吳長(zhǎng)珍

[摘要] 目的 探討妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局的影響及左旋甲狀腺素替代的價(jià)值。 方法 選取2018年1月～2020年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的2880例孕婦，對(duì)其進(jìn)行甲功檢查，確診甲狀腺功能減退給予左旋甲狀腺素治療，TSH控制在0.3～2.5 mIU/L之間的80例為觀察組，TSH>2.5 mIU/L的39例為對(duì)照組，按照1：2選擇238例正常孕婦作為對(duì)比（正常組）。 結(jié)果 2880例孕婦中甲狀腺功能減退119例，80例規(guī)范治療，未規(guī)范治療39例。三組間產(chǎn)科并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組產(chǎn)科并發(fā)妊高癥高于觀察組（P<0.05），觀察組與正常組產(chǎn)科并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組間圍生兒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組早產(chǎn)率為7.69%、窒息及病死率為5.13%、胎兒窘迫率為7.69%、生長(zhǎng)受限率為10.26%，高于觀察組的5.00%、1.25%、1.25%、1.25%（P<0.05），觀察組與正常組圍生兒情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 甲減癥是妊娠期常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，可引起產(chǎn)科及胎兒合并癥增加，甲狀腺素替代治療療效確切，可降低產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生概率，改善妊娠結(jié)局，具有良好的臨床可行性。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期甲狀腺功能減退;妊娠結(jié)局;左旋甲狀腺素;替代治療

[中圖分類號(hào)] R714.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0069-04

Effect of hypothyroidism during pregnancy on pregnancy outcome and value of levothyroxine replacement

WU Changzhen

Department of Obstetrics and Gynecology，Pizhou People′s Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University，Pizhou 221300，China

[Abstract] Objective To explore the effect of hypothyroidism during pregnancy on pregnancy outcome and the value of levothyroxine replacement. Methods? A total of 2880 pregnant women receiving prenatal examination in Pizhou People′s Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University from January 2018 to June 2020 underwent thyroid function examination. Hypothyroidism was diagnosed and then treated with levothyroxine. 80 patients with thyrotropin （TSH） controlled between 0.3-2.5 mIU/L were included in the observation group， and 39 cases with TSH greater than 2.5 mIU/L were included in the control group. 238 normal pregnant women were selected as control subjects （the normal group） according to the ratio of 1：2. Results Among 2880 pregnant women， there were 119 cases of hypothyroidism， including 80 cases receiving standard treatment and 39 cases receiving non-standard treatment.There was a significant difference in obstetric complications among the three groups（P<0.05）. The incidence of obstetric complications in the control group was higher than that in the observation group（P<0.05）. There was no significant difference in obstetric complications between the observation group and the normal group（P>0.05）.There was a significant difference in perinatal conditions among the three groups（P<0.05）.The premature birth of 7.69%， asphyxia and death of 5.13%， fetal distress of 7.69% and growth restriction of 10.26% in the control group were higher than those of 5.00%，1.25%，1.25% and 1.25% in the observation group（P<0.05）. There was no difference in perinatal conditions between the observation group and the normal group（P>0.05）. Conclusion Hypothyroidism is a common endocrine disease during pregnancy， which can increase the occurrence of obstetric and fetal complications. Thyroxine replacement therapy shows definite curative effects and can reduce the probability of obstetric complications and improve pregnancy outcomes， which has good clinical feasibility.

[Key words] Hypothyroidism during pregnancy; Pregnancy outcome; Levothyroxine; Replacement therapy

甲狀腺激素作為人體內(nèi)的重要激素之一，可起到控制體溫、產(chǎn)生熱量、參與人體物質(zhì)代謝的作用，以此來(lái)維持機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。另外在機(jī)體組織的發(fā)育和成熟過(guò)程中都離不開(kāi)甲狀腺激素的調(diào)節(jié)[2]。孕婦在妊娠期間母體器官本身會(huì)出現(xiàn)一系列生理性變化，妊娠期女性身體狀況由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境有所變化，易引起甲狀腺功能減退癥，妊娠并甲狀腺功能減退為臨床常見(jiàn)的一種產(chǎn)科疾病，且近年來(lái)該病的發(fā)生率呈現(xiàn)升高態(tài)勢(shì)，對(duì)妊娠結(jié)局造成不良影響，甚至威脅孕婦與胎兒的生命健康?；诖?，本文回顧性分析2018年1月～2020年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的2880例孕婦的臨床資料，統(tǒng)計(jì)妊娠期甲狀腺功能減退發(fā)生率，觀察左旋甲狀腺素替代治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年6月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州市人民醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的2880例孕婦，年齡19～46歲，平均（27.87±3.14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：無(wú)重要器官功能障礙、高血壓、糖尿病病史;孕婦均知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：近期服用甲狀腺素藥物者;合并垂體及其他內(nèi)分泌疾病史者。本研究獲得邳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

