成 強 楊如松 劉政呈 曹 彬

解剖型肺葉切除術聯合根治性淋巴結清掃是可手術治療的肺癌最常見的外科手術方法[1]，傳統(tǒng)治療方法是通過開胸手術達到根治性肺葉切除的目的。近些年來，電視輔助胸腔鏡手術（videoassisted thoracic surgery，VATS）作為更為美觀、創(chuàng)傷性更小的微創(chuàng)手術方式，越來越被外科專家所推崇[2]。從開始的三孔技術發(fā)展為兩孔（單操作孔），到目前單孔下完成肺葉切除+根治性淋巴結清掃，胸外科微創(chuàng)技術發(fā)展迅速。但是單孔胸腔鏡下肺癌根治術，在手術療效、安全性等圍手術期結果方面，相關的高級別循證醫(yī)學證據較少[3]。本研究通過回顧性研究本醫(yī)院近三年行腔鏡肺葉切除病例，與行單操作孔腔鏡技術相對比，評價單孔VATS肺葉切除術在早期非小細胞肺癌中應用的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入人群和基線資料 納入2018年1月-2021年7月于本醫(yī)院胸心外科行根治性肺葉切除的早期180例NSCLC患者。根據手術治療方式，隨機分組，分為單操作孔VATS肺葉切除手術（對照組）和單孔VATS肺葉切除（觀察組）。其中對照組90例患者，男性48例，女性42例，平均年齡（45.23±8.23）歲，腫瘤大?。?.23±0.23）cm；觀察組90例患者，男性47例，女性43例，平均年齡（44.78±7.89）歲，腫瘤大小（2.31±0.31）cm。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。這項研究已獲南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：術前胸部CT或PET-CT檢查提示肺癌，術后病理診斷為非小細胞肺癌；術前常規(guī)行頭顱MR、ECT、胸腹部CT或PET-CT檢查未發(fā)現有遠處轉移；肺功能、心電圖及心臟彩超檢查提示重要臟器能耐受手術；術前未行放化療、免疫治療等新輔助治療。②排除標準：癌細胞出現遠處轉移，或侵犯周圍重要臟器或重要組織血管，無法行根治手術治療；既往有胸部術側的外傷手術史或胸膜炎史；術中中轉行開胸手術；術后出現肺栓塞、支氣管胸膜瘺等嚴重并發(fā)癥；術后病理提示良性病變；依從性差。

1.3 觀察結果指標 術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數目（個）、手術時間、拔除胸管時間、術后出院時間；術后72 h肺功能指標（FVC、FEV1）；術后24 h、48 h、72 h疼痛評分（VAS評分）；術后并發(fā)癥：肺部感染、持續(xù)肺漏氣、肺不張、乳糜胸、皮下氣腫、持續(xù)引流。持續(xù)漏氣定義為術后胸管持續(xù)有氣體逸出超過5 d[4]，持續(xù)引流定義為術后因肺漏氣或胸腔大量積液胸管留置引流超過 7 d[5]。

1.4 手術步驟 單孔和單操作孔VATS組手術均為同一組手術醫(yī)師完成手術。我們采用了標準化兩孔入路完成肺癌根治手術（肺葉切除+根治性淋巴結清掃）：在腋中線第7肋間取2 cm切口作為觀察孔，在腋前線第三或第四肋間取3～4 cm切口作為操作孔。單孔VATS組手術：在腋前線第四或第五肋間取3～4 cm切口做為觀察孔和操作孔共用孔洞，放置切口保護套擴大切口，將30°硬質胸腔鏡（Karl Storz＆Co.，德國）懸吊固定于操作孔最后方，避免影響器械操作。手術流程與單操作孔一致均為肺葉切除+根治性淋巴結清掃術。

1.5 統(tǒng)計學分析 所有數據通過SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（Mean±SD）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后臨床資料比較 兩組患者術中胸腔出血量、術后胸腔引流量、清掃淋巴結數目和手術總時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者拔除胸管時間和術后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者術后臨床資料比較（±s）

組別 n 術中出血量(mL)術后引流量(mL)清掃淋巴結數目(個)手術時間(min)拔除胸管時間(d)術后住院時間(d)觀察組 90 100.51±15.26 328.63±28.37 9.53±4.05 128.47±9.29 2.67±1.25 3.32±1.06對照組 90 110.49±15.26 337.58±29.42 10.02±4.23 131.53±9.35 3.49±1.19 4.26±1.18 t 0.235 0.101 0.353 0.211 2.236 2.587 P 0.772 0.939 0.624 0.843 0.029 0.023

2.2 兩組患者術后VAS評分和手術前后肺功能指標比較 兩組患者術后24 h、48 h、72 h的VAS評分和術后肺功能指標方面的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分和手術前后肺功能指標比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后肺部感染發(fā)生例數低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

肺癌是世界上病死率最高的癌癥之一[6]。目前，化療、放療、靶向治療等多種方法已經廣泛應用于肺癌治療，肺癌的5年生存率較前已明顯提高。但是，即便如此，根治性手術切除仍然是肺癌的首選治療方法。近年來，隨著胸腔鏡技術的發(fā)展、胸腔鏡設備的創(chuàng)新和外科醫(yī)生的經驗積累，VATS肺癌根治手術已經成為臨床工作中主要的手術方式，甚至是中央型肺癌VATS雙袖肺葉切除術已有報道[7]。從傳統(tǒng)的開放手術，到VATS三孔手術，到VATS單操作孔，再到單孔VATS手術，胸外科微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，VATS單孔手術已經成為很多三級醫(yī)院常規(guī)的手術方式[8]。既往研究提示，單孔胸腔鏡肺葉切除和三孔胸腔鏡比較，有明顯的優(yōu)勢[9]，但單孔和兩孔腔鏡肺葉切除的比較文獻有限。

本研究數據顯示，單孔VATS手術患者在術中出血量、術后引流量、術中淋巴結清掃個數、手術時間方面并沒有多于兩孔手術的患者（P＞0.05），提示我們單孔VATS手術的手術操作效果不劣于兩孔手術。且術后疼痛明顯減輕，切口減少，對胸壁肌肉和壁層胸膜的損傷減少，對肋間神經的損傷亦減輕，說明單孔手術能夠有效降低患者術后疼痛[10]。單孔VATS在術后72 h肺功能指標FVC和FEV1也較單操作孔VATS組有明顯改善（P＜0.05）。分析原因考慮是術后疼痛減輕，能夠更好地使用呼吸肌，尤其是胸部的呼吸肌進行呼吸，可有效改善肺功能。單孔組患者術后肺部感染發(fā)生率下降，并且術后疼痛減輕，患者能夠有效地排痰，保證呼吸道的通暢，避免痰液阻塞氣道繼發(fā)感染[11]。同時單孔操作多采用單向式操作，在術中避免過多翻動和牽拉肺組織，有效減少對肺組織的侵襲，降低手術操作引起的肺部損傷，該原因與陳聰等[12]研究內容相一致。術后患者疼痛減輕，有助于早期下床活動，早期下床活動可促進肺組織的有效復張，有助于呼吸功能的恢復，而且可以將胸腔積液通過胸管擠出，可提前拔除胸管。有研究指出胸管的早期拔除有助于肺癌患者的快速康復，縮短術后住院時間[13]。

綜上所述，與單操作孔VATS肺癌根治術患者相比，單孔VATS的患者術后并發(fā)癥更少，術后疼痛輕、肺功能恢復快、出院時間早，是臨床值得推薦的手術方式。但本研究為單中心研究，寄希望于以后多中心研究以佐證。