 與腫瘤標(biāo)記檢測(cè)相結(jié)合的陽性檢出率高于單獨(dú)MRI。ROC 曲線分析也進(jìn)一步證實(shí)MRI聯(lián)合腫瘤標(biāo)記對(duì)卵巢交界性腫瘤的診斷價(jià)值更大（ROC 曲線下面積為0.845，P=0.012）。見表2、圖1。

表2 單MRI 和MRI 結(jié)合腫瘤標(biāo)志物兩種方法對(duì)交界性腫瘤陽性檢出率比較

圖1 單MRI 和MRI 結(jié)合腫瘤標(biāo)記物兩種診斷方法的ROC 曲線

3 討論

本研究中，腫塊內(nèi)實(shí)性成分（強(qiáng)化結(jié)節(jié)，或存在房增厚或房壁厚度＞5 mm）是區(qū)分交界性腫瘤與良性腫瘤的有效性放射學(xué)特征。超過半數(shù)的交界性卵巢腫瘤患者（66.67%）發(fā)現(xiàn)了實(shí)性成分，而只有3.33%的良性腫瘤患者存在實(shí)性成分（P＜0.001）。因此，當(dāng)核磁檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)在囊腫內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，可以自信地認(rèn)為交界性或更具有侵襲性的卵巢腫瘤的可能。然而，這一特征在鑒別大卵巢囊性腫瘤良惡性方面尚有限，因?yàn)?0%～40%的卵巢交界性腫瘤可能沒有明確的實(shí)性成分存在。本研究中，33.33%的交界性腫瘤患者在MRI 上未發(fā)現(xiàn)實(shí)性成分的存在。

在卵巢交界性和良性腫瘤的比較中，絕大多數(shù)交界性腫瘤患者都表現(xiàn)出多房（≥5）及血清CA125 水平明顯升高的特性。因此，伴CA125 升高的多房卵巢囊腫要警惕交界性腫瘤的可能。因此，影像分析要從兩個(gè)方面入手，即是否存在實(shí)性成分；是否伴有CA125 水平升高的多房囊腫。國(guó)外DeSouza等發(fā)現(xiàn)交界性卵巢腫瘤患者的CA125（中位數(shù)，45 U/ml）明顯升高。Lenhard等同樣報(bào)告，交界性卵巢腫瘤患者比健康婦女的CA125 水平明顯升高。因此，多房卵巢囊腫患者同時(shí)伴有CA125 升高往往提示卵巢交界性腫瘤。本研究發(fā)現(xiàn)CA199 在區(qū)分交界性和良性腫瘤方面并非一個(gè)重要參數(shù)。雖然CA199 在卵巢上皮腫瘤患者中可能升高，但使用CA199 描述卵巢交界性腫瘤還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

目前卵巢良性腫瘤的手術(shù)方法更傾向于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。對(duì)于良性腫瘤即使囊腫破裂也是安全的，然而對(duì)于交界性腫瘤為減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，要盡可能避免囊腫破裂，從這個(gè)角度來講常規(guī)開腹手術(shù)更有利于腫瘤的完整徹底切除。因此本研究結(jié)果對(duì)術(shù)前手術(shù)方案的選擇也有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。單房無實(shí)性成分的卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)是第一選擇，而對(duì)于伴有實(shí)性成分、多房，CA125 升高的卵巢囊腫患者常規(guī)開腹手術(shù)可能更穩(wěn)妥。

當(dāng)然本研究尚存在一定的局限性。首先，考慮到交界性腫瘤和早期卵巢惡性腫瘤在臨床、放射甚至病理學(xué)特征存在一定的重疊，為了減少混雜因素，所以本研究并沒有納入卵巢惡性腫瘤。MRI 聯(lián)合CA125是否適用于卵巢惡性腫瘤尚需進(jìn)一步驗(yàn)證評(píng)估。其次，未分析CA125 或CA199 以外的腫瘤標(biāo)志物。目前已有多種對(duì)卵巢腫瘤有提示價(jià)值的標(biāo)志物被報(bào)道，但考慮其臨床推廣性所以未納入本研究。最后，本研究為回顧性臨床研究，尚須進(jìn)行前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用MRI 和血清CA125 較單獨(dú)應(yīng)用MRI 可以更好地區(qū)分卵巢良性和交界性腫瘤，有利于卵巢囊性腫瘤的術(shù)前診斷。