①對(duì)2880例孕婦早期產(chǎn)前檢查時(shí)行甲狀腺功能檢查;②一經(jīng)確診甲狀腺功能減退給予足量規(guī)范左旋甲狀腺素治療（甲狀腺功能減退規(guī)范根據(jù)相關(guān)指南及參考文獻(xiàn)[5]）：起始階段予左旋甲狀腺素鈉（柏林化學(xué)有限公司，50 μg/片，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160235）25～50 μg/d，所有患者孕期均要求定期檢測(cè)FT3、FT4、TSH水平，并結(jié)合臨床表現(xiàn)，調(diào)整用藥劑量，要求血清促甲狀腺激素水平控制在0.3～2.5 mIU/L，其中能夠按照要求定期復(fù)查并遵醫(yī)囑服用、TSH控制在0.3～2.5 mIU/L的80例為觀察組，終止妊娠時(shí)TSH>2.5 mIU/L的39例為對(duì)照組。按照1：2選擇238例正常孕婦作為對(duì)比者（正常組）。

1.3 觀察指標(biāo)

①甲狀腺功能減退發(fā)生率;②產(chǎn)科并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、糖代謝紊亂、先兆子癇、胎膜早破、胎盤早剝、羊水量異常、產(chǎn)后出血）;③圍生兒情況（早產(chǎn)、窒息及死亡、胎兒窘迫、生長(zhǎng)受限）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能減退發(fā)生率

2880 例孕婦中，分析甲狀腺功能減退119例（4.13%，119/2880），80例（67.23%，80/119）規(guī)范治療（觀察組），未規(guī)范治療39例（32.77%，39/119）（對(duì)照組）。

2.2 三組產(chǎn)科并發(fā)癥比較

三組之間各并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。對(duì)照組妊高癥、糖代謝紊亂、先兆子癇、胎膜早破、胎盤早剝、羊水量異常、產(chǎn)后出血高于觀察組（χ2/P=6.933/0.008、19.525/0.000、10.457/0.001、7.225/0.007、12.279/0.001、15.506/0.000、7.870/0.005，均P<0.05）;觀察組與正常組的妊高癥、糖代謝紊亂、先兆子癇、胎膜早破、胎盤早剝、羊水量異常、產(chǎn)后出血比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/P=2.677/0.101、3.275/0.070、1.492/0.067、2.690/0.222、0.594/0.440、1.830/、0.991/0.319，P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組圍生兒情況比較

三組圍生兒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組早產(chǎn)、窒息及死亡、胎兒窘迫、生長(zhǎng)受限發(fā)生率高于觀察組（χ2/P=7.199/0.007、10.457/0.001、7.199/0.007、14.020/0.000，均P<0.05）;觀察組與正常組的早產(chǎn)、窒息及死亡、胎兒窘迫、生長(zhǎng)受限發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/P=2.677/0.102、1.492/0.222、0.660/0.417、0.108/0.742，均P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著孕婦孕齡不斷增加，孕婦妊娠期間甲狀腺功能可出現(xiàn)生理性變化，大部分均在正常范圍內(nèi)，但部分孕婦機(jī)體FT3、FT4水平進(jìn)行性降低，TSH水平不斷增加而出現(xiàn)甲狀腺功能減退。妊娠甲狀腺功能減退的機(jī)制可能為隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，孕婦基礎(chǔ)代謝能力不斷增加，尿碘量排出增加，且胎兒對(duì)碘的需求量增加，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺激素缺乏;妊娠期機(jī)體內(nèi)分泌加劇，胎盤會(huì)產(chǎn)生相關(guān)激素，在其影響下甲狀腺出現(xiàn)應(yīng)激表現(xiàn)，其產(chǎn)生激素與球蛋白結(jié)合效率提升，機(jī)體運(yùn)行需要更多碘，產(chǎn)生TSH強(qiáng)反饋，進(jìn)而造成甲狀腺功能發(fā)生衰退[6，7]。本文孕婦中發(fā)生甲狀腺功能減退4.64%，與文獻(xiàn)報(bào)道的5%～10%一致[8，9]。

