周詩淇，曾獻(xiàn)軍，謝艷嬌

（1.杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，杭州 311399；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射影像科，南昌 330006；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，南昌 330006）

小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma,SHCC）通常被認(rèn)為是早期肝癌或亞臨床肝癌，單個(gè)癌灶或兩個(gè)癌灶直徑之和≤3 cm[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝癌患者5年生存率小于30%，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者即使接受了根治性切除手術(shù)，術(shù)后5年生存率仍不高，而SHCC的5年生存率明顯高于直徑大于3 cm的HCC患者，可達(dá)70%~80%[2-3]。因此，如能提高早期的診斷率，使SHCC患者及早手術(shù)，5年生存率可能顯著提高。事實(shí)上，目前臨床上常用于對肝臟占位性病變進(jìn)行檢查的方法有很種，包括彩超、增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI、PET-CT、DSA、核素顯像檢測技術(shù)等[4]。SHCC起病隱匿，臨床上往往缺乏典型癥狀表現(xiàn)，而且在影像學(xué)上與肝硬化不典型結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生、炎性假瘤等疾病不容易鑒別。超聲、CT和MRI影像學(xué)技術(shù)各有特點(diǎn)和優(yōu)勢，因此在選擇檢查技術(shù)時(shí)應(yīng)因病情不同由臨床醫(yī)生綜合考慮。在臨床實(shí)際工作中，肝癌的初期篩查一般首選超聲檢查，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)肝臟確實(shí)存在結(jié)節(jié)但性質(zhì)難以確定時(shí)，臨床醫(yī)生會建議進(jìn)一步做增強(qiáng)CT和/或MRI等檢查來明確病變性質(zhì)[5-6]。但鑒于目前影像學(xué)檢查手段眾多，對小肝癌的診斷價(jià)值，孰優(yōu)孰劣，臨床醫(yī)生和患者如何去取舍，需進(jìn)一步對比研究分析。本文對比分析了增強(qiáng)CT和MRI兩種影像學(xué)方法在SHCC臨床診斷的實(shí)用價(jià)值，旨在為臨床醫(yī)生和患者影像學(xué)檢查手段的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 從南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院病例系統(tǒng)中檢索2016年1月至2021年12月期間收治的明確診斷為SHCC患者的相關(guān)資料。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，共有86例患者納入本研究，其中男性59例，女性27例，年齡21~79歲，平均年齡為（45.6±5.9）歲。該臨床研究方案符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研項(xiàng)目臨床倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：彩超初篩診斷為肝臟小結(jié)節(jié)；行肝臟CT增強(qiáng)檢查和MRI增強(qiáng)檢查兩項(xiàng)者；檢查前未行手術(shù)治療者；肝臟組織病理學(xué)確診為SHCC者；年齡≥18周歲；患者及家屬知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅行肝臟CT增強(qiáng)檢查或MRI增強(qiáng)檢查一項(xiàng)者；既往有良、惡性腫瘤病史者；資料不全者。

1.2檢查方法 （1）肝臟CT增強(qiáng)檢查:設(shè)備為螺旋CT（32排，西門子），掃描參數(shù)分別為300 mAa和120 Kv，層厚為5 mm。選擇非離子型造影劑（碘海醇）進(jìn)行增強(qiáng)檢查，經(jīng)肘靜脈高壓注射，注射速度2.5~3.5 mL/s，掃描包括膈頂部及雙腎范圍。（2）肝臟MRI增強(qiáng)檢查：檢查設(shè)備采用3.0T超導(dǎo)核磁共振成像系統(tǒng)（GE公司）；掃描參數(shù)：范圍包括膈肌到雙腎范圍，層距和層厚分別設(shè)置為2.0 mm、10 mm，掃描FOV分別為40 cm、30 cm。首先行T1WI、T2WI等常規(guī)序列掃描，隨后進(jìn)行彌散加權(quán)成像（DWI）圖像的采集，隨后進(jìn)行造影劑高壓注射，采集動態(tài)增強(qiáng)數(shù)據(jù)。

