邱曉曉　　陳敏敏　　陳培　　周振鋒

[摘要] 目的 探討規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉住院醫(yī)師硬膜外穿刺操作學(xué)習(xí)曲線的建立。 方法 選擇2017年8月～2020年6月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科接受規(guī)范化培訓(xùn)的10名住院醫(yī)師進(jìn)行多媒體教學(xué)及穿刺模擬培訓(xùn)，內(nèi)容包括解剖基礎(chǔ)，操作步驟和并發(fā)癥等。培訓(xùn)考核通過后方可進(jìn)入臨床操作，每位住院醫(yī)師共進(jìn)行60次硬膜外穿刺操作，記錄操作成功率、操作次數(shù)、操作時(shí)間、不良反應(yīng)，采用CUSUM分析構(gòu)建學(xué)習(xí)曲線的預(yù)測(cè)模型并確定掌握該技能所需要的最少操作例數(shù)。 結(jié)果 10名住院醫(yī)師硬膜外穿刺成功率、操作時(shí)間、不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。參加規(guī)范化培訓(xùn)的新入科的住院醫(yī)師硬膜外穿刺總成功率為69.2%（415/600）。每位住院醫(yī)師的失敗率均超過20%（可接受失敗率），但仍在30%以內(nèi)（不可接受失敗率）?？傮w學(xué)習(xí)曲線顯示穿刺成功率達(dá)90%時(shí)需要經(jīng)過51次操作。 結(jié)論 即使經(jīng)過麻醉科系統(tǒng)的理論及模擬培訓(xùn)，規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉住院醫(yī)師硬膜外穿刺需要多次和較長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)。作為麻醉醫(yī)生的基本技能之一，帶教老師需要長(zhǎng)時(shí)間關(guān)注學(xué)習(xí)進(jìn)度，促進(jìn)規(guī)培學(xué)員安全、順利掌握該技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 學(xué)習(xí)曲線;硬膜外穿刺;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號(hào)] G642? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0200-04

Establishment of the learning curve of epidural puncture operation for standardized training anesthesia residents

QIU Xiaoxiao? ? CHEN Minmin? ? CHEN Pei? ? ZHOU Zhenfeng

Department of Anesthesiology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310008， China

[Abstract] Objective To explore the establishment of the learning curve of epidural puncture for standardized training anesthesia residents. Methods Ten resident physicians who received standardized training in the Department of Anesthesiology of Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital from August 2017 to June 2020 were selected. They received multimedia teaching and puncture simulation training， including anatomical basis， operating procedures， and complications. After passing the training and assessment， clinical operations can be entered. Each resident performed a total of 60 epidural punctures. The success rate， number of operations， operation time， and adverse reactions were recorded. The CUSUM analysis was used to construct a predictive model of the learning curve and determine the minimum number of operations required to master this skill. Results There were no statistically significant differences in the success rate of epidural puncture， operation time， and adverse reactions among ten residents（P>0.05）.The total success rate of epidural puncture for newly admitted residents who participated in standardized training was 69.2%（415/600）.The failure rate of each resident exceeded 20% （acceptable failure rate），but it was still within 30% （unacceptable failure rate）.The overall learning curve showed that 51 operations were required for 90% puncture success. Conclusion Even after the theoretical and simulation training of the anesthesiology system， epidural puncture requires multiple and prolonged training for standardized trained anesthesia residents. Epidural puncture is one of the basic skills of anesthesiologists. Teachers need to pay attention to learning progress for a long time to promote trainees to safely and smoothly master the technology.

[Key words] Learning curve; Epidural puncture; Resident physician; Standardized training

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是臨床最常用、阻滯效果最完善的分娩鎮(zhèn)痛方式，可以有效減輕分娩期間的疼痛，減少兒茶酚胺的釋放，改善胎盤血流，降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)病率，對(duì)新生兒無不良影響[1～5]。近年來隨著無痛分娩的普及，越來越多的產(chǎn)婦選擇分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外穿刺成為每個(gè)麻醉醫(yī)生必須掌握的技能。對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師而言，剛開始接觸硬膜外穿刺，對(duì)椎管的解剖結(jié)構(gòu)了解尚淺，基礎(chǔ)不同，認(rèn)知也不同，需要不斷的學(xué)習(xí)和反復(fù)實(shí)踐操作才能熟練掌握操作該技能，提高穿刺成功率。目前規(guī)范化培訓(xùn)制度中并未明確規(guī)定麻醉科住院醫(yī)師掌握該項(xiàng)技能所需要的最少操作次數(shù)。本研究通過采用累積和分析（cumulative sum analysis，CUSUM），繪制規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉科住院醫(yī)師硬膜外穿刺的學(xué)習(xí)曲線，了解住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)進(jìn)度，為后續(xù)的培訓(xùn)課程及操作評(píng)估提供參考依據(jù)[6～13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2020年6月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院參加規(guī)范化培訓(xùn)的10名麻醉住院醫(yī)師納入本前瞻性、隨機(jī)、自身對(duì)照研究，排除在過去12個(gè)月內(nèi)做過5次以上硬膜外穿刺的住院醫(yī)師，獲得杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。每位住院醫(yī)師共進(jìn)行60例硬膜外穿刺操作，分別記錄患者的一般資料、操作成功率、操作時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率等。

