陸雅婷 王 林 何健樂 肖 融 許 敏 姜 天 何昌永 鄧大同

主動脈縮窄是最常見的先天性心臟缺陷之一，占所有先天性心臟疾病的6%～8%[1]，男性發(fā)病率高于女性。它通常表現(xiàn)為主動脈的局限性狹窄或閉鎖，發(fā)病部位常在主動脈峽部原動脈導(dǎo)管開口處附近，個別可發(fā)生在主動脈的其他位置，其主要的臨床特點(diǎn)為上肢血壓增高而下肢血壓降低，肱動脈血壓高于腘動脈血壓20 mmHg以上；頸動脈、鎖骨上動脈等搏動增強(qiáng)，股動脈搏動減弱，足背動脈搏動消失；側(cè)支循環(huán)形成，且在側(cè)支循環(huán)形成的不同部位可聽到連續(xù)性血管雜音；心尖搏動增強(qiáng)，胸骨左緣至中上腹部可聞及收縮期雜音[2]。未治療的主動脈縮窄常因心力衰竭、主動脈破裂、感染性心內(nèi)膜炎、顱內(nèi)出血等致命并發(fā)癥而死亡[3]，因此早發(fā)現(xiàn)早治療對于主動脈縮窄的患者來說是十分重要的。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者女性，22歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高3年余”入院。患者3年余前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，后監(jiān)測血壓最高達(dá)180/100 mmHg，服用奧美沙坦酯降壓治療效果不佳后多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診換用不同降壓藥物，血壓仍控制不佳。后患者為求進(jìn)一步治療，于2021年10月14日收住入院。病程中患者偶有心慌，無頭暈頭痛，無發(fā)作性大汗、面色蒼白，無乏力及軟癱發(fā)作。患者既往體健，無其他基礎(chǔ)疾病史，其母親近期發(fā)現(xiàn)血壓升高，收縮壓最高約150 mmHg左右，父親無高血壓。體格檢查：心率87次/min，左上肢血壓170/80 mmHg，左下肢血壓81/23 mmHg，右上肢血壓168/81 mmHg，右下肢血壓80/21 mmHg，BMI 17.85 kg/m2，心律齊，心界不大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腎動脈聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙側(cè)股動脈、足背動脈搏動減弱，余無明顯陽性體征。

1.2 輔助檢查 肝腎電糖、止凝血、心肌酶譜、ANCA抗體、ANA抗體、甲狀腺功能、COR、ACTH、尿香草苦杏仁酸測定、尿酸化功能、血沉均未見明顯異常。血常規(guī)：血紅蛋白100 g/L（↓，115～150 g/L）。血脂：總膽固醇2.55 mmol/L（↓，2.86～ 5.98 mmol/L），甘油三酯0.45 mmol/L（↓，0.56～1.70 mmol/L）。臥位RAAS：腎素34.3 pg/mL（↑，4～24 pg/mL），血管緊張素Ⅱ 204.3 pg/mL（↑，25～129 pg/mL），醛固酮337.9 pg/mL（↑，10～160 pg/mL）；立位RAAS：腎素40.0 pg/mL（↑，4～38 pg/mL），血管緊張素Ⅱ 203.1 pg/mL（49～252 pg/mL），醛固酮335.8 pg/mL（↑，40～310 pg/mL）。兒茶酚胺：多巴胺984.2 ng/mL（↑，25.0～452.0 ng/mL），去甲腎上腺素207.3 ng/mL（↑，5.0～86.0 ng/mL），腎上腺素20.54%（↓，55.00%～90.00%）。血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)：3-甲氧基酪胺、甲氧基腎上腺素正常，甲氧基去甲腎上腺素1.07 nmol/L（↑，≤0.9 nmol/L）。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+-。心電圖未見異常。動態(tài)血壓提示晝夜平均收縮壓及舒張壓均升高，血壓波動曲線正常。腎上腺、泌尿系、腎血管超聲提示雙腎動脈阻力指數(shù)明顯減低，頻譜呈小慢波，腎上腺區(qū)等均未見異常。心臟彩超見降主動脈起始處變窄（最窄處約0.50 cm），壓差88 mmHg。外周動脈阻塞檢查見雙側(cè)下肢脛后踝肱指數(shù)（ABI）及足背ABI均低于正常值，提示雙側(cè)下肢脛后動脈、足背動脈狹窄，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足。腎臟、腎上腺CT增強(qiáng)+腎臟CT血管成像（CTA）提示雙側(cè)副腎動脈。主動脈CTA見左鎖骨下動脈以下水平降主動脈局部管腔明顯變細(xì)，提示主動脈縮窄，見圖1。

