陸燕芳

（江西省金溪縣人民醫(yī)院，金溪 344800）

處于圍絕經(jīng)期的婦女由于卵泡日漸耗盡，體內(nèi)的激素水平會下降，導(dǎo)致已增生的子宮內(nèi)膜不能轉(zhuǎn)為分泌期，內(nèi)膜血管與間質(zhì)易發(fā)生破潰出血[1]。接近更年期易發(fā)生不規(guī)律的子宮出血。針對此病的治療，原則是有效止血、降低月經(jīng)量、預(yù)防子宮病變、提高生活質(zhì)量[2]。孕激素是治療的常用藥物。傳統(tǒng)的天然孕酮為肌肉劑型，由于給藥不便應(yīng)用存在局限性。由于技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前黃體酮可以被微?；幚韀3]。微?；S體酮膠囊具有為天然的黃體酮成分，患者依從性好，順利地完成治療周期，獲得良好的效果。我院將微?；S體酮應(yīng)用于圍絕經(jīng)期異常子宮出血的治療，實(shí)踐表明效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 基本資料與實(shí)施方法

1.1資料情況 選取我院2019年至2021年收治的60例圍絕經(jīng)期女性異常子宮出血患者。依據(jù)不同的治療方法分為參照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，每組各30例。參照組年齡范圍41~51歲之間，平均(47.1±1.4)歲，病程0.5~7.7個(gè)月，平均(4.3±0.6)個(gè)月；實(shí)驗(yàn)組年齡范圍40~50歲，平均(48.2±1.7)歲，病程0.7~8.2個(gè)月，平均(4.4±0.5)個(gè)月。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方式 參照組患者在月經(jīng)周期或在撤退出血的第5天開始，給予戊酸雌二醇片(廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171038每片1 mg)，每日2 mg，持續(xù)21 d。后10 d增加醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司，劑量2 mg/片。國藥準(zhǔn)字H33020715），10 mg/日，日服2次。實(shí)驗(yàn)組患者在月經(jīng)周期或在撤退性出血的第5天開始，給予戊酸雌二醇片。2 mg/日，21 d。在后10 d另外增加黃體酮膠囊干預(yù)(白云山藥業(yè)有限公司，100 mg。國藥準(zhǔn)字Z44020008)，每日200 mg，每日2次，餐后服用。

1.3指標(biāo)選擇 對比兩組患者在治療的有效率。顯效:月經(jīng)變得規(guī)律，經(jīng)期得以縮短，未發(fā)生不規(guī)則出血現(xiàn)象;有效:月經(jīng)持續(xù)時(shí)間明顯縮短，月經(jīng)量有所減少，不規(guī)則出血得以緩解;無效:月經(jīng)異常與不規(guī)則出血無明顯改善，或更加嚴(yán)重。總有效率=1-無效率。對比兩組患者的月經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度。對比兩組患者的激素水平。治療前后分別抽取患者的靜脈血3 mL，置入試管離心處理3 000 r/min，持續(xù)進(jìn)行10 min，血清在分離后借助酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對激素水平加以檢測，包括FSH、LH、E2。對比兩種治療方法的不良反應(yīng)發(fā)生率，如惡心、腹痛、頭痛、體重變化等。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 應(yīng)用SPSS 21．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療的總有效率 實(shí)驗(yàn)組的有效率為86.67%，高對于參照組的63.33%，P<0.05，見表1。

表1 治療有效率對比[n(%)]

2.2患者月經(jīng)量、月經(jīng)持續(xù)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度的改變 經(jīng)過治療，兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度均得以改善，但實(shí)驗(yàn)組的變化幅度均要優(yōu)于參照組，P<0.05，見表2。

2.3兩組患者雌激素水平比較 經(jīng)過治療，兩組患者E2、LH、FSH均得以改善，但實(shí)驗(yàn)組的變化幅度均要優(yōu)于參照組，P<0.05，見表3。

表2 兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度發(fā)生的變化(±s)

表2 兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度發(fā)生的變化(±s)

