楊建美　許曉燕　郭宙平　蔣海斌　滿月花　馬想明

摘要：目的：觀察超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯對(duì)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，分析肋間神經(jīng)阻滯麻醉在經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用特點(diǎn)。方法：選取甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院心外科、甘肅省心血管病研究所2016年 6月～2018年 3月?lián)衿谛形?chuàng)小切口經(jīng)胸骨左緣第4肋間切口入路非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組30例，研究組患者采用靜吸復(fù)合麻醉并行雙腔支氣管插管復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉組（N 組），對(duì)照組采用靜吸復(fù)合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉組（C 組），每組30例，術(shù)后兩組患者均采用靜脈機(jī)械泵自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。采集抽取兩組患者入手術(shù)室即刻（T0）、切皮時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束6 h（T3）和術(shù)后24 h （ T4）時(shí)靜脈血，檢測(cè)血液中各時(shí)間點(diǎn)的皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖濃度;記錄兩組患者T0、T1、T2、T3和T4時(shí)心率（HR） 和平均動(dòng)脈壓（MAP） 的數(shù)值;記錄拔除氣管插管后即刻、拔管后4 h、8 h 和16 h 時(shí) VAS 評(píng)分;記錄術(shù)后0 ～4 h、4 ～8 h 和8 ～16 h 自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（ PCIA）按壓次數(shù);觀察記錄兩組患者麻醉恢復(fù)蘇醒時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間和住院時(shí)間。結(jié)果：N 組與 C 組比較，N 組 T1—T4時(shí)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素和血糖及 HR、MAP 明顯降低（P<0.05）;拔除氣管插管后即刻、拔管后4 h、8 h 和16 h 時(shí) VAS 評(píng)分明顯低于 C 組（P<0.05）;術(shù)后0 ～4 h、4～ 8 h 和8 ～16 h PCIA 按壓次數(shù)明顯少于 C 組（P<0.05）;麻醉恢復(fù)蘇醒時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間和住院時(shí)間明顯優(yōu)于 C 組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯用于經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，術(shù)后疼痛治療效果優(yōu)于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛患者，且可縮短蘇醒時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間和住院總天數(shù)。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);微創(chuàng);超聲引導(dǎo);肋間神經(jīng)阻滯;應(yīng)激反應(yīng);

中圖分類號(hào)：R814.47文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以減少患者創(chuàng)傷反應(yīng)、降低圍術(shù)期的死亡率和并發(fā)癥[1]，選擇最佳理想的麻醉方案，更能有效的減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)、利于患者早日回歸正常的工作與生活[2]。舒適化醫(yī)療、精準(zhǔn)醫(yī)療及加速康復(fù)外科發(fā)展，要求減輕微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期，是臨床麻醉醫(yī)生和科研工作中重要問(wèn)題。近年來(lái)可視化超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于麻醉學(xué)各領(lǐng)域，其引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)機(jī)體影響小、恢復(fù)快、術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切、并發(fā)癥少、節(jié)省醫(yī)療資源等優(yōu)點(diǎn)，但是超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯麻醉用于經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中研究較少。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)中對(duì)應(yīng)激反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院心外科、甘肅省心血管病研究所2016年 6月～2018年 3月?lián)衿谛薪?jīng)胸骨左緣第4 肋間微創(chuàng)小切口入路非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者60例隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組患者采用靜吸復(fù)合麻醉并行雙腔支氣管插管復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉組（N 組），對(duì)照組采用靜吸復(fù)合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉組（C 組），每組30例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、合并高血壓病患病率、體重、冠脈狹窄程度、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查后確診，符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）ASA 分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí);（3）年齡60～ 70歲;（4）有家屬陪同;（5）患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重高血壓、無(wú)嚴(yán)重肺部疾病;（6）左側(cè)肋間部皮膚無(wú)破損及感染;（7）愿意接受神經(jīng)阻滯麻醉方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;（2）穿刺部位感染者;（3）精神疾病或認(rèn)知障礙者;（4）凝血功能障礙者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署靜吸復(fù)合麻醉并行雙腔支氣管插管麻醉及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法及管理

