王文龍，張薇

蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種發(fā)病于結(jié)腸黏膜或黏膜下層的慢性非特異性炎癥性疾病，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重，常反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)年。近年來，我國UC患病率呈逐年增高趨勢，且呈現(xiàn)出較大的地域差異，其中城市地區(qū)的UC發(fā)病率高達(dá)2.63/10萬。目前，UC主要以藥物保守治療為主，治療周期較長，長期服用糖皮質(zhì)激素類和免疫抑制劑等藥物帶來的身體性傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者用藥依從性較差，復(fù)發(fā)率增加。中醫(yī)學(xué)對于UC的認(rèn)識歷史悠久，治療優(yōu)勢獨特，特別是保留灌腸治療可使藥物直接作用于腸道黏膜，不僅方法簡便，還避免了因全身性給藥引起的一系列藥物不良反應(yīng)。本研究采用自擬清涼止血灌腸方聯(lián)合常規(guī)西藥治療UC 大腸濕熱證，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2021年8月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科UC患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各55例，通過SPSS22.0產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)依次排列形成110個序號的隨機(jī)分配表，1～55號為觀察組，56～110號為對照組。其中，觀察組男性32例，女性23例；年齡26～69歲，平均（39.64±10.82）歲；病程8～96個月，平均（48.65±19.08）月；UC病情嚴(yán)重程度，輕度16例，中度35例，重度4例。對照組男性34例，女性21例；年齡30～67歲，平均（38.64±6.78）歲；病程10～101 個月，平均（46.22±22.62）月；UC病情嚴(yán)重程度，輕度18例，中度32例，重度5例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[倫審（2017）第（026）號]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照世界腸胃病學(xué)組織制定的《World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Inflammatory Bowel Disease:Update August 2015》關(guān)于UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叽嬖诜磸?fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重或全身性癥狀等UC的典型臨床表現(xiàn)，且持續(xù)4～6周以上，在排除感染性或非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，經(jīng)內(nèi)鏡和組織病理學(xué)檢查后確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》制定大腸濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重；次癥：腹脹、肛門灼熱、小便短赤、口苦；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑。具備主癥及次癥各2 項及以上，結(jié)合舌脈即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲，性別不限；③患者愿意接受中藥保留灌腸治療，并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并UC嚴(yán)重并發(fā)癥如腸狹窄、腸梗阻或腸穿孔者；②合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；③近3個月有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或非甾體類抗炎藥使用史；④近3個月服用中藥制劑或含中藥成分的保健品；⑤月經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女；⑥合并精神障礙性疾病或心理疾病者。

1.5 治療方法

對照組：輕度UC患者予美沙拉嗪腸溶片（Losan Pharma GmbH，0.5 g/片，批號L20215A），2 片/次，每日3次，口服；中度UC患者若上述治療2周后癥狀控制欠佳，則加用醋酸潑尼龍片（浙江仙琚制藥有限公司，5 mg/片，批號210217），8片/次，每日1次，口服；重度UC患者應(yīng)積極補(bǔ)液、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥支持治療，并在美沙拉嗪腸溶片基礎(chǔ)上予注射用甲波尼龍（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，40 mg/支，批號EM6333）40 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL，靜脈注射，每日1次。

觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清涼止血灌腸方，藥物組成：地榆10 g，槐角10 g，黃柏10 g，黃連6 g，苦參10 g，白及15 g，五倍子15 g，黃芩10 g，大黃6 g，仙鶴草30 g，炒白芍15 g，薏苡仁30 g。由本院煎藥室煎煮，統(tǒng)一配制成200 mL/袋的中藥制劑。保留灌腸方法：患者于每日睡前排空二便后，取左側(cè)屈膝臥位，抬高臀部，將一次性輸液管經(jīng)肛門、直腸插入乙狀結(jié)腸以上部位，控制藥液溫度在38～41 ℃，進(jìn)行注射，注射完畢后囑患者變換體位，以確保藥液與腸黏膜充分接觸，并保留藥液至第2日清晨。