選擇2017年8月～2020年6月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的600例患者，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①擇期行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的患者;②年齡20～45歲;③體重50～88 kg;④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①凝血功能異常;②脊柱外傷或者有嚴(yán)重腰背痛病史;③中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;④全身嚴(yán)重感染等。

1.2 方法

入組的住院醫(yī)師均由同一副高以上的帶教老師進(jìn)行多媒體教學(xué)，包括理論基礎(chǔ)、穿刺過程、模型穿刺演示，隨后進(jìn)行至少模型穿刺練習(xí)10次，通過考核后方可進(jìn)入臨床操作。

1.3 硬膜外麻醉操作過程

患者入室后，常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、脈搏氧飽和度）?；颊哂覀?cè)臥位，定位后消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后破皮，置入硬膜外穿刺針，到硬膜外間隙后置入硬膜外導(dǎo)管，給予試驗(yàn)劑量后患者躺平，5 min后給予分娩鎮(zhèn)痛負(fù)荷劑量。根據(jù)浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)椎管內(nèi)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及筆者所在科室制定的出科考核要求，80分以上判斷為本次穿刺成功。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)習(xí)曲線繪制

記錄操作成功率、操作次數(shù)，操作時(shí)間，操作期間有無異感等不良反應(yīng)。

操作成功定義為：麻醉穿刺無異感，未置入血管，阻滯效果完善，無需上級(jí)醫(yī)師的協(xié)助。在培訓(xùn)計(jì)劃中，住院醫(yī)師在同一患者3次嘗試失敗后必須尋求上級(jí)醫(yī)師的幫助。

操作不良反應(yīng)發(fā)生率：異感、神經(jīng)損傷、硬脊膜穿破等。

該研究中采用累積和控制圖（cumulative sum control chart，CUSUM）構(gòu)建學(xué)習(xí)曲線，以便于了解學(xué)習(xí)效果。CUSUM圖以CUSUM分?jǐn)?shù)為y軸，穿刺次數(shù)為x軸繪制。根據(jù)CUSUM的線趨勢(shì)得出每次穿刺結(jié)果：向中線趨勢(shì)表示穿刺成功，偏離中線趨勢(shì)表示穿刺失敗[14]。構(gòu)建住院醫(yī)師的CUSUM圖，并確定掌握該技術(shù)的最小嘗試次數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 12.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩哪挲g、身高、體重、操作時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析;成功率、不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[%（n/N）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

基于文獻(xiàn)綜述和研究人員的共識(shí)意見，可接受（f0）和不可接受（f1）的失敗率分別為20%和30%。Ⅰ（a）型和Ⅱ（b）型錯(cuò)誤的概率設(shè)為0.1[5，15]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì)

10 名麻醉科住院醫(yī)生負(fù)責(zé)的患者的年齡、身高、體重、穿刺成功率、操作時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 學(xué)習(xí)曲線繪制與分析

2.2.1 個(gè)人學(xué)習(xí)曲線? 每位住院醫(yī)師均進(jìn)行60次操作，共10名學(xué)員，總共有600個(gè)穿刺結(jié)果， 以穿刺置管次數(shù)為橫坐標(biāo)，以CUSUM值為縱坐標(biāo)繪制曲線。學(xué)員的個(gè)人曲線顯示，每位住院醫(yī)師的失敗率均超過20%（可接受失敗率），但仍在30%以內(nèi)（不可接受失敗率）。見圖1。

2.2.2 總體學(xué)習(xí)曲線圖? 以穿刺置管次數(shù)為橫坐標(biāo)，以住院醫(yī)師穿刺平均成功率為縱坐標(biāo)，采用非線性相關(guān)曲線擬合來繪制學(xué)習(xí)曲線[16]。見圖2。結(jié)果顯示，第1年參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師硬膜外穿刺成功率達(dá)90%時(shí)需要經(jīng)過51次操作，而進(jìn)過58次穿刺操作后，穿刺成功率可達(dá)95%。

