宋勰，王惠萍

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

腦出血是一種起病較急且病程進展較速度的急性腦血管病，為了在腦出血發(fā)病早期達到清除腦組織血腫、降低顱內(nèi)壓并增加患者存活幾率以及改善其預(yù)后生活質(zhì)量的目的，應(yīng)盡快實施相應(yīng)手術(shù)[1-2]。由于腦出血患者的病機為腦組織實質(zhì)出血，因此在其發(fā)病和實施手術(shù)干預(yù)時會對腦組織造成一定程度不可逆的功能性損傷，甚至會在預(yù)后階段形成殘疾[3]。腦出血患者在行手術(shù)后因其基礎(chǔ)生理功能受到影響，故而需臥床進行一定周期的絕對靜養(yǎng)。下肢深靜脈血栓（DVT）是行大型手術(shù)后患者常見的并發(fā)疾病，調(diào)研結(jié)果顯示，在術(shù)后3~7天內(nèi)下肢形成深靜脈血栓的患者約占總?cè)藬?shù)的40%，當形成DVT的栓子脫落時會存在極大幾率隨著血液流動造成其肺栓塞最終導(dǎo)致其死亡[4-5]。在腦出血患者早期康復(fù)階段常進行踝泵運動，患者常因病情及個體差異等因素對單一的物理康復(fù)手段的順應(yīng)性較低，因此就造成預(yù)后效果較不理想的局面，此時應(yīng)針對該情況對患者進行特殊干預(yù)。間歇性充氣加壓儀（ICH）的介入在一定程度上緩解了患者因順應(yīng)性降低導(dǎo)致的預(yù)后效果較差的現(xiàn)象[6-7]。本篇文章就對ICH患者術(shù)后的干預(yù)方案對其下肢深靜脈血栓產(chǎn)生的影響進行了簡要分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1基礎(chǔ)資料2020年9月至2021年9月將我院行腦出血（即ICH）手術(shù)的患者作為研究目標，隨機采集數(shù)據(jù)120例，利用隨機數(shù)字表方式兩組各60例分為對照組與研究組。對照組患者中，男性31例，女性29例，年齡極大值為76歲，極小值為41歲，平均年齡為（58.85±9.15）歲，行顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除血腫手術(shù)的患者12例，行開顱去骨瓣減壓術(shù)的患者30例，行開放式顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者共18例；研究組患者中，男性30例，女性30例，年齡極大值為77歲，極小值為43歲，平均年齡為（58.87±9.35）歲，行顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除血腫手術(shù)的患者17例，行開顱去骨瓣減壓術(shù)的患者22例，行開放式顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者共21例。以上數(shù)據(jù)進行比對差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)由本院倫理委員會審核批準，可以繼續(xù)開展后續(xù)研究。

納入標準：（1）符合第四屆全國腦血管疾病會議通過的ICH診斷標準，同時經(jīng)影像學(xué)檢驗確診為腦出血首次發(fā)病的成年患者。（2）高壓水平低于200 mmHg，平均靜脈壓低于150 mmHg，在發(fā)病前凝血功能未見異常并未進行抗凝劑使用的患者。（3）已經(jīng)簽署知情協(xié)議書的患者。排除標準：（1）患有或既往患有重大心腦血管疾病的患者及存在重大心腦血管疾病家族遺傳病史的患者。（2）患有烈性傳染病的患者。（3）行腦出血手術(shù)前期已存在靜脈栓塞現(xiàn)象的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組應(yīng)用常態(tài)化干預(yù)術(shù)后干預(yù)方案。患者在術(shù)后采取正面仰臥位，在其生命體征平穩(wěn)時進行周期性間歇按摩康復(fù)手法，使其頭部朝向一側(cè)，以兩小時為頻率進行翻身、拍打背部、下肢等改善循環(huán)等措施，在術(shù)后6 h詢問患者有無明顯不適，在其無負性反饋時將其床頭角度抬高15~30°，同時對患者實施基礎(chǔ)藥物支持治療以及心理輔導(dǎo)，在患者情緒穩(wěn)定階段適當指導(dǎo)其進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練運動。研究組在常態(tài)化干預(yù)措施的基礎(chǔ)上給予間歇性充氣加壓裝置與踝泵運動同用的護理干預(yù)方案。

