朱麗，張旭

（上饒市人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，上饒 334000）

疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRGs），主要特點(diǎn)是以病例的診斷和操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮了病例的個(gè)體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨疾病，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用相似的病例分到同一個(gè)組（DRG）中[1]。相較于其他管理理念，DRGs是一種綜合體系，把醫(yī)療消耗作為診療過(guò)程中關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。

疾病診斷相關(guān)分組的基礎(chǔ)是住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，其質(zhì)量的好壞直接影響DRGs入組結(jié)果[3-4]?，F(xiàn)階段，病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量參差不齊，尤其是診斷編碼的填寫(xiě)仍然存在較多的問(wèn)題，如主要診斷選擇錯(cuò)誤、合并編碼未被正確使用、其他診斷（附加編碼）漏填、手術(shù)操作漏填和錯(cuò)填等。為解決此類問(wèn)題，可借助DRGs分組系統(tǒng)[4]，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而提高病案編碼準(zhǔn)確率，提高病案管理水平。

1 資料與方法

江西省某三甲醫(yī)院，將2020年12月份產(chǎn)科257份出院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)上傳至省DRGs平臺(tái)，由平臺(tái)進(jìn)行分組，病案統(tǒng)計(jì)科工作人員對(duì)DRGs平臺(tái)反饋的分組信息進(jìn)行查看，同時(shí)對(duì)257份病歷進(jìn)行詳細(xì)閱讀、分析，以DRGs分組為導(dǎo)向，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)疾病、手術(shù)/操作填寫(xiě)的缺陷，對(duì)缺陷問(wèn)題進(jìn)行具體分析、匯總統(tǒng)計(jì)，進(jìn)而繪制表格。

2 結(jié)果

某院產(chǎn)科257份出院病案，成功入組256份，有1份未能成功入組。在256份成功入組病歷中，組數(shù)23組，總權(quán)重為203.08，CMI值為0.79，分組錯(cuò)誤病案有18份。將18份病案問(wèn)題總結(jié)歸納為4類，見(jiàn)表1。

表1 錯(cuò)誤分組病案分類統(tǒng)計(jì)表

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 缺少分娩結(jié)局 病案1、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18錯(cuò)誤分組原因均為缺少分娩結(jié)局編碼，實(shí)際核查紙質(zhì)病歷與病案錄入系統(tǒng)記錄發(fā)現(xiàn)，疾病診斷中均存在分娩結(jié)局編碼，反復(fù)對(duì)比之后，發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)病歷疾病診斷排序未按照編碼相關(guān)知識(shí)進(jìn)行排序，導(dǎo)致編碼錄入人員在錄入病歷時(shí)需要修改疾病診斷，進(jìn)而導(dǎo)致數(shù)據(jù)抓取漏項(xiàng)。

3.1.2 手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤 病案2、4錯(cuò)誤分組原因是手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤，錯(cuò)誤選擇未特指類型手術(shù)編碼，使用74.9900其他剖宮產(chǎn)，ICD-9-CM-3中74.9未特指類型的剖宮產(chǎn)。

病案5錯(cuò)誤分組原因是手術(shù)/操作選擇錯(cuò)誤，產(chǎn)婦由于分娩導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，進(jìn)行縫合手術(shù)，錯(cuò)誤選擇71.7102會(huì)陰裂傷縫合術(shù)，實(shí)際應(yīng)該選擇75.6902近期產(chǎn)科會(huì)陰裂傷修補(bǔ)術(shù)。

3.1.3 主要診斷選擇錯(cuò)誤 病案6、7分組錯(cuò)誤原因是主要診斷選擇錯(cuò)誤，患者因?yàn)樘夯稳朐阂a(chǎn)，錯(cuò)誤將O35.800x003胎兒畸形作為主要診斷，實(shí)際應(yīng)該選擇O04._醫(yī)療性流產(chǎn)作為主要診斷。