圖1 主動脈CT血管成像

1.3 診治方法 根據(jù)以上資料，患者青年女性，不明原因血壓升高，無明確的高血壓家族史，予以多種降壓藥治療效果不佳，因患者上肢血壓較下肢血壓顯著升高，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，雙下肢動脈搏動減弱，主動脈CTA提示降主動脈狹窄，故考慮診斷為降主動脈縮窄致繼發(fā)性高血壓。考慮患者存在手術(shù)指征，2022年1月26日于血管外科行主動脈造影+降主動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+覆膜支架置入術(shù)（見圖2），術(shù)后監(jiān)測患者血壓波動在100～125/60～80 mmHg（未使用降壓藥），查體見左側(cè)股動脈及足背動脈搏動正常，右側(cè)股動脈搏動弱，左上肢血壓140/60 mmHg，左 下肢 血 壓135/55 mmHg，右 上肢血壓142/65 mmHg，右下肢血壓60/25 mmHg。術(shù)后復(fù)查主動脈CTA提示主動脈縮窄支架術(shù)后改變，右側(cè)髂外動脈-股動脈上段血栓形成，予以利伐沙班抗凝治療。1個月后患者至門診隨訪，訴監(jiān)測血壓約140～150/70～80 mmHg，偶有心慌，無頭暈頭痛、乏力、間歇性跛行等癥狀。診間測患者血壓為150/80 mmHg，復(fù)查其腎功能正常，立位RAAS均較前明顯下降，恢復(fù)至正常范圍。后予以加用硝苯地平控釋片30 mg口服qd控制血壓，監(jiān)測血壓波動在140/70 mmHg左右。

圖2 球囊擴(kuò)張成形術(shù)+覆膜支架置入術(shù)術(shù)中影像

2 討 論

雖然主動脈縮窄被列為第五大最常見的先天性心臟病[4]，但它仍有著很高的病死率和發(fā)病率，這多與疾病診斷失敗相關(guān)。由于主動脈縮窄多發(fā)病隱匿，許多醫(yī)生在診治高血壓患者時常忽視下肢血壓的情況而僅僅測量上肢血壓，所以臨床經(jīng)常有該病的漏診、誤診導(dǎo)致診斷失敗。如果能及早發(fā)現(xiàn)患者上下肢血壓的差異，或許能更早解除其主動脈的縮窄。除了對高血壓患者進(jìn)行四肢血壓的測量外，有研究者提出，主動脈縮窄患者的ABI對稱性降低，ABI診斷主動脈縮窄的敏感度為93.5%，特異度為100%，準(zhǔn)確性為96.9%，故ABI可作為臨床篩查主動脈縮窄的有效手段之一[5]。