1.2.1術(shù)前處理

手術(shù)前晚艾司唑侖1 mg 口服，手術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射嗎啡6 ～10 mg，東莨菪堿0.3 mg 。入室后給予面罩吸氧，PHILIPS-MX500多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征監(jiān)測(cè)、腦電雙頻指數(shù)（BIS），建立周圍靜脈通路，局麻下行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓。

1.2.2肋間神經(jīng)超聲阻滯

研究組患者實(shí)施全麻誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯，選擇左側(cè)4、5肋間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚、鋪無(wú)菌洞巾。使用索諾聲超聲儀，將探頭沿肋骨角冠狀切面垂直置于背部，滑動(dòng)探頭通過(guò)骨反射形成的其后方無(wú)回聲聲影而識(shí)別高回聲肋骨的凹凸邊緣，肋骨與其深方約1 cm 胸膜亮線之間的間隙即肋間隙，識(shí)別出由表淺至胸膜的肋間外肌、肋間內(nèi)肌和最深層肋間肌，肋間神經(jīng)分布于肋間內(nèi)肌與最深層肋間肌之間。距離探頭2 cm 穿刺點(diǎn)用穿刺針局部浸潤(rùn)麻醉后，將穿刺針進(jìn)針至肋骨下緣，探頭確定穿刺針插入肋骨深部，于最深層肋間肌和肋間內(nèi)肌之間，回抽無(wú)血和氣體后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（ AstraZenecaAB，Swe? den 公司生產(chǎn)，批號(hào) H20140763）5 mL，依次行3、4、5肋間神經(jīng)阻滯。穿刺注藥過(guò)程中始終保持穿刺針位于胸膜上方，如果不能識(shí)別穿刺針尖，可注射小劑量生理鹽水或局部麻醉藥來(lái)確定穿刺針的位置，注射局部麻醉藥過(guò)程中胸膜被推向深處。注藥10 min 后進(jìn)行全麻插管。

1.2.3麻醉方式

兩組患者常規(guī)全身麻醉后雙腔支氣管管插管。麻醉誘導(dǎo)后，行中心靜脈導(dǎo)管置入，用于快速輸液、泵入血管活性藥物及監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）等。術(shù)中采用吸入1%七氟烷，持續(xù)輸注丙泊酚3 ～4 mg/kg·h-1 維持麻醉，并間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.05 mg/kg，每30 min 追加1 次，依據(jù)藥物半衰期合理追加就麻醉藥物。

1.2.4術(shù)中管理

取仰臥位，左側(cè)胸部墊高30°，經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路進(jìn)胸。進(jìn)胸前夾閉左側(cè)氣管導(dǎo)管，使左側(cè)肺萎陷，右側(cè)單肺通氣。予以保護(hù)性單肺通氣策略，潮氣量 5～ 6 mL/kg，呼氣末正壓（PEEP） 5 cm H2O（COPD 患者不用 PEEP） ，保持氣道峰壓<30 cm H2O，平臺(tái)壓<20 cm H2O，通氣頻率根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓（PET? CO2）與動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平調(diào)節(jié)。經(jīng)第4 肋進(jìn)入胸腔，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈。肝素化：肝素1.0 mg/kg 測(cè) ACT 。切開心包探查尋找 LAD 病變部位，連續(xù)縫合吻合橋血管，橋血流通暢，吻合口無(wú)出血，魚精蛋白中和肝素，置左側(cè)胸腔引流管，依次關(guān)胸。術(shù)畢停用麻醉藥物，帶氣管插管轉(zhuǎn)入 ICU 病房。

1.2.5患者術(shù)后鎮(zhèn)痛

清醒后立即使用機(jī)械泵 PCIA 。PCIA 配方為氫嗎啡酮10 mg+右美托咪定200 ug+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，2 mL/h，恒速輸注，單次追加時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1應(yīng)激血清學(xué)指標(biāo)