2組療程均為30 d。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀評分

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》于治療前后對2組進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分。按癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥分別計0、1、2、3分。各項癥狀評分之和為中醫(yī)癥狀總分。

1.6.2 內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)

參照改良Mayo評分中的“內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)”項目對2組治療前后內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)進(jìn)行評分。內(nèi)鏡下黏膜正?；驘o活動性病變計0分；內(nèi)鏡見黏膜紅斑、血管紋理減少、輕度易脆計1分；內(nèi)鏡見明顯紅斑、缺乏血管紋理、易脆或糜爛計2分；內(nèi)鏡見自發(fā)性出血，潰瘍形成計3分。

1.6.3 糞便鈣衛(wèi)蛋白水平

留取2 組治療前及治療7、15、30 d 糞便標(biāo)本各5～10 g，ELISA檢測糞便鈣衛(wèi)蛋白（FCP）水平，嚴(yán)格按照試劑盒（瑞士BUHLMANN公司）說明書操作。

1.6.4 血液炎性指標(biāo)水平

2 組于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5～10 mL，檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）和血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。其中，ESR采用意大利Udine公司ALIFAX TEST1 自動血沉檢測儀進(jìn)行檢測。ELISA檢測hs-CRP，嚴(yán)格按照試劑盒（北京伊塔生物科技有限公司）說明書操作。

1.6.5 不良事件

觀察并記錄2組患者治療期間藥物的不良事件。

1.7 中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》制定中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床緩解：療效指數(shù)改善≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)（%）＝（治療前中醫(yī)癥狀總分－治療后中醫(yī)癥狀總分）÷治療前中醫(yī)癥狀總分×100%；總有效率（%）＝（臨床緩解例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫(yī)癥狀主癥、次癥和總分明顯降低（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組中醫(yī)癥狀各項評分均低于對照組（＜0.05）。見表1。

表1 2組UC大腸濕熱證患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較（，分）

2.2 2組治療前后改良Mayo評分比較

2 組治療后改良Mayo 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝8.786，＝0.032），觀察組改良Mayo評分0分患者比例明顯高于對照組（＝5.666，＝0.017），2分患者比例低于對照組（＝5.153，＝0.023）。見表2。

表2 2組UC大腸濕熱證患者治療前后改良Mayo評分比較［例（%）］

2.3 2組治療不同時點糞便鈣衛(wèi)蛋白水平比較

與本組治療前比較，2組治療7、15、30 d FCP水平降低（＜0.05）；觀察組治療15、30 d FCP水平低于對照組（＜0.05）。見表3。

表3 2組UC大腸濕熱證患者治療不同時點FCP水平比較（，μg/g）

2.4 2組治療前后紅細(xì)胞沉降率及血清超敏C反應(yīng)蛋白水平比較

與本組治療前比較，2 組治療后ESR、血清hs-CRP水平下降（＜0.05）；2組治療后比較，觀察組治療后ESR、血清hs-CRP水平明顯低于對照組（＜0.05）。見表4。

表4 2組UC大腸濕熱證患者治療前后ESR、血清hs-CRP水平比較（）

2.5 2組中醫(yī)療效比較

觀察組總有效率為92.7%（51/55），對照組為78.2%（33/55），2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝4.681，＝0.031）。見表5。

表5 2組UC大腸濕熱證患者中醫(yī)臨床療效比較［例（%）］

2.6 2組不良事件發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生不良事件2例，分別為腹瀉和皮疹；對照組發(fā)生不良事件1例，為頭暈。2組不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.343，＝0.558）。