該患者為年輕女性，發(fā)現(xiàn)高血壓3年余，既往予以多種降壓藥治療效果不佳，住院期間口服降壓藥劑量增至哌唑嗪3 mg tid、地爾硫卓90 mg bid，其血壓仍控制不佳，需高度懷疑繼發(fā)性高血壓可能?；颊呒韧鶡o腎病病史，腎功能正常，泌尿系、腎上腺彩超及增強(qiáng)CT、腎臟CTA均未見異常，可排除腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓及腎素分泌增高性腫瘤（如腎母細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌等）。患者體形消瘦，腹部無紫紋，COR、ACTH正常；動態(tài)血壓監(jiān)測提示為持續(xù)性高血壓狀態(tài)，尿香草苦杏仁酸、兒茶酚胺、血漿甲氧基腎上腺素類物質(zhì)無明顯異常；RAAS系統(tǒng)明顯激活狀態(tài)，腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮均升高，血鉀正常；甲狀腺功能正常；故可排除皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢等內(nèi)分泌障礙疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。結(jié)合患者上肢血壓顯著高于下肢血壓，主動脈瓣聽診區(qū)收縮期雜音，雙下肢動脈搏動減弱，故考慮心血管異常的可能性較大。患者主動脈CTA提示降主動脈縮窄，但主動脈縮窄包括先天性亦和繼發(fā)性，這兩者需要鑒別，尤其是要與大動脈炎鑒別。該患者無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、結(jié)節(jié)性紅斑等癥狀，血沉及風(fēng)濕指標(biāo)均正常，主動脈CTA見主動脈各段管壁光整，未見局限性增厚及鈣化斑，故可排除大動脈炎，考慮為先天性主動脈縮窄。對于主動脈縮窄的治療，需要盡早地解除血管的狹窄，主要包括外科開放手術(shù)及腔內(nèi)介入治療。如今，球囊血管成形聯(lián)合支架植入術(shù)被認(rèn)為是青少年和成人主動脈縮窄患者的首選治療方案。本例患者為年輕女性，超聲心動圖尚未見明顯心肌肥大等表現(xiàn)，但患者動脈狹窄明顯，縮窄近遠(yuǎn)端壓力差大于20 mmHg，存在繼發(fā)性高血壓，故手術(shù)指征存在，予以行球囊擴(kuò)張成形術(shù)+覆膜支架置入術(shù)。

主動脈縮窄的患者往往因高血壓就診，而形成高血壓的原因主要與縮窄主動脈的結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致主動脈壁順應(yīng)性下降、硬度增加以及雙腎血流灌注不足導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)激活有關(guān)[6]。盡管早期干預(yù)可以預(yù)防高血壓的發(fā)生，但是仍然有許多患者在后期會出現(xiàn)高血壓。多項(xiàng)研究顯示無論使用何種方法成功解除主動脈縮窄，術(shù)后高血壓的10年發(fā)生率仍達(dá)30%[7]，且術(shù)后仍有可能出現(xiàn)血管再狹窄及心腦血管意外，這些心腦血管意外通常發(fā)生在遠(yuǎn)期高血壓的背景下，因此遠(yuǎn)期高血壓與主動脈縮窄患者修復(fù)后的生存期密切相關(guān)。遠(yuǎn)期高血壓發(fā)生的原因目前暫不明確，現(xiàn)有的研究考慮可能與縮窄修復(fù)后患者的肌肉交感神經(jīng)活動增加，交感神經(jīng)壓力反射反應(yīng)減弱，血管內(nèi)皮功能障礙[8]等相關(guān)。本例患者行降主動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+覆膜支架置入術(shù)，術(shù)后血壓降至正常范圍，右下肢血壓未恢復(fù)，考慮與右側(cè)髂外動脈-股動脈上段血栓形成相關(guān)，術(shù)后1個月后隨訪，監(jiān)測血壓波動在140～150/70～80 mmHg，RAAS系統(tǒng)激素水平已恢復(fù)正常，予以加用硝苯地平控釋片30 mg口服qd后血壓維持在140/70 mmHg。盡管已解除了主動脈的縮窄，但術(shù)后患者血壓仍偏高，故患者仍需進(jìn)行長期、仔細(xì)隨訪和觀察。每次隨訪時需監(jiān)測四肢血壓、心電圖、胸片及心臟彩超，同時定期復(fù)查CTA及頭顱磁共振血管造影（MRA）以排查血管再狹窄及動脈瘤。