在入手術(shù)室即刻（T0）、切皮（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（ T2）、手術(shù)結(jié)束6 h（T3）和術(shù)后24 h（T4），分別抽取靜脈血5 mL，用放射免疫分析法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素，血?dú)夥治鰞x測(cè)定血糖。

1.3.2手術(shù)過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

分別記錄在入手術(shù)室即刻（T0）、切皮（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束6 h（T3）和術(shù)后24 h（T4），5個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓（MAP） 和心率（HR） 進(jìn)行比較。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）判定鎮(zhèn)痛效果。分別于拔管后即刻、拔管后 4 h、8 h、16 h 行 VAS 評(píng)分。

1.3.4術(shù)后按壓次數(shù)

記錄術(shù)后0 ～4 h、4～ 8 h 和8 ～16 h 自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（ PCIA）按壓次數(shù)。

1.3.5術(shù)后觀察

記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、ICU 滯留時(shí)間、住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行 SPSS 19.0軟件系統(tǒng)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ± s） 表示，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1） 兩組不同時(shí)間點(diǎn)與應(yīng)激有關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，見(jiàn)表 1所列。

（2） 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化見(jiàn)表 2所列。

（3）兩組患者 VAS 評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3 所列。

（4） 兩組患者不同時(shí)段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，阻滯組按壓次數(shù)明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表5 所列。

（5）兩組患者蘇醒時(shí)間，ICU 時(shí)間，住院時(shí)間結(jié)果見(jiàn)表5 所列。

表5 兩組患者蘇醒時(shí)間，ICU 時(shí)間，住院時(shí)間比較（n=30，± s）

3 討論

肋間神經(jīng)起自胸神經(jīng)的前支，在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支，支配大部分胸側(cè)壁皮膚，主干繼續(xù)前行到胸骨側(cè)緣淺出成為前皮支，支配腋中線部位的胸前壁皮膚。肋間神經(jīng)阻滯能夠降低胸腔鏡手術(shù)術(shù)后24 h 舒芬太尼用量和術(shù)后4、6 h 的靜息疼痛評(píng)分以及術(shù)后4 h 的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分，且術(shù)前行肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于術(shù)后行肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛[6-7] 。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)外界刺激的一種非特異防御反應(yīng)，機(jī)體在受到各種強(qiáng)烈應(yīng)激原刺激時(shí)所出現(xiàn)的以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)以及由此而引起的各種機(jī)能和代謝的改變。經(jīng)胸骨左緣第4 肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)涉及胸部皮膚、肋間肌肉、肋骨、胸膜、游離乳內(nèi)動(dòng)脈、牽拉反應(yīng)、心肌缺血再灌注等組織器官的損傷，損傷刺激可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)促使交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增加，可使皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖濃度升高。對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者而言，由于心肌缺血缺氧、心臟儲(chǔ)備功能下降，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)和對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的耐受性顯著降低。研究表明：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)與腦、炎癥、氧化應(yīng)激密切相關(guān)[8-9]，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)[10]。全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯可降低開胸手術(shù)患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。對(duì)于肋間神經(jīng)阻滯而言，高胸段硬膜外阻滯技術(shù)，由于解剖結(jié)構(gòu)的差異，其操作技術(shù)要求、凝血功能要求較高，且圍術(shù)期低血壓、尿潴留等發(fā)生率較高，也有可能形成硬膜外血腫，嚴(yán)重時(shí)有可能發(fā)生截癱;胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)操作難度較大，且易發(fā)生氣胸。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖水平均明顯降低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，VAS評(píng)分降低，因此，本研究中超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)，阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，減輕了應(yīng)激反應(yīng)。與研究組比較，對(duì)照組蘇醒時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間縮短，加速了患者康復(fù)。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯用于經(jīng)胸骨左緣第4肋間切口入路冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，其術(shù)后疼痛治療效果優(yōu)于單純術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，且可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間、ICU滯留時(shí)間和降低住院總天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源，能使患者早日康復(fù)。

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