蔣培驕，項霞青

南京醫(yī)科大學附屬無錫兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科 （江蘇 無錫 214023）

急性闌尾炎是小兒外科最常見的急癥，好發(fā)于6～12歲兒童，發(fā)病率可達4.6%，在兒科急腹癥發(fā)病率中高居首位[1]。該病的主要臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛或反跳痛，或伴有發(fā)熱等全身反應，實驗室檢查可見白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比和C 反應蛋白等指標升高[2-3]。急性闌尾炎包括急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫4種病理類型[4]。夏曉偉[5]的研究表明，若急性闌尾炎患兒未得到及時診治，則闌尾穿孔率可高達35%，而對于及時確診并得到有效治療的患兒，闌尾穿孔、缺血及壞死等相關并發(fā)癥的發(fā)生率可下降至6%～10%。因此，及時確診對有效治療急性闌尾炎患兒并減少相關并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義。近年來，隨著影像技術的日益成熟，超聲和CT 檢查已成為臨床上用于診斷急性闌尾炎的重要方法[6]。但目前業(yè)界對于在兒童急性闌尾炎的影像學診斷中首選超聲還是CT檢查尚存在一定的爭議?；诖?，本研究比較以上兩種檢查方法對兒童急性闌尾炎的診斷價值，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月我院普外科收治的161例疑似急性闌尾炎（主要臨床表現(xiàn)為轉移性右下腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等）患兒作為研究對象，其中，男103例，女58例；年齡2～14歲，平均（8.02±2.94）歲。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患兒家屬均已簽署知情同意書。

納入標準：疑診為急性闌尾炎并入院進行手術治療；臨床資料、超聲檢查和CT 檢查資料完整；首次發(fā)作，發(fā)病時間不超過7 d；超聲和CT 檢查時間間隔不超過24 h。排除標準：新生兒；存在其他腸道病變，如黏液瘤、腸套疊、梅克爾憩室等。

1.2 方法

所有患兒均行超聲、CT 及實驗室檢查。

超聲檢查：使用Philips iu-22型彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司）、C5-2探頭（頻率2～5 MHz）和L5-12探頭（頻率5～12 MHz），采用機器預設的Pediatric Abdomen 條件進行掃描；協(xié)助患兒取仰臥位，先使用低頻探頭，自右上腹沿升結腸向足側行橫切面掃查，于回盲部周圍壓痛最明顯處行多切面掃查，隨后再換用高頻探頭，逐步對探頭進行加壓以推開腸管，行多切面掃查以清晰顯示闌尾結構，測量其短軸最大直徑，觀察闌尾黏膜下層是否消失，闌尾腔內有無糞石、周圍有無滲出、有無淋巴結并測量其短徑、腹腔有無積液；掃描得到的圖像數(shù)據(jù)錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名超聲科主治醫(yī)師（均已完成兒童闌尾檢查20 000例以上）完成并得出結論，兩者意見不一致時，經討論達成一致后做出最終結論。

CT檢查：使用Siemens Definition Flash雙源64層螺旋CT掃描儀（德國西門子公司），設置掃描參數(shù)為，管電壓120 kV，自動管電流調制（114～652 mAs），F(xiàn)OV 28.6～41.6 mm，采集矩陣512×512，掃描層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.2；協(xié)助患兒取仰臥位，從腎中極平掃至恥骨聯(lián)合，觀察闌尾及周圍組織結構，測量闌尾直徑，觀察腔內有無糞石、周圍有無滲出、回盲部有無增厚、周圍有無淋巴結并測量其短徑、腹腔有無積液；掃描得到的圖像數(shù)據(jù)錄入電腦予以保存。所有檢查均由2名CT室主治醫(yī)師（均已完成兒童闌尾閱片18 000例以上）進行閱片并得出結論，兩者意見不一致時，經討論達成一致后做出最終結論。

