張劍　　方興

[摘要] 目的 探討基于全險(xiǎn)種的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制下婦科盆底肌損傷康復(fù)治療的效果。方法? 對(duì)2018年2月～2020年2月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的盆底肌損傷患者82例進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為基礎(chǔ)組（盆底治療儀治療，41例）和聯(lián)合組（升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療，41例），比較兩組患者治療前后陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間及療效、尿失禁發(fā)生情況。結(jié)果? 治療前，兩組的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間無(wú)明顯差異（均P>0.05）;治療3個(gè)月，相對(duì)治療前，兩組的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間均提高，但聯(lián)合組提高程度更顯著（均P<0.05）。聯(lián)合組患者的治療總有效率顯著高于基礎(chǔ)組（97.56% vs. 85.37%，P<0.05）。治療前，兩組患者的尿失禁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3個(gè)月，相對(duì)治療前，兩組的尿失禁發(fā)生率均顯著降低（P<0.05）;治療3個(gè)月，聯(lián)合組的尿失禁發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組[9.76% vs. 31.71%，P<0.05]。結(jié)論 在基于全險(xiǎn)種的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制下，采用升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療婦科盆底肌損傷，可協(xié)助改善盆底肌功能，降低尿失禁發(fā)生率，具有顯著臨床療效，病人在獲得更好的治療效果的同時(shí)，醫(yī)院所要承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大幅降低。

[關(guān)鍵詞] 婦科;盆底肌損傷;盆底治療儀;升陽(yáng)舉陷湯;康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0106-04

Effect of rehabilitation treatment of gynecological pelvic floor muscle injury based on all risk medical risk sharing mechanism

ZHANG Jian? ? FANG xing

Department of Rehabilitation Medicine， Jinhua People's Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor therapeutic instrument in the rehabilitation of gynecological pelvic floor muscle injury under the medical risk sharing mechanism based on all risk species. Methods? ?Select 82 case of pelvic floor muscle injury patients in Jinhua People's Hospital during February 2018～February 2020 as studying object. The random table divides the patients into the basic group （41 cases with pelvic floor therapy instrument） and the combined group （41 cases with Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor muscle therapy instrument）， The two groups of patients were compared before and after treatment， vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， vaginal contraction time and efficacy， and the occurrence of urinary incontinence. Results? ?Before treatment， there was no significant difference between the two groups in vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， and vaginal continuous contraction time （all P>0.05）; after 3 months of treatment， compared to before treatment， the two groups had vaginal contraction pressure， vaginal resting pressure， and vaginal continuous contraction time Both increased， but the degree of improvement in the combined group was more significant （all P<0.05）. The total effective rate of treatment in the combined group was significantly higher than that in the basic group （97.56% vs. 85.37%， P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in the incidence of urinary incontinence between the two groups （P>0.05）; after 3 months of treatment， the incidence of urinary incontinence in both groups was significantly lower than before treatment （P<0.05）; after 3 months of treatment， the combined group had urinary incontinence The incidence was significantly lower than that of the basic group （9.76% vs. 31.71%， P<0.05）.Conclusion Under the medical risk sharing mechanism based on all risks， using Shengyang Juxian decoction combined with pelvic floor therapeutic instrument to treat gynecological pelvic floor muscle injury can help improve pelvic floor muscle function and reduce the incidence of urinary incontinence， which has significant clinical effect. In this way， while patients obtain better treatment effect， the medical risk to be borne by the hospital will be greatly reduced.

[Key words] Gynecology; Pelvic floor muscle injury; Pelvic floor treatment instrument; Shengyang Juxian Decoction; Rehabilitation

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生具有較強(qiáng)的不確定性，加之醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制存在一定的缺陷，在此背景下，探究醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制及規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要方向之一。本文以盆底肌損傷這一常見(jiàn)婦科疾病為例，重點(diǎn)探索基于全險(xiǎn)種的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制下升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀對(duì)該疾病的康復(fù)治療作用。