3 討論

迄今為止，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和缺乏量化指標(biāo)，目前大多以教學(xué)評(píng)測(cè)和總結(jié)性評(píng)估相結(jié)合的方式來籠統(tǒng)評(píng)估住院醫(yī)師的能力，教學(xué)評(píng)測(cè)雖然有效且可信度高，但其只是對(duì)培訓(xùn)過程提供反饋，而不能對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋，而規(guī)培的學(xué)員也不了解自己的學(xué)習(xí)進(jìn)行程度[5]。國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)顯示CUSUM分析可以補(bǔ)充評(píng)價(jià)掌握技能的質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用于氣管插管、喉罩、面罩通氣、中心靜脈穿刺、超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺，超聲定位胃內(nèi)容定性等研究中[5，10，11，17，18]。

CUSUM分析通過定義與操作者水平相關(guān)的有意義的失敗閾值，即計(jì)算操作者在掌握技能的過程中觀察指標(biāo)的值與事先設(shè)定的目標(biāo)值的差值的累計(jì)和，提高評(píng)估的嚴(yán)密性和客觀性，其中包括所有樣本的信息，有效避免學(xué)習(xí)過程中各種因素對(duì)結(jié)果的判斷。CUSUM分析還允許及早發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)消沉的表現(xiàn)以便在學(xué)習(xí)者變得消沉之前制定糾正措施[5，19，20]。本研究中，使用CUSUM分析對(duì)培訓(xùn)進(jìn)展進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可能有助于早期識(shí)別培訓(xùn)中遇到困難的，為他們提供干預(yù)措施，干預(yù)措施可以針對(duì)個(gè)人水平（例如啟動(dòng)補(bǔ)救和指導(dǎo)），或針對(duì)技術(shù)水平（例如增加培訓(xùn)時(shí)間等），這樣學(xué)員們可以更迅速、更有效的掌握新技術(shù)。本研究通過CUSUM分析建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)硬膜外穿刺的學(xué)習(xí)曲線，根據(jù)非線性曲線擬合分析中顯示住院醫(yī)師在規(guī)培期間掌握該項(xiàng)技能所需的最少操作例數(shù)為51例，穿刺成功率可達(dá)到90%。Lew等[5]研究結(jié)果顯示熟練掌握硬膜外穿刺需要經(jīng)過40次操作，與本研究的結(jié)果相似。雖然學(xué)習(xí)曲線的影響因素還包括住院醫(yī)師的專業(yè)水平、帶教老師的教學(xué)水平，環(huán)境因素等，但本研究對(duì)象均為第1年參加規(guī)培的住院醫(yī)師，同時(shí)入科接受同一帶教老師的理論和操作培訓(xùn)。假定所有的研究對(duì)象基礎(chǔ)相同，根據(jù)所有研究對(duì)象的成功率的變化擬合建立學(xué)習(xí)曲線來擬定達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)所需的培訓(xùn)過程[17]。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)曲線分為上升期、平臺(tái)期和下降期，上升期學(xué)員處于探索階段，此階段穿刺成功率較低，該階段住院醫(yī)師自信心不夠，經(jīng)驗(yàn)匱乏，操作流程不夠流暢，對(duì)穿刺點(diǎn)定位尚不夠精準(zhǔn)，隨著操作次數(shù)的增加，技能逐漸嫻熟，穿刺成功率也提高，該階段學(xué)習(xí)曲線呈上升趨勢(shì)[21]。經(jīng)過探索階段的學(xué)習(xí)，學(xué)員操作技能逐漸積累，穿越探索階段，穿刺成功率提高并逐漸接近目標(biāo)值，甚至超過目標(biāo)值即進(jìn)入平臺(tái)期（積累階段），學(xué)習(xí)曲線依然呈上升趨勢(shì)但增高幅度減小[21]。經(jīng)過探索階段和積累階段的學(xué)習(xí)，操作者逐漸熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺成功率較高且維持較穩(wěn)定的水平[21]。根據(jù)公式Sn=∑（Xn-f0），其中Xn=0，Sn為負(fù)值，累計(jì)和值逐漸減小，學(xué)習(xí)曲線呈下降趨勢(shì)，此階段曲線斜率轉(zhuǎn)為負(fù)值，因此學(xué)員掌握該操作技能需要的最少操作次數(shù)即當(dāng)斜率開始降為負(fù)值時(shí)相對(duì)應(yīng)的操作次數(shù)，本研究中掌握硬膜外穿刺所需的最少操作次數(shù)為51例。

本研究建立麻醉專業(yè)第1年參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員行硬膜外穿刺術(shù)的學(xué)習(xí)曲線和預(yù)測(cè)模型，該學(xué)習(xí)曲線和預(yù)測(cè)模型的建立為規(guī)培的住院醫(yī)師提供了理論依據(jù)，便于規(guī)培學(xué)員知曉自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度，也有助于今后規(guī)培教學(xué)課程的完善，提高培訓(xùn)質(zhì)量，促進(jìn)初學(xué)者安全、快捷掌握該技術(shù)。本研究通過繪制CUSUM圖，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供量化工具，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)進(jìn)展，有助于早期識(shí)別住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中遇到困難時(shí)，為他們提供干預(yù)措施，學(xué)員們可以更快捷、有效的掌握新技術(shù)。