間歇性充氣加壓干預(yù)：在患者術(shù)后6 h后，確認其無明顯不適以及生理體征的異常波動時啟用間歇性充氣加壓泵對其下肢小腿—大腿進行治療，充氣時間為11 s，將壓力調(diào)整至45 mmHg，治療頻次及周期為每次不少于30 min，每日最少2次。同時對其小腿—足底靜脈進行充氣加壓治療，將足底壓力調(diào)整至130 mmHg，將下肢小腿靜脈的壓力調(diào)整至45 mmH，小腿及足底部位分別進行11 s與5 s的充氣，治療頻次及周期同上。根據(jù)患者生命體征情況及醫(yī)師遵囑進行充氣加壓治療計劃的靈活調(diào)整。在進行治療時的壓力調(diào)節(jié)需保持在不低于20 mmHg并不高于200 mmHg，期間持續(xù)關(guān)注患者皮膚形態(tài)、顏色、溫度等基礎(chǔ)外觀是否出現(xiàn)變化。

踝泵運動干預(yù)：令患者采取仰臥平躺位，將單側(cè)腳尖向上翹至角度極值保持10 s，緩慢用力向下繃緊腳背保持10 s，同時最大程度的屈伸踝關(guān)節(jié)，沿踝關(guān)節(jié)分別按照順時針及逆時針進行10 s的大角度旋轉(zhuǎn)，每組動作間進行適當休息，休息時間不超過5 s，以上康復(fù)運動循環(huán)開展，每次康復(fù)訓(xùn)練運動周期至少保持在20 min，每日進行不少于3次的康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的肌耐力及忍耐力進行頻次的適當調(diào)整。同時根據(jù)患者的要求及機體恢復(fù)程度考量是否進行雙下肢踝泵運動，踝泵被動康復(fù)訓(xùn)練的力度維持在不引起患者明顯疼痛的水準，當患者因疼痛及機體功能較差時引起的順應(yīng)性較低時不可強行開展踝泵運動以免對患者關(guān)節(jié)造成損傷。

1.3判定指標及評價標準

1.3.1患者生活質(zhì)量各項功能的評分改善水準 對患者生理基礎(chǔ)功能、社會職能及精神健康等共八個項目進行評分統(tǒng)計，采取百分制，患者總分與其健康水平呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

1.3.2 患者術(shù)后下肢靜脈血液血流動力學(xué)相關(guān)指標改善水準 在患者術(shù)后相應(yīng)時期進行無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，對其血流均速度、峰速度及血液流通速度進行統(tǒng)計。

1.3.3 患者凝血系統(tǒng)敏感度等指標含量改善水平在患者術(shù)后相應(yīng)使時期對其靜脈血中治療前后的凝血指標進行檢測，即纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間。

1.3.4患者機體血液流變學(xué)指標改善水平 取空腹患者靜脈血，對患者分離血清中的血漿黏度、全血黏度低切及全血黏度高切等指標進行統(tǒng)計。凝血功能檢驗：取患者治療前及治療第14日時的空腹靜脈血液樣本，各5 mL，將其進行轉(zhuǎn)速為2000 r/min的低溫低速離心，共10 min。

1.3.5患者術(shù)后下肢維度改善水平 術(shù)后在同一時間內(nèi)對患者雙下肢髕上方10 cm處進行維度測量，并計算左右腿維度差值，當患者術(shù)后任意一天內(nèi)的腿維度差值絕對值超出1厘米即表示其下肢出現(xiàn)腫脹。