1.3圖像判讀 選擇高年資放射科副主任和主治醫(yī)師各兩名進(jìn)行影像圖像分析，他們事先對患者的臨床資料和病理結(jié)果均不知情，其中兩名醫(yī)師對CT增強(qiáng)影像結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立分析診斷，另外兩名醫(yī)師對MR增強(qiáng)檢查結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立分析診斷，兩組之間互不干擾，意見不統(tǒng)一時(shí)由組內(nèi)兩人協(xié)商解決。觀察指標(biāo)包括病灶平掃特點(diǎn)、增強(qiáng)方式、各期強(qiáng)化特點(diǎn)，磁共振可結(jié)合彌散數(shù)據(jù)來評估診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析，依據(jù)資料的不同進(jìn)行方法的選擇，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肝臟CT增強(qiáng)結(jié)果分析 病灶平掃與強(qiáng)化特征：以往報(bào)道SHCC影像表現(xiàn)為一個(gè)不規(guī)則形低密度病灶，與正常肝組織相比，呈稍低密度，部分可見脂肪變性，邊界清楚或不清楚，部分病灶邊緣可見低密度暈環(huán)。動脈期肝癌病灶腫瘤增生血管豐富，造影劑進(jìn)入充盈，病灶密度對比明顯增高，高于胰腺強(qiáng)化確定為富血供；門脈期，病灶增強(qiáng)的密度和周圍正常肝組織的密度接近，即快速廓清，延遲期，病灶強(qiáng)化進(jìn)一步減退，密度低于正常肝組織，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。我們的研究中共有77例患者具有以上影像學(xué)特征。SHCC組織表現(xiàn)為高密度，這種表現(xiàn)并不典型，可能與鐵質(zhì)沉積有關(guān)系，或者在脂肪肝的背景下襯托形成，在CT三期增強(qiáng)中均可呈現(xiàn)混雜密度。我們的研究病例中有9例患者符合以上改變。

2.2肝臟MRI增強(qiáng)結(jié)果分析SHCC病灶T1加權(quán)成像可表現(xiàn)不典型，但是通常為低信號，T2加權(quán)成像亦可表現(xiàn)為低信號、等信號或高信號等混雜改變，但是一般為高信號表現(xiàn)，不典型的改變往往與病灶本身出血、壞死、脂肪變等有關(guān)系。DWI序列對HCC具有較高的診斷價(jià)值，一般表現(xiàn)為高信號，提示擴(kuò)散受限，ADC值往往減低。動態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑進(jìn)行高壓注射器注射后進(jìn)行圖像采集，HCC表現(xiàn)為“速升速降”曲線，在門靜脈期和平衡期可表現(xiàn)為等或者低信號，腫瘤增強(qiáng)的方式可以為病灶內(nèi)強(qiáng)化或周邊強(qiáng)化，使用特異性對比劑，由于正常肝細(xì)胞被破壞，肝膽期病灶一般不攝取，表現(xiàn)為低信號。我們的研究病例中最終62例患者病灶呈富血供表現(xiàn)，即癌灶明顯強(qiáng)化；另有24例患者表現(xiàn)不典型，SHCC病灶表現(xiàn)為乏血供。

2.3肝臟CT和MRI增強(qiáng)檢查的診斷效能對比全部86例SHCC患者中，肝臟CT增強(qiáng)檢查診斷準(zhǔn)確率為83.7%，一共準(zhǔn)確檢出72例HCC患者；肝臟MRI增強(qiáng)檢查診斷準(zhǔn)確率為96.5%，共正確檢出HCC患者83例；統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，肝臟MRI增強(qiáng)檢查對SHCC診斷準(zhǔn)確率顯著高于肝臟增強(qiáng)CT檢查（P=0.005<0.05），見表1。

表1 肝臟CT與MRI增強(qiáng)檢查診斷準(zhǔn)確率分析比較[n(%)]