即使經(jīng)過麻醉科系統(tǒng)的理論及模擬培訓(xùn)，但規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉住院醫(yī)師硬膜外麻醉穿刺成功率達(dá)到90%和95%仍分別需要經(jīng)過51次和58次操作，需要多次和較長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)。作為麻醉醫(yī)生的基本技能之一，帶教老師需要長(zhǎng)時(shí)間關(guān)注學(xué)習(xí)進(jìn)度，促進(jìn)規(guī)培學(xué)員安全、順利掌握該技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?佟玲玲，張偉，趙加，等.不同脈沖式硬膜外給藥速率對(duì)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，46（1）：149-153.

[2]? ?奚杰，洪喜萍，邢慕蓉，等.全程硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在重度子癇前期患者陰道分娩中的臨床效果觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（1）：786-789.

[3]? ?Ituk U，Wong CA. Anesthetic choices for intrapartum cesarean delivery in patients with epidural labor analgesia[J].Adv Anesth，2020，38：23-40.

[4]? ?Choudhary G，Chaudhary K， Sharma RS，et al.Parturient controlled epidural analgesia with and without basal infusion of ropivacaine and fentanyl：A randomized trial[J].Anesth Essays Res，2020，14（3）：390-394.

[5]? ?Lew E，Allen JC，GoyR WL，et al. Determining competence in performing obstetric combined spinalepidural procedures in junior anesthesiology residents：Results from a cumulative sum analysis[J].Int J Obstet Anesth，2020，44：33-39.

[6]? ?Rajagopalan S，Shah K，Guffey D，et al.Predictors of difficult epidural placement in pregnant women：A trainees' perspective[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2019，35（4）：548-552.

[7]? ?嚴(yán)佳，王欣倍，胡蓉，等.可視化技術(shù)在麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2018，17（8）：839-843.

[8]? ?Fukui T，Kawaguchi K，Tsubouchi H，et al. Editors' choice? learning curve of robotic lobectomy for lung malignancies by certified thoracic surgeons[J].Nagoya J Med Sci，2021，83（2）：227-237.

[9]? ?Zhu ZY，Luo RJ，He ZF，et al. Learning curve for lymph node dissection around the recurrent laryngeal nerve in McKeown minimally invasive esophagectomy[J].Front Oncol，2021，11：654-674.

[10]? Orhan-Sungur M，Altun D，？觟zkan-Seyhan T，et al.Learning curve of ultrasound measurement of subglottic diameter for endotracheal tube selection in pediatric patients[J].Paediatr Anaesth，2019，29（12）：1194-1200.

[11]? Nakanishi T，Sakamoto S，Yoshimura M，et al. A learning curve of LMA ProSeal insertion：A prospective analysis of cumulative sum method[J].J Anesth，2020，34（4）：554-560.

[12]? 張科，吳卉喬，王建喜，等.C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下腰椎間盤阻滯術(shù)的學(xué)習(xí)曲線分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2021，31（1）：56-62.

[13]? 王玉潔，徐懋，李民，等.住院醫(yī)師兩種股神經(jīng)阻滯麻醉教學(xué)學(xué)習(xí)曲線的比較[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2019，39（12）：946-949.

[14]? 任鏡清，劉少杰，羅輝興，等.以CUSUM法分析手輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版），2020，41（3）：235-240.

[15]? Naik VN，Devito I，Halpern SH. Cusum analysis is a useful tool to assess resident Proficiency at insertion of labour epidurals[J].Can JAnesth，2003，50（7）：694-698.

[16]? 陳琰，范江濤，陳思邦，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸癌的學(xué)習(xí)曲線[J].中國(guó)婦幼保健，2019，34（15）：3610-3613.

[17]? 周振鋒，陳龍，胡雙飛，等.規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉住院醫(yī)師超聲定性胃內(nèi)容物學(xué)習(xí)曲線的建立[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2018，38（1）：107-111，133.

[18]? Sivaprakasam J，Purva M. CUSUM analysis to assess competence：what failure rate is acceptable？[J].Clin Teach，2010，7（4）：257-261.

[19]? Kestin IG. A statistical approach to measuring the competence of anaesthetic trainees at practical procedures [J].Br J Anaesth，1995，75（6）：805-809.

[20]? Verhaeghe C，El Hachem H，Inchboard L，et al. Assessment of operator performance during oocyte retrievals：Residents' learning curve and continuous monitoring of senior physicians[J].BMC Med Educ，2021，21（1）：193.

[21]? 王寧，李民，郭向陽，等.超聲引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺置管學(xué)習(xí)曲線的建立[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2016，36（2）：295-299.

（收稿日期：2021-07-21）