3.1.4 手術(shù)/操作漏填 病案3錯(cuò)誤原因是手術(shù)/操作漏填，患者手術(shù)記錄中名稱書(shū)寫(xiě)為“腹腔鏡下探查術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+闌尾切除術(shù)”，研讀手術(shù)記錄詳細(xì)過(guò)程，并與責(zé)任醫(yī)師溝通后，實(shí)際手術(shù)記錄名稱應(yīng)該是“腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)+闌尾切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”，首頁(yè)中漏填“65.2500x002腹腔鏡下卵巢病損切除術(shù)”和“54.5100x009腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)”。

具體每份病案導(dǎo)致錯(cuò)誤分組的問(wèn)題以及經(jīng)過(guò)修改后，正確分組情況見(jiàn)表2。

表2 錯(cuò)誤分組病案錯(cuò)誤原因及修正分組匯總表

3.2整改措施

3.2.1臨床醫(yī)生 臨床醫(yī)師編碼錯(cuò)誤的根本原因在于對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)不夠重視，未能充分認(rèn)識(shí)到首頁(yè)填寫(xiě)的重要性，再加上對(duì)主要診斷編碼及手術(shù)操作編碼的選擇原則不夠熟悉，導(dǎo)致首頁(yè)編碼準(zhǔn)確率的降低。

臨床醫(yī)師既是病案首頁(yè)填寫(xiě)的第一人，同時(shí)也是最重要的一人[5]。因此，一方面，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生相關(guān)編碼以及DRGs基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師具有正確選擇主要診斷的能力；另一方面，需要提高臨床醫(yī)生對(duì)于首頁(yè)填寫(xiě)的重視程度，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到首頁(yè)填寫(xiě)工作的重要性，例如制定一定的獎(jiǎng)懲措施等[6]。

3.2.2編碼人員 編碼員需要不斷的完善自身的理論體系，不斷提高工作技能水平，熟練掌握編碼規(guī)則以及DRGs分組規(guī)則，從而才能在實(shí)施DRG的進(jìn)程中選擇正確的疾病診斷。

編碼員是首頁(yè)疾病編碼的質(zhì)量把關(guān)人員，需要對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量做出保障。以良好的態(tài)度處理好與病案相關(guān)的每一項(xiàng)事情，加強(qiáng)自身的職業(yè)素質(zhì)和修養(yǎng)，豐富學(xué)識(shí)，既要堅(jiān)持原則，又要有靈活的頭腦[7]。因此，一方面，要加強(qiáng)自身專業(yè)編碼水平、DRGs相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)也需要掌握必要的臨床知識(shí)，以便更好的開(kāi)展工作。工作中需多翻編碼工具書(shū)，不僅依靠計(jì)算機(jī)編碼[8]；通讀整份病歷，不僅依靠首頁(yè)進(jìn)行編碼；多層體系，層層把關(guān)，不單依靠一個(gè)人編碼；另一方面，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，多多請(qǐng)教臨床相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成良好的溝通習(xí)慣。

3.2.3職能部門(mén) 病案首頁(yè)的填寫(xiě)不僅僅是編碼員的工作，涉及到臨床醫(yī)師、編碼員、信息人員等多個(gè)職能部門(mén)[9]。首先，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者實(shí)際的住院經(jīng)過(guò)及診斷治療做到正確填寫(xiě)，然后編碼人員需要閱讀病歷，依靠自己的專業(yè)能力做好病案的翻譯者，正確給予疾病和手術(shù)操作編碼，最后，由信息工作人員完成數(shù)據(jù)庫(kù)、編碼映射、接口對(duì)接等專業(yè)工作上傳病案首頁(yè)信息。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)三個(gè)部門(mén)的溝通，做到協(xié)調(diào)有序，各司其職。

DRGs分組系統(tǒng)作為管理工具能反映醫(yī)院病案首頁(yè)編碼問(wèn)題,應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師、病案人員病案首頁(yè)編碼知識(shí)培訓(xùn)等管理手段,對(duì)提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量有著重要意義[10-12]。

DRGs也是一個(gè)重要的工具，醫(yī)院利用DRGs入組信息發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)中存在的疾病編碼填寫(xiě)問(wèn)題，通過(guò)不斷的改進(jìn)，保證首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)正確性的同時(shí)，不斷促成病案入組率的穩(wěn)步提高。此外，DRGs也可用于醫(yī)療?？圃u(píng)價(jià)以及醫(yī)師分析，有效促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[13-15]。