龔俊媚 萬(wàn)凌屹

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女以高雄激素血癥、胰島素抵抗、持續(xù)無(wú)排卵等為特征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，臨床癥狀體征表現(xiàn)為不孕不育、月經(jīng)異常、卵巢呈現(xiàn)多囊樣、高雄激素征等。育齡期PCOS 患者通過(guò)系統(tǒng)治療或借助輔助生殖技術(shù)而成功妊娠后，由于受到自身免疫、染色體異常、感染、解剖異常、內(nèi)分泌代謝紊亂等因素的影響，使得成功妊娠的PCOS 患者有較高的流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，從而影響PCOS 患者的妊娠結(jié)局。由于育齡期PCOS患者易發(fā)生不孕不育，若成功妊娠后又發(fā)生不良妊娠結(jié)局，對(duì)PCOS 患者及其家庭打擊較大。因此，有必要摸清影響妊娠PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期管理和干預(yù)提供依據(jù)。為此，本研究對(duì)244 例妊娠PCOS 患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月～2020 年10 月杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科收治的PCOS 患者244 例進(jìn)行隨訪調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②均符合PCOS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③通過(guò)治療后患者均成功妊娠；④均對(duì)隨訪調(diào)查知情同意，并能密切配合隨訪調(diào)查；⑤隨訪調(diào)查資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未成功妊娠者；②先天性生殖器官異常者；③后天損傷致月經(jīng)異常或者閉經(jīng)者；④存在經(jīng)常障礙或異常精神疾病史者；⑤未能隨訪到妊娠結(jié)局的失訪者等。本次隨訪調(diào)查研究得到杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的審批，所有患者均簽訂知情同意書(shū)。244 例PCOS 患者中，年齡24～43 歲，平均（34.73±4.64）歲；孕前超重或肥胖有121 例，PCOS 家族史有43 例，妊娠高血壓有41 例，妊娠糖尿病有41 例，高雄性激素血癥有156 例，高黃體生成素血癥有63 例，鐵代謝異常有54 例；根據(jù)隨訪調(diào)查結(jié)果，發(fā)生不良妊娠結(jié)局的患者有101 例。

1.2 方法

對(duì)納入本次研究的244 例成功妊娠PCOS 患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，主要收集的資料包括患者的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、PCOS 家族史、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高黃體生成素（luteinizing hormone，LH）血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數(shù)（空腹血糖×空腹胰島素/22.5）、促卵泡素、孕酮、雌二醇、同型半胱氨酸、葉酸、不良妊娠結(jié)局等。不良妊娠結(jié)局定義：包含自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、葡萄胎、出生缺陷、極低出生體重兒、新生兒嚴(yán)重窒息等。根據(jù)隨訪調(diào)查結(jié)果，依據(jù)PCOS 患者是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局，將其分為不良妊娠結(jié)局組（101 例）和無(wú)不良妊娠結(jié)局組（對(duì)照組，143 例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的單因素分析

對(duì)244 例成功妊娠的PCOS 患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，最后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的患者有101 例，其不良結(jié)局發(fā)生率為41.39%（101/244）。兩組間的年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)、PCOS 家族史、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高LH 血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數(shù)、孕酮等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間的妊娠高血壓、促卵泡素、雌二醇、同型半胱氨酸、葉酸等因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的單因素比較分析結(jié)果[n（%）]

2.2 影響PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素分析

以妊娠PCOS 患者是否發(fā)生不良妊娠結(jié)局為因變量，將單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)因素作為自變量，采用逐步Logistic 回歸模型進(jìn)行篩選。影響PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素包括孕前體質(zhì)量指數(shù)、妊娠糖尿病、高雄性激素血癥、高LH 血癥、鐵代謝異常、胰島素抵抗指數(shù)等。見(jiàn)表3。