1.3.6術(shù)后患者下肢深靜脈血栓發(fā)生比率 于患者術(shù)后第14日進行雙下肢血管的彩色多普勒超聲檢查，統(tǒng)計出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的患者例數(shù)并計算其比率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 實驗數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0進行比對與檢驗，兩組患者組間比較采取獨立樣本t檢驗，雙側(cè)檢驗；t值檢測計量資料（±s）、卡方檢測計數(shù)資料[n（%）]；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比對患者生活質(zhì)量評分功能 生活質(zhì)量八項評測得分匯總，研究組在實施干預(yù)后，得分在兩組中較高，明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2分別比對患者術(shù)后血流動力學(xué)相關(guān)功能指標研究組患者術(shù)后Va、Vp以及BF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3比對患者凝血指標改善水準 研究組患者血清中PT、APTT、FIB改善明顯，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4比對患者血液流變學(xué)相關(guān)功能指標 研究組患者PV、BVL、BVH等血液流變學(xué)指標均明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5觀察患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生比率以及患者腿部維度變化 研究組患者出現(xiàn)DVT現(xiàn)象發(fā)生比率遠低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表1 比對患者生活質(zhì)量量表SF-36評分改善水準(±s)

表1 比對患者生活質(zhì)量量表SF-36評分改善水準(±s)

組別組別生理功能干預(yù)前生理功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后生理職能干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后軀體疼痛干預(yù)前 干預(yù)后一般健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后一般健康狀況干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 52.25±5.14 52.23±4.88 0.021 0.982 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 71.15±4.97 64.23±4.95 7.641＜0.001 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 50.41±5.09 50.43±5.16 0.021 0.980 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 65.58±4.79 54.13±5.26 12.466＜0.001 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 48.89±2.18 47.91±2.32 2.384 0.018 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 68.85±5.11 51.13±11.30 11.036＜0.001 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 49.95±5.29 51.05±5.18 1.150 0.252 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001 79.95±1.28 64.71±1.77 54.043＜0.001組別精力狀態(tài)干預(yù)前干預(yù)后社會功能干預(yù)前 干預(yù)后情感職能干預(yù)前 干預(yù)后精神健康干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值51.17±5.17 50.69±5.29 0.502 0.616 79.64±4.77 68.77±6.13 10.840＜0.001 49.95±5.19 50.01±5.24 0.063 0.949 68.85±6.15 57.46±6.11 11.005＜0.001 45.59±5.18 46.01±5.59 0.426 0.670 67.44±6.22 51.43±6.29 14.019＜0.001 58.89±5.77 58.85±5.37 0.039 0.968 79.89±4.39 65.44±4.55 17.703＜0.001

表2 比對患者血流動力學(xué)相關(guān)功能性指標(±s)

表2 比對患者血流動力學(xué)相關(guān)功能性指標(±s)

組別Va（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后Vp（cm/s）干預(yù)前 干預(yù)后BF（L/min）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值15.52±1.58 15.55±1.42 0.109 0.913 26.77±1.37 20.61±1.31 25.172＜0.001 11.25±1.07 11.29±1.11 0.175 0.860 17.66±0.95 13.13±1.24 22.463＜0.001 0.55±0.19 0.51±0.12 1.378 0.170 1.88±0.17 0.89±0.25 25.365＜0.001

表3 比對患者凝血指標功能改善水準(±s)

表3 比對患者凝血指標功能改善水準(±s)

組別APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后FIB（g/L）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值13.31±1.19 13.15±1.08 0.771 0.442 17.45±1.19 14.43±1.18 13.958＜0.001 13.21±1.29 13.00±1.20 0.923 0.357 16.59±1.28 14.15±1.29 10.400＜0.001 4.29±1.35 4.33±1.31 0.164 0.869 3.21±1.05 3.98±1.21 3.722＜0.001