對(duì)孕婦自身而言，甲狀腺功能減退會(huì)使孕婦心輸血量減少，外周循環(huán)阻力增加，內(nèi)分泌功能紊亂，使得孕婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增加，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的出現(xiàn)，影響到自身的身體健康[10]，在妊娠結(jié)局時(shí)，由于甲狀腺功能減退，在順產(chǎn)時(shí)的概率會(huì)相對(duì)下降，出現(xiàn)產(chǎn)后出血、先兆子癇等不良結(jié)局的發(fā)生率變大[11]。本研究中，三組之間各產(chǎn)科并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組妊高癥（0.42%）、糖代謝紊亂（0.84%）、先兆子癇（0.00%）、胎膜早破（1.68%）、胎盤早剝（1.26%）、羊水量異常（3.91%）、產(chǎn)后出血（1.26%）高于觀察組（5.13%、10.26%、5.13%、15.38%、12.82%、15.38%、10.26%，均P<0.05），與董小艷[12]報(bào)道的甲減未規(guī)范治療組妊娠糖尿病發(fā)生率（15.00%）、高血壓發(fā)生率（10.00%）、胎膜早破發(fā)生率（12.50%）、產(chǎn)后出血發(fā)生率（12.50%）高于正常孕婦組（1.00%、2.00%、1.00%、2.00%，P<0.05）一致。也說(shuō)明甲狀腺功能減退增加妊娠并發(fā)癥發(fā)生率。甲狀腺激素是維持機(jī)體正常功能的激素，在胎兒發(fā)育早期，只能從母體中攝入甲狀腺激素[13]，發(fā)育中后期胎兒可自行分泌少量甲狀腺激素，但大部分仍然依賴母體供應(yīng)，如果孕婦妊娠期甲狀腺功能減退胎兒會(huì)因甲狀腺激素缺乏對(duì)機(jī)體代謝功能造成影響，可引發(fā)多種不良癥狀[14]。該研究對(duì)照組早產(chǎn)率（7.69%）、窒息及病死率（5.13%）、胎兒窘迫率（7.69%）、生長(zhǎng)受限率（10.26%）高于觀察組（5.00%、1.25%、1.25%、1.25%，均P<0.05）， 孕20周前母體為胎兒大腦發(fā)育需要的甲狀腺激素來(lái)源，妊娠期甲減的發(fā)生會(huì)對(duì)胎兒的發(fā)育成長(zhǎng)造成影響。有研究報(bào)道，妊娠合并甲減患者生產(chǎn)的胎兒其智力水平比正常孕婦生產(chǎn)的胎兒低[15]。及時(shí)補(bǔ)充外源性的甲狀腺激素對(duì)于缺乏甲狀腺激素的孕婦顯得尤為重要，能夠保證胎兒正常營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使其健康發(fā)育，整個(gè)治療過(guò)程中依據(jù)甲狀腺功能水平，合理有效地補(bǔ)充甲狀腺素，保持TSH正常水平[16]。常規(guī)治療藥物有甲狀腺素片、甲狀腺粉，均為A類藥物，藥物代謝并不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒正常發(fā)育無(wú)影響[17]。本研究觀察組對(duì)妊娠合并甲減予甲狀腺素規(guī)范治療，結(jié)果觀察組與正常組妊高癥（2.50% vs. 0.42%）、糖代謝紊亂（3.75% vs. 0.84%）、先兆子癇（1.25% vs. 0）、胎膜早破（5.00% vs. 1.68%）、胎盤早剝（2.50% vs. 1.26%）、羊水量異常（5.00% vs. 3.91%）、產(chǎn)后出血（1.25% vs. 1.26%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），說(shuō)明替代治療可降低孕婦妊娠并發(fā)癥，且觀察組與正常組早產(chǎn)（5.00% vs. 0.42%）、窒息及死亡（1.25% vs. 0）、胎兒窘迫（1.25% vs. 0.42%）、生長(zhǎng)受限（1.25% vs. 0.84%）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），也說(shuō)明給予孕婦甲狀腺素規(guī)范替代治療能夠減少胎兒不良反應(yīng)發(fā)生率，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局。提示甲狀腺激素在妊娠并甲減治療中的應(yīng)用效果顯著，通過(guò)有效改善患者甲狀腺功能，并維持TSH于一個(gè)正常的范圍內(nèi)，促使甲狀腺激素恢復(fù)至正常水平，進(jìn)而改善甲狀腺功能。甲狀腺激素是人體分泌的一種生理激素，采用左甲狀腺素片進(jìn)行替代治療，是一種安全有效的提高孕婦外源性甲狀腺激素的方法，值得更大范圍使用。

綜上所述，在孕婦孕期出現(xiàn)妊娠合并甲狀腺功能減退可增加孕期并發(fā)癥發(fā)生率增加，也會(huì)加大不良的妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。部分亞臨床甲狀腺功能減退臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，易遭到患者及醫(yī)務(wù)人員的忽略，如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效的治療，則可能導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。在臨床中要注意對(duì)孕婦的定時(shí)檢查，進(jìn)行替代防治，最大程度改善孕婦的妊娠結(jié)局。

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（收稿日期：2021-07-20）