研究指出，盆底治療儀在盆底肌損傷患者的康復(fù)治療具有療效顯著、安全、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)點(diǎn)[1]。中醫(yī)辯證在盆底肌損傷中有較長(zhǎng)歷史，認(rèn)為盆底肌損傷發(fā)病機(jī)制為先天不足、腎氣虧虛，加之分娩時(shí)氣血損傷而引起，補(bǔ)中益氣、升舉清陽(yáng)為中醫(yī)辯證治療根本[2]。升陽(yáng)舉陷湯最早源于張錫純升陷湯，為大氣下陷辨證論治重要湯劑，后經(jīng)辨證加減所得。為探究升陽(yáng)舉陷湯在婦科盆底肌損傷患者康復(fù)治療中的輔助治療效果，特開(kāi)展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①患者經(jīng)盆底肌肌力測(cè)量在3級(jí)以下，明確診斷為盆底肌損傷;②年齡20～45歲;③對(duì)患者一般情況實(shí)施評(píng)估后，均有盆底治療儀康復(fù)治療及升陽(yáng)舉陷湯治療指征;④向患者講解本次治療方法及研究措施，獲得患者同意[3]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①生殖系統(tǒng)其他疾病患者，如陰道炎癥、陰道出血等;②分娩過(guò)程中有陰道損傷、神經(jīng)損傷患者;③心腦血管嚴(yán)重疾病、肝腎功能嚴(yán)重障礙患者;④慢性便秘、咳嗽病史患者;⑤嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者;⑥未能持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月康復(fù)鍛煉及治療患者[4]。

1.2 臨床資料

按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年2月～2020年2月浙江省金華市人民醫(yī)院收治的盆底肌損傷患者82例進(jìn)行研究，年齡20～45歲，平均（32.32±3.17）歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為基礎(chǔ)組（盆底治療儀治療，41例）和聯(lián)合組（升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底肌治療儀治療，41例），兩組的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。在進(jìn)行本次研究之前征得全部患者的同意，同時(shí)向浙江省金華市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)并通過(guò)。見(jiàn)表1。

1.3 方法

基礎(chǔ)組采用盆底治療儀康復(fù)治療，治療品牌及型號(hào)：Phenix U4（法國(guó)）。將盆底治療儀治療棒置入患者陰道內(nèi)，調(diào)節(jié)尿失禁：治療前、治療3個(gè)月后，比較兩組患者尿失禁發(fā)生情況，當(dāng)患者打噴嚏或咳嗽時(shí)有漏尿發(fā)生，或在體育運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)時(shí)有漏尿發(fā)生定義為尿失禁[6]。療效評(píng)定：根據(jù)患者治療3個(gè)月后的盆底肌肌力改善情況評(píng)定。治愈：經(jīng)治療后，患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間及盆底肌功能恢復(fù)至正常范圍;顯效：肌力提升2級(jí)及以上;有效：肌力提升1級(jí)，經(jīng)治療后，患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間及盆底肌功能有一定程度的改善;無(wú)效：肌力無(wú)改善[7]?？傆行剩?）=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

本研究以陰道相關(guān)指標(biāo)、是否尿失禁、肌力測(cè)量狀況為評(píng)價(jià)指標(biāo)，判斷不同評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者康復(fù)治療的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法改為采用Excle軟件對(duì)資料進(jìn)行整理，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;治療3個(gè)月，相對(duì)治療前，兩組陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間均提高，且聯(lián)合組提高程度更顯著（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組療效評(píng)定比較

聯(lián)合組患者的治療總有效率（97.56%）顯著高于基礎(chǔ)組（85.37%）（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組的尿失禁發(fā)生情況比較

治療前，兩組患者的尿失禁發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3個(gè)月，兩組的尿失禁發(fā)生率均顯著低于治療前（P<0.05）;治療3個(gè)月，聯(lián)合組的尿失禁發(fā)生率顯著低于基礎(chǔ)組（9.76% vs. 31.71%，P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