3 討論

腦出血在臨床中是指以患者腦組織原發(fā)性實質(zhì)性出血為病理基礎(chǔ)的急性腦血管疾病?；颊咴诰歪t(yī)時的治療方案主要以緩解患者腦水腫、雙向調(diào)節(jié)患者血壓、腦組織血管的結(jié)扎止血、保護腦組織及預(yù)防并發(fā)癥為首要治療原則。為了提高患者在發(fā)病后的存活幾率并達到改善患者預(yù)后的目的，應(yīng)在患者起病后6小時內(nèi)盡快實施相應(yīng)手術(shù)[8-11]。由于患者的腦組織在起病過程及術(shù)中受到一定程度損傷，因此該類型患者術(shù)后應(yīng)進行絕對靜養(yǎng)以避免其因中樞神經(jīng)受損造成其在日?；顒又幸馔馐录L險增大的現(xiàn)象。而長期臥床會存在極大幾率誘發(fā)患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的幾率（DVT），患者在出現(xiàn)下肢靜脈循環(huán)系統(tǒng)的阻塞及功能障礙后會在一定時間內(nèi)出現(xiàn)皮膚性狀及質(zhì)地的改變，并伴隨嚴重的接觸性疼痛，對患者預(yù)后造成極為不利的影響[12-13]。因此針對該并發(fā)癥臨床展開了相關(guān)領(lǐng)域的研究，經(jīng)不斷試驗與研討應(yīng)用，現(xiàn)階段常見的改善患者DVT情況的手段多為物理治療手法，即踝卡方泵運動及間歇性充氣加壓治療裝置等。間歇性充氣加壓治療儀利用充氣及放氣這一過程產(chǎn)生的壓力強行促進下肢靜脈被動回流，以達到避免因患者無法行動導(dǎo)致其下肢靜脈回流障礙引起其出下肢DVT現(xiàn)象的目的[14-15]。同時，踝泵運動是通過以患者踝關(guān)節(jié)為軸行屈伸以及環(huán)繞的康復(fù)訓(xùn)練，是一種以肌肉舒張收縮產(chǎn)生的張力為壓力進而促進血管內(nèi)血液流動的被動運動，在整個踝泵運動過程中患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生一定變化，單位時間內(nèi)的血流量增大，進而達到降低其出現(xiàn)靜脈循環(huán)障礙甚至栓塞的目的，同時對患者靜脈回流及其血液的匯集起到積極的促進作用[16-18]。根據(jù)臨床真實調(diào)查顯示，踝泵運動與間歇性充氣加壓同時應(yīng)用早起康復(fù)干預(yù)方案對DVT的預(yù)防效果相較單獨應(yīng)用踝泵運動存在一定程度的正向提高。本文中的數(shù)據(jù)顯示，在IPC與踝泵運動結(jié)合的康復(fù)護理干預(yù)方案的指導(dǎo)下，患者的血流動力學(xué)及血液流變學(xué)的指標改善程度相較未進行聯(lián)合干預(yù)的患者有顯著正向提高，同時其患有下肢DVT的幾率也大大降低，這表明該早期干預(yù)方案在腦出血患者的早期康復(fù)中的DVT預(yù)防中具有極為重要的意義[19-20]。

綜上所述，踝泵運動與IPC聯(lián)合的早期康復(fù)干預(yù)方案在腦出血患者術(shù)后的下肢DVT預(yù)防中起到積極作用，在減輕患者因并發(fā)癥產(chǎn)生的痛苦的同時對其生活質(zhì)量起到保障，減輕了患者長期住院產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔，同時其操作便捷，節(jié)省空間，

因此可以進行廣泛應(yīng)用，值得推廣。

表4 比對患者血液流變學(xué)相關(guān)功能性指標(±s)

表4 比對患者血液流變學(xué)相關(guān)功能性指標(±s)

組別PV（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后BVL（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后BVH（mPa/s）干預(yù)前 干預(yù)后研究組（n=60）對照組（n=60）t值P值1.63±0.55 1.64±0.47 0.107 0.914 1.21±0.45 1.49±0.51 3.188 0.001 10.10±2.25 10.09±2.17 0.024 0.980 6.59±2.21 8.85±1.44 6.636＜0.001 6.51±1.44 6.77±1.39 1.006 0.316 4.21±0.67 6.15±0.64 16.218＜0.001

表5 比對患者下肢出現(xiàn)DVT現(xiàn)象的比率[n（%）]