月經(jīng)期(d)干預(yù)前 干預(yù)后組別 例數(shù) t P t P t P 月經(jīng)周期(d)干預(yù)前 干預(yù)后子宮內(nèi)膜厚度(mm)干預(yù)前 干預(yù)后參照組研究組t值P值30 30 9.1±3.3 8.7±2.6 0.618 0.268 5.4±1.2 5.2±0.7 1.074 0.142 7.468-8.734 0.000 0.000 38.6±12.8 33.8±15.6 1.475 0.071 5.3±1.2 5.2±0.6 1.074 0.141 16.878 11.778 0.000 0.000 6.8±1.7 7.1±0.8 0.965 0.167 5.3±1.1 5.1±0.9 1.013 0.158 5.351 10.763 0.000 0.000

表3 兩組患者的雌激素水平比較

2.4不良反應(yīng) 試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)的比率較低，為10.07%，而參照組16.67%，P<0.05，見表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

在女性的一生中，身體所產(chǎn)生的卵泡數(shù)量是有限的，隨著年齡的增長，剩余卵泡同步發(fā)生減少，直到全部耗盡，女性此時(shí)會進(jìn)入到更年期[4]。由于排卵障礙引發(fā)的異常子宮出血是臨近更年期女性易發(fā)生的內(nèi)分泌疾病。孕激素發(fā)生于排卵后，是由黃體分泌的，所以排卵發(fā)生障礙時(shí)會影響到孕激素水平。雌激素是由卵泡分泌的，只要存在剩余的卵泡就可以分泌雌激素，就會對垂體產(chǎn)生反饋?zhàn)饔梅置贔SH與LH，并引發(fā)雌激素的升高[5]。女性在接近更年期時(shí)，激素水平會逐漸處于不平衡狀態(tài)。由于子宮內(nèi)膜持續(xù)受雌激素的作用而發(fā)生增生，但是缺少孕激素使其轉(zhuǎn)化到分泌期，子宮內(nèi)膜發(fā)展一定程度就會有不定期，無任何規(guī)律的出血[7]。部分患者出血量大，會在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生貧血癥，有些患者出血時(shí)間持續(xù)長還會引起免疫功能低下，易感染多種疾病[8]。如何有效的干預(yù)接近更年期患者的子宮出血，讓接近更年期的婦女具有更高的生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生要解決的難點(diǎn)。

圍絕經(jīng)期發(fā)生異常子宮出血是常見疾病，也是多發(fā)病，會對婦女的健康造成不利的影響。臨床借助詳細(xì)的詢問病史以及物理檢查，通常難以確定異常子宮出血發(fā)生的病因[9]。針對異常子宮出血要解決的最主要問題是排除子宮內(nèi)膜病變以及子宮內(nèi)膜癌，而實(shí)施宮腔鏡下活組織檢查是有效排除子宮內(nèi)膜病變與子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的方法[10]。針對處于圍絕經(jīng)的異常子宮出血，當(dāng)前還缺少明確的治療指南可供選擇。當(dāng)前針對此病的治療方法是止血，降低經(jīng)量，預(yù)防子宮內(nèi)膜發(fā)生病變，盡可能讓患者在絕經(jīng)過渡期安全平穩(wěn)的度過[11]。在臨床上針對病的治療可以有多種方式，在確診后可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇不同的治療。對生活品質(zhì)有著較高的要求，更加希望能保留子宮，可以長期隨訪的患者采用非手術(shù)加以治療 。部分患者屬于難以有效治療的異常子宮出血，可以考慮采用內(nèi)膜電切術(shù)或?qū)嵤┤訉m切除術(shù)。通常輔助性的治療措施是服用氨甲環(huán)酸（妥塞敏）、維生素K等。針對貧血的治療方法包括補(bǔ)充鐵劑，維生素C等，情況嚴(yán)重時(shí)發(fā)生貧血要輸血[13]。針對該病的一線治療多采用性激素類藥物，包括雌激素、孕激素的聯(lián)合用藥，可以采用低劑量雌激素以及高效孕激素加以組合的方法。雌激素可以修復(fù)沒有完全發(fā)生脫落的子宮內(nèi)膜，而采用高效孕激素可以使內(nèi)膜從增生期發(fā)展到分泌期。兩者加以聯(lián)合可以使患者出血減少，恢復(fù)規(guī)律的月經(jīng)，減少復(fù)發(fā)的可能性[14]。針對體征平穩(wěn)，出血量不多的患者，如果沒發(fā)生明顯貧血的患者可以采用孕激素內(nèi)膜脫落法，孕激素的特點(diǎn)是能直接作用于子宮內(nèi)膜，具有了藥物性刮宮的作用，內(nèi)膜更加有利于脫落。臨床治療發(fā)生，許多患者更加傾向于采用保守治療，藥物包括性激素、止血藥以及抗纖溶治療等，但是部分患者服用藥物后會導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌等產(chǎn)生副作用[15]?；颊咭搽y以掌握用藥方法，不利于規(guī)律用藥。而如果長期不規(guī)律用藥不利于病情的好轉(zhuǎn)，還會引發(fā)病情反復(fù)，甚至?xí)兊眉又?。所以在臨床上對于藥物的選擇是關(guān)鍵。