3 討論

SHCC病灶小，易漏診和誤診，早期及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對提高治療效果及生存率均有著積極的作用和意義。目前，診斷SHCC的金標(biāo)準(zhǔn)依然得依靠肝臟穿刺活檢[4,7]。然而因其操作有創(chuàng)性，穿刺操作能否成功取樣，結(jié)果可能出現(xiàn)假陰性，且有創(chuàng)操作會增加肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或播散的可能性，臨床實(shí)踐仍受限制。肝癌患者血清學(xué)指標(biāo)指標(biāo)如甲胎蛋白異質(zhì)體、甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原等多伴有異常，但均不能單獨(dú)作為確診肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是CT和MRI設(shè)備不斷升級，超聲篩查后疑似SHCC的檢出率和確診率都明顯提高，兩種檢查各具自身技術(shù)優(yōu)勢和一定的限制，目前臨床工作中對CT和MRI檢出SHCC的準(zhǔn)確性評價(jià)不一。

我們的研究結(jié)果顯示，肝臟增強(qiáng)MRI檢查的臨床診斷準(zhǔn)確率（96.5%,83/86）高于肝臟增強(qiáng)CT檢查的準(zhǔn)確率（83.7%,72/86），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與近期研究結(jié)果相符[9-10]。螺旋CT掃描速度快，進(jìn)行三期甚至更多期的掃描能較真實(shí)地反映肝癌雙重供血的特點(diǎn)。但是，由于SHCC病灶較小、動脈期時(shí)間較短，掃描期相有時(shí)候可能無法準(zhǔn)確把握；同時(shí)我國肝硬化患者眾多，在此基礎(chǔ)上形成再生結(jié)節(jié)、增生結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT掃描有時(shí)也難以做到準(zhǔn)確定性，特別是難以區(qū)分肝硬化增生結(jié)節(jié)和SHCC[11]。此外，本研究中部分SHCC病灶位于肝臟表面或包膜下，靠近膽囊床區(qū)或膈肌、大血管，增強(qiáng)CT亦難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致位置特殊SHCC的CT檢出率低。

大多數(shù)SHCC在發(fā)生發(fā)展中血供會發(fā)生變化，隨著病灶增大、動脈供血增加，門脈供血就逐漸減少、停止，最后成為SHCC血液循環(huán)的回流管道。常規(guī)MRI掃描SHCC可見T1加權(quán)成像信號因出血出現(xiàn)高信號，并非絕對的低信號改變，而且出血在HCC中并不罕見；而在T2WI信號大多數(shù)呈高信號[12]。而MRI增強(qiáng)掃描可以通過時(shí)間—增強(qiáng)曲線來反映腫瘤的血供，對不典型SHCC亦能夠提供更準(zhǔn)確的信息。動脈期強(qiáng)化明顯、門脈期和延遲期相對于肝臟呈等/低密度或信號，大多數(shù)SHCC符合這種典型表現(xiàn)[13]。本研究中MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示多數(shù)病灶呈富血供表現(xiàn)，符合SHCC病灶血供規(guī)律。而且MRI增強(qiáng)檢查中普美顯造影劑的選擇能夠增加其對正常肝細(xì)胞膜有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的親和力，因而呈高信號；而小肝癌中不含正常肝細(xì)胞故不能特異性吸收而呈低信號[14]。這可能為肝臟MRI增強(qiáng)檢查準(zhǔn)確率更高的原因之一。此外，MRI增強(qiáng)掃描易于發(fā)現(xiàn)位于肝臟表面CT掃描難以檢測到的SHCC，清晰顯示肝內(nèi)血管和膽管結(jié)構(gòu)，有助于了解病灶和肝內(nèi)血管和膽管的關(guān)系[15]，對SHCC的診斷亦有一定的提示作用。

綜上所述，在實(shí)施疑似SHCC患者的影像學(xué)檢查中，肝臟MRI增強(qiáng)檢查具有相對較高的效能和臨床運(yùn)用價(jià)值，能夠更好地檢查出SHCC病灶。建議病情許可且無明顯MRI檢查禁忌的疑似SHCC患者在考慮進(jìn)一步定性時(shí)，可優(yōu)先選擇MRI增強(qiáng)檢查。