3 討論

UC病變部位主要位于結(jié)腸和直腸，中藥保留灌腸作為一種局部給藥方式，可避免口服給藥導(dǎo)致的肝臟首過效應(yīng)和消化道酶對中藥活性成分的破壞，有助于提高局部腸道組織的藥物濃度，使治療更具靶向性。通過中藥保留灌腸，藥物活性成分可與腸道腺體分泌液充分混合，再經(jīng)黏膜下毛細(xì)血管，以被動轉(zhuǎn)運方式吸收入腸道黏膜的血液循環(huán)，分布至腸局部病變腸道，發(fā)揮藥效。此外，藥物與腸道黏膜直接接觸還可對黏膜起到修復(fù)和保護(hù)作用，灌腸液的溫?zé)岽碳た蛇M(jìn)一步緩解平滑肌痙攣，并擴(kuò)張腸道黏膜毛細(xì)血管，從而促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，改善局部組織的新陳代謝，更好地發(fā)揮藥物局部作用。

UC屬中醫(yī)學(xué)“久痢”“泄瀉”等范疇。脾胃虛弱、濕熱蘊(yùn)結(jié)是其基本病機(jī)，前者為本，后者為標(biāo)，乃本虛標(biāo)實之證。清涼止血灌腸方為我科治療UC的灌腸經(jīng)驗方，與口服方劑以祛邪扶正為主要特點不同，清涼止血灌腸方更側(cè)重于清熱解毒、收濕斂瘡、行血止血，并化腐生肌攻邪。方中地榆、槐角、黃芩、黃柏、黃連、苦參共為君藥，發(fā)揮瀉火解毒、清熱燥濕和涼血止血之功；薏苡仁健脾止瀉、利水滲濕，大黃瀉熱毒、破積滯、行瘀血，與仙鶴草和白及收斂止血、消腫生肌，共為臣藥；五倍子收濕斂瘡、澀腸止瀉為佐藥；使藥炒白芍養(yǎng)血柔肝止痛。全方共奏涼血止血、解毒生肌、清熱燥濕之功。本研究顯示，觀察組治療后中醫(yī)主癥、次癥評分及總分均較對照組明顯降低，臨床總有效率明顯高于對照組（＜0.05），2組治療期間不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。表明觀察組可快速緩解臨床癥狀，且不增加用藥安全風(fēng)險。

研究表明，免疫炎癥反應(yīng)在UC發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，其中，促炎細(xì)胞因子和抑炎細(xì)胞因子失衡是引起黏膜損傷、導(dǎo)致病情遷延的重要因素。糞便FCP和ESR、血清hs-CRP水平分別是反映腸道和全身性炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，F(xiàn)CP已經(jīng)成為近年UC診斷、病情評估和預(yù)后分析的重要標(biāo)志物。本研究顯示，觀察組治療后ESR、血清hs-CRP水平明顯低于對照組（＜0.05）。2組治療后FCP水平均出現(xiàn)下降趨勢，觀察組治療15、30 d糞便FCP水平明顯低于對照組，提示觀察組可在更短時間內(nèi)緩解腸道黏膜炎性反應(yīng)。觀察組改良Mayo 評分0 分患者比例明顯高于對照組，2分患者比例低于對照組（＜0.05），提示觀察組腸道黏膜損傷明顯改善，這很可能與中藥保留灌腸治療使腸道炎性反應(yīng)水平降低有關(guān)。在治療UC的灌腸組方規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，黃芩、黃連和黃柏出現(xiàn)頻率較高。上述藥物中的主要藥效成分鹽酸小檗堿可通過調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)、降低氧化應(yīng)激、調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)和保護(hù)腸道黏膜，發(fā)揮對UC的治療作用。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合自擬清涼止血灌腸方保留灌腸有助于降低UC患者腸道的炎癥反應(yīng)水平，減輕腸黏膜損傷，促進(jìn)黏膜屏障功能修復(fù)，從而改善UC患者臨床癥狀，提高療效，且不增加用藥安全性風(fēng)險。本研究尚存在一定局限性，如樣本量有限，觀察周期較短，未對UC的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，特別是UC患者中病情嚴(yán)重程度包括了輕、中和重度，雖然2組在病情嚴(yán)重程度分布、治療前中醫(yī)癥狀評分等指標(biāo)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，仍可能對研究結(jié)局產(chǎn)生一定影響。因此，本研究結(jié)論尚需高質(zhì)量、大規(guī)模的多中心臨床隨機(jī)對照試驗加以驗證。