臨床可供選擇的孕激素制劑可以分為化學(xué)合成與天然兩類。合成孕激素的生物學(xué)活性雖然有效，但是與天然孕激素存在差異。合成孕激素除了具有孕激素的活性功能外，并有其它方面的激素活性，如α羥孕酮類體現(xiàn)出皮質(zhì)激素活性，可導(dǎo)致痤瘡與體重的增加。去甲睪酮類具有有雄激素活性，逆轉(zhuǎn)雌激素可以降低低密度脂蛋白、提高了高密度脂蛋白的功能，弱化雌激素對于血管的保護(hù)功能，會導(dǎo)致脂代謝發(fā)生改變。臨床研究表明單用雌激素可以降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，雌激素聯(lián)合孕激素組可以增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。不同水平的孕激素對于乳腺癌細(xì)胞株產(chǎn)生不同的作用，合成類孕激素會導(dǎo)致凋亡數(shù)量降低。而天然孕激素具有與近似天然孕激素相同的作用，可以對乳腺癌細(xì)胞株產(chǎn)生抑制作用。既往采用天然孕激素制劑是油性注射液，通過肌肉注射，存在諸多不便，注射部位會有紅腫硬結(jié)發(fā)生，影響到患者的依從性，限制了在臨床上的廣泛應(yīng)用。而口服制劑不能解決經(jīng)胃腸、肝臟的效應(yīng)問題，影響到黃體酮的活性，并且吸收差。低生物利用度限制了其在臨床上推廣應(yīng)用。隨著技術(shù)的發(fā)展，微?；S體酮采用微?；に嚳梢越档驮型w粒的大小，提升了藥物表面的面積，口服達(dá)到有效血藥濃度，可以提升藥物在腸道內(nèi)的吸收率，解決了口服黃體酮難以吸收的難題，避免合成孕激素的副作用與注射黃體酮針劑的痛苦，有著很好的臨床應(yīng)用前景。

本次研究表明，實(shí)驗(yàn)組的有效率為86.67%，高對于參照組的63.33%，P<0.05；經(jīng)過治療，兩組患者月經(jīng)量、月經(jīng)時(shí)間、子宮內(nèi)膜厚度均得以改善，但實(shí)驗(yàn)組的變化幅度均要優(yōu)于參照組，P<0.05。這表明患者接受微?；S體酮治療后有助于子宮內(nèi)膜發(fā)生脫落，生理月經(jīng)得到恢復(fù)；經(jīng)過治療，兩組患者經(jīng)過治療后E2、LH、FSH得以有效改善，但是對比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的效果優(yōu)于參照組，P<0.05；試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生的發(fā)生比率16.67%，低于參照組的10.00%，P<0.05?？梢钥诜S體酮的療效完全可以保證。不良反應(yīng)的比例很低，可以保證安全性。

綜上所述，微粒化黃體酮應(yīng)用于圍絕經(jīng)期異常子宮出血患者的治療效果明顯，安全可靠，體現(xiàn)出臨床應(yīng)用價(jià)值。