1.3 觀察指標

（1）比較超聲及CT 檢查對闌尾的顯示率。（2）比較不同位置闌尾的超聲顯示率。（3）以術后病理結果為金標準，比較超聲、CT 單獨檢查及聯(lián)合檢查對兒童急性闌尾炎的診斷效能（靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值）：超聲對兒童急性闌尾炎的診斷標準為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結腫大（短徑＞8 mm），闌尾周圍有滲出[7]；CT對兒童急性闌尾炎的診斷標準為闌尾增粗（直徑＞6 mm），闌尾糞石，腹腔積液，闌尾周圍淋巴結腫大（短徑＞8 mm），回盲部增厚，闌尾周圍有滲出[8]。（4）比較超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后病理結果

術后病理結果顯示，161例患兒中，確診為急性闌尾炎156例，非急性闌尾炎5例。156例急性闌尾炎患兒中，15例為急性單純性闌尾炎，80例為急性化膿性闌尾炎，59例為急性壞疽性或穿孔性闌尾炎，2例為闌尾周圍膿腫。5例非急性闌尾炎患兒中，1例為腸重復畸形伴感染，3例為慢性闌尾炎，1例為右側輸卵管系膜囊腫扭轉壞死。

2.2 超聲及CT 對闌尾的顯示率比較

超聲對闌尾的顯示率為83.2%（134/161），低于CT 的100.0%（161/161），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.329，P=0.000）。

2.3 不同位置闌尾的超聲顯示率比較

由于闌尾位置多變，超聲對不同位置闌尾的顯示率分別為盲腸下位83.6%（92/110）、盲腸后位79.3%（23/29）、回腸前位92.3%（12/13）、盲腸旁位80.0%（4/5）、盆位50.0%（1/2）、高位100.0%（2/2）；不同位置闌尾的超聲顯示率比較，差異無統(tǒng)計學意義（趨勢χ2=0.312，P=0.997）。

2.4 超聲、CT 單獨檢查及聯(lián)合檢查對兒童急性闌尾炎的診斷效能

CT 單獨檢查及超聲、CT 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于超聲單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲、CT 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于CT 單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；見表1～4。

表1 超聲檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表2 CT 檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表3 聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的結果（例）

表4 不同診斷方法對兒童急性闌尾炎的診斷效能（%）

2.5 超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果比較

CT 檢查診斷兒童急性化膿性闌尾炎的準確度高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對急性單純性闌尾炎、急性壞疽性或穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫3種類型兒童急性闌尾炎的診斷準確度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。不同病理類型兒童急性闌尾炎的超聲圖像、CT 圖像及術后病理圖見圖1～4。

表5 超聲及CT 檢查對不同病理類型兒童急性闌尾炎的診斷結果比較[例（%）]

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎

3 討論

由于兒童尤其是嬰幼兒存在臨床表現(xiàn)不典型、體格檢查不配合、無法正確表述病情等情況，兒童急性闌尾炎的診斷目前仍然是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)[8]。延遲診斷可增加如闌尾壞死、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。因此，臨床需探尋一種快速、安全而準確的方法，以早期診斷兒童急性闌尾炎。

圖3 急性壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾周圍膿腫

超聲檢查可顯示闌尾的大小及形態(tài)、闌尾管壁厚度及系膜是否完整、闌尾周圍組織回聲及腹腔結構等情況。但對于腹壁脂肪層較厚的患兒，超聲檢查的清晰度受到一定限制，尤其對于盲腸后位及腹膜外闌尾[5]。本研究中，雖然盲腸后位闌尾的超聲顯示率低于除盆位外的其他位置，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與超聲醫(yī)師的臨床經驗比較豐富及檢查手法嫻熟有關。CT 檢查則不受上述因素的影響，且無需直接接觸患兒，短時間內即可獲得清晰圖像，相對于超聲檢查的準確度更高，因此臨床醫(yī)師更傾向于采用CT 檢查兒童急性闌尾炎。本研究的161例疑似病例中，超聲闌尾顯示率低于CT 闌尾顯示率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。超聲未顯示闌尾的27例病例中，11例患兒因腹腔脹氣干擾嚴重使闌尾區(qū)域探查困難；6例患兒因疼痛哭鬧不配合檢查，導致闌尾區(qū)域無法探查；3例患兒因腹壁僵硬導致闌尾區(qū)域探查受限；7例患兒因闌尾位置較深于盲腸后方或腹膜外，導致闌尾無法顯示。