表2 各變量的賦值表

表3 影響PCOS 患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示，244 例妊娠的PCOS 患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為41.39%，這與覃曉等報(bào)道PCOS 患者早期自然流產(chǎn)率高達(dá)43.59%等結(jié)果較為接近，這可能與育齡期PCOS 患者本身體內(nèi)內(nèi)分泌代謝紊亂等因素密切相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示：①孕前超重或肥胖：肥胖是PCOS 患者的一個(gè)重要臨床特征，近50%的PCOS 患者有不同程度的肥胖，而此類(lèi)患者更易發(fā)生胰島素抵抗、對(duì)促排卵藥物反應(yīng)性較差等，育齡期婦女體內(nèi)脂肪過(guò)多與內(nèi)分泌代謝異常、生殖異常等密切相關(guān)，肥胖的PCOS 患者妊娠后更容易發(fā)生妊娠期并發(fā)癥，從而易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。②妊娠糖尿病：隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)PCOS 患者可以成功妊娠，但此類(lèi)患者有較多的妊娠并發(fā)癥，其中妊娠糖尿病較為常見(jiàn)，長(zhǎng)期高血糖環(huán)境容易誘發(fā)早期流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎、妊娠高血壓、新生兒低血糖等不良妊娠結(jié)局。③高雄性激素血癥：高雄激素可通過(guò)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來(lái)升高血壓。此類(lèi)患者存在卵母細(xì)胞減數(shù)分裂、胚胎早期發(fā)育等相關(guān)基因表達(dá)缺陷，這會(huì)影響卵母細(xì)胞的正常發(fā)育和胚胎質(zhì)量，孫麗等也證實(shí)高雄性激素PCOS 患者更容易發(fā)生胚胎丟失等結(jié)論。④高LH 血癥：育齡期婦女卵泡的正常發(fā)育和成熟需要最低閾值的LH，但LH 水平超過(guò)卵泡發(fā)育的上限值，則會(huì)嚴(yán)重抑制顆粒細(xì)胞增殖，導(dǎo)致卵泡閉鎖和前卵泡黃體化、卵母細(xì)胞發(fā)育受損等；PCOS 患者若存在高LH 血癥，則會(huì)影響卵母細(xì)胞的成熟和受精過(guò)程，從而導(dǎo)致不孕不育或早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。⑤鐵代謝異常：妊娠PCOS 患者體內(nèi)的血清鐵蛋白水平升高則提示鐵負(fù)荷過(guò)多，這可能與患者胰島素抵抗、鐵吸收減少等因素有關(guān)。鐵代謝異常會(huì)影響CRP 水平，而且與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)上調(diào)也密切相關(guān)，鐵代謝異常對(duì)PCOS 患者妊娠結(jié)局的影響不到較少，需要進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。⑥胰島素抵抗指數(shù)：胰島素抵抗反映靶組織對(duì)外源性或內(nèi)源性胰島素的敏感度、反應(yīng)性降低，50%～70%的PCOS 患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可誘發(fā)各種代謝紊亂（血脂血糖代謝紊亂、高血壓、糖尿病等），從而增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)PCOS 的發(fā)病機(jī)制、特點(diǎn)及其不良妊娠結(jié)局的高危因素，應(yīng)加強(qiáng)妊娠PCOS 患者的系統(tǒng)管和干預(yù)治療，具體措施包含如下：①進(jìn)行系統(tǒng)管理和跟蹤隨訪：對(duì)于成功妊娠的PCOS 患者應(yīng)建立檔案，詳細(xì)記錄妊娠前后的資料，并定期進(jìn)行跟蹤和隨訪，隨訪可以通過(guò)電話、微信群、門(mén)診復(fù)診、住院等方式。②改善生活方式，積極控制體重：由于肥胖可引起內(nèi)分泌代謝紊亂和各種妊娠并發(fā)癥，孕前和孕期進(jìn)行控制體重顯得尤為必要；孕前每天至少30 min 的中等強(qiáng)度鍛煉，減少高脂、高熱量因素，增加蛋白質(zhì)含量因素，孕后在遵醫(yī)囑情況下進(jìn)行鍛煉和飲食，減少早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。③抗高雄激素治療：臨床上抗高雄激素治療主要采用口服避孕藥來(lái)改善內(nèi)分泌環(huán)境，從而提高妊娠率并減少早期胚胎丟失的風(fēng)險(xiǎn)；此外還可以使用拮抗雄激素的藥物如螺內(nèi)酯、潑尼松、二甲雙胍等，但需要定期復(fù)查性激素，確保治療效果。④二甲雙胍治療：由于胰島素抵抗、妊娠糖尿病會(huì)嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局，有必要控制好妊娠期間的血糖水平，降低胰島素抵抗，二甲雙胍臨床治療具有較好的治療依從性和治療效果。⑤低分子肝素和阿司匹林治療：高凝狀態(tài)、纖溶異常是PCOS 患者早期流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性性流產(chǎn)的重要原因之一，早期使用低分子肝素或者阿司匹林可明顯改善胎盤(pán)血供，從而降低早期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的目的。⑥改善鐵代謝：在妊娠早期鐵代謝異常與胰島素抵抗和糖耐量異常密切相關(guān)，鐵過(guò)量可導(dǎo)致胰島素抵抗和糖尿病。因此，在孕早期應(yīng)對(duì)鐵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，促使鐵代謝水平處于較為合理的水平，減少鐵代謝異常對(duì)妊娠結(jié)局的影響。