盆底肌損傷為育齡期女性分娩后常見(jiàn)疾病之一，為妊娠、分娩過(guò)程中壓力性損傷造成，在成年女性中發(fā)病率為19.0%～51.0%，對(duì)患者的健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。臨床研究指出，盆底肌損傷具有一定自愈能力，但部分患者持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且恢復(fù)程度較差，可增加遠(yuǎn)期尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盆底肌訓(xùn)練為臨床中治療盆底肌損傷主要方法，包括電刺激、生物反饋、盆底肌鍛煉等康復(fù)治療方式，通過(guò)多種康復(fù)治療手段以增強(qiáng)盆底肌肌力、恢復(fù)盆底肌功能。盆底治療儀為臨床中盆底功能訓(xùn)練的主要儀器，通過(guò)電刺激、生物反饋等方式改善盆底肌肌力。研究指出，盆底治療儀采用電刺激盆底肌收縮，改善盆底功能，并在治療過(guò)程中進(jìn)行生物反饋，記錄患者的盆底肌肉收縮強(qiáng)度和力量、記錄盆底肌活動(dòng)情況，以便在接下來(lái)的治療中反饋性調(diào)節(jié)治療參數(shù)和方法，達(dá)到持續(xù)性提高治療效果的目的[9]。臨床中多項(xiàng)報(bào)道均指出，盆底治療儀對(duì)盆底肌損傷患者的康復(fù)治療有顯著臨床療效[10]。

中醫(yī)根據(jù)盆底肌損傷患者癥狀，將其歸為“產(chǎn)后排尿異?！薄爱a(chǎn)后小便不禁”等范疇，認(rèn)為病變?cè)诎螂?，并與腎臟、脾臟、肺有關(guān)，認(rèn)為素體虛弱，產(chǎn)程過(guò)程、胎氣久壓等損傷正氣所致，中醫(yī)辯證治療以補(bǔ)中益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主[11]。升陽(yáng)舉陷湯為中醫(yī)辯證所得，方中黃芪為君藥，具有升氣、補(bǔ)氣功效;升麻為臣藥，屬于陽(yáng)明之藥，引導(dǎo)大氣沉陷者從右上升，柴胡為臣藥，為少陽(yáng)之藥，為引大氣之陷從左上升;桔梗承載各藥物達(dá)到胸中;太子參具有強(qiáng)溫健中功效，丹參、川芎、玄參具有活血化瘀功效;諸藥合用具有升陽(yáng)舉陷、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣活血作用[12，13]。本研究結(jié)果得出，升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療盆底肌損傷患者可顯著提高患者的陰道收縮壓力、陰道靜息壓力、陰道持續(xù)收縮時(shí)間（P<0.05）。盆底肌損傷對(duì)盆底整個(gè)功能造成影響，臨床中常直接測(cè)量盆底肌肌力反映盆底肌功能情況，陰道壓力為盆底肌肌力間接反映指標(biāo)，具有客觀、簡(jiǎn)便評(píng)定效果，本研究結(jié)果可間接反映盆底肌功能恢復(fù)情況[14，15]。本研究結(jié)果另得出，升陽(yáng)舉陷湯輔助治療盆底肌損傷患者，可顯著提高患者臨床療效（P<0.05），本研究療效評(píng)定直接采用盆底肌肌力改善情況評(píng)定，因此，本研究從盆底肌肌力指標(biāo)、陰道相關(guān)指標(biāo)兩方面，從主觀和客觀方面均反映盆底肌功能明顯改善。有學(xué)者在盆底肌損傷患者中采取盆底治療儀治療同時(shí)，辨證給予中藥湯劑輔助治療，顯著改善患者盆底功能，獲得顯著臨床療效[16，17]。本研究結(jié)果另得出，兩組患者治療3個(gè)月后，尿失禁發(fā)生率均顯著下降，且聯(lián)合組患者尿失禁發(fā)生率明顯降低（P<0.05）[18，19]。尿失禁發(fā)生和盆底肌肌力損傷程度有重要相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療盆底肌損傷通過(guò)改善患者盆底肌肌力情況，顯著降低患者尿失禁發(fā)生率[20]。

綜上所述，升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀治療婦科盆底肌損傷，可協(xié)助改善盆底肌功能，降低尿失禁發(fā)生率，具有顯著臨床療效。即在基于全險(xiǎn)種的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制下，采用升陽(yáng)舉陷湯聯(lián)合盆底治療儀對(duì)婦科盆底肌損傷具有較高的康復(fù)治療作用，在幫助患者得到更好治療的同時(shí)，也能在一定程度上規(guī)避由治療效果不佳帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制奠定一定的理論基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2021-12-02）