本研究結果顯示，超聲單獨檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度分別為84.0%、82.6%；CT 單獨檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度分別為91.7%、90.7%；說明超聲、CT 檢查對兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價值，但超聲檢查的靈敏度、準確度均不及CT 檢查。主要可能與患兒本身條件如腹腔脹氣嚴重、肥胖等因素導致的超聲檢查下闌尾顯示率低于CT 有關，亦可能與超聲對操作者的依賴性較強有關[10]。本研究結果還顯示，聯(lián)合檢查診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度、準確度均高于單獨檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示聯(lián)合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準確度，減少漏診、誤診現(xiàn)象的發(fā)生。因此，在條件允許的情況下，臨床可嘗試聯(lián)合應用兩種檢查對兒童急性闌尾炎予以綜合判斷。

本研究結果另顯示，兩種檢查對其他3種兒童急性闌尾炎的診斷準確度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CT 檢查對兒童急性化膿性闌尾炎的診斷準確度高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能由于病灶較小，超聲檢查需要采用逐步加壓的手法，而加壓過程中患兒可能因疼痛產生抗拒而導致超聲檢查受限，無法清晰顯示闌尾，影響了診斷準確度[11]。趙國慶[12]的研究結果為CT 診斷急性闌尾炎的準確度高于超聲，尤其是在急性單純性和急性化膿性闌尾炎兩個病理類型的診斷中，與本研究結果存在差異，可能與兒童較成人腹壁薄，超聲檢查對兒童闌尾的顯示率高于成人有關[13]。

雖然CT 診斷急性闌尾炎比超聲更準確，并且陰性預測值更高，很多臨床醫(yī)師通常會首選CT，但卻忽略了CT 檢查給患者尤其是兒童患者帶來的輻射負荷。Reddan 等[14]的研究指出，在輻射敏感度方面，兒童是成人的10倍。因此，考慮到CT 具有輻射暴露、成本高和檢查時間長等缺點，而超聲檢查具有成本低、無輻射、可反復操作等優(yōu)點，針對患兒，越來越多的臨床醫(yī)師逐漸開始傾向于選擇超聲檢查。Krishnamoorthi 等[15]建議，臨床應首選超聲檢查，其次再考慮是否行CT 檢查，即將CT作為補充的二線檢查方式，既兼顧了診斷準確度，又避免了對兒童的輻射暴露。張蕾和姜金波[1]的研究認為，超聲表現(xiàn)不典型（包括未見闌尾腫大、管壁增粗等直接征象）時，根據(jù)有無超聲間接征象（如腹腔積液、淋巴結腫大、闌尾糞石等），診斷急性闌尾炎的準確度可達86%～96%。Whitehead 等[16]指出，超聲未顯示闌尾，但有間接表現(xiàn)時，應建議CT 檢查；超聲未間接表現(xiàn)，應建議患者出院。因此，可以認為：當超聲檢查未顯示典型急性闌尾炎征象，并且未見其他間接征象時，急性闌尾炎的可能性較小，此時，無需再進一步行CT 等檢查。本研究中，超聲和CT 對除急性化膿性闌尾炎外的其他類型闌尾炎的診斷準確度相當，提示臨床診斷兒童急性闌尾炎可首選超聲檢查，若結果為陰性但仍高度懷疑，可進一步行CT 檢查，如此可在一定程度上避免患兒暴露于電離輻射環(huán)境中。

綜上所述，超聲和CT 檢查對兒童急性闌尾炎均有較高的診斷價值，尤其是聯(lián)合檢查可有效提高兒童急性闌尾炎的診斷靈敏度和準確度，降低漏、誤診風險。雖然CT 診斷兒童急性闌尾炎的靈敏度和準確度高于超聲，但對于兒童而言，應將電離輻射考慮在內，建議首選超聲檢查。