胡曉璐，賴雨田，楊細(xì)媚，柯江維

（1.江西省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，南昌 330006；2.贛州市婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科，贛州 341000）

川崎病(Kawasaki Disease，KD)是以全身血管炎為主要病變的一種急性發(fā)熱性疾病，主要累及中小動脈[1]。目前，KD的診斷仍主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，尚無特異性強(qiáng)、敏感性高的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，癥狀不典型患兒可導(dǎo)致臨床漏診，錯過最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致冠狀動脈病變(Cartery Disease，CAL)，患兒預(yù)后不良[2]。因此，尋找敏感性高、特異性強(qiáng)的診斷KD及早期診斷CAL的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)意義重大，可指導(dǎo)臨床及早干預(yù)，調(diào)整治療方案，降低患兒繼發(fā)CAL風(fēng)險。中性粒細(xì)胞—淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil-Lymphocyte Ratio，NLR)反應(yīng)機(jī)體炎癥—免疫平衡狀態(tài)[3]。血小板—淋巴細(xì)胞比值(Platelet-Lymphocyte Ratio，PLR)可預(yù)測機(jī)體炎癥反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生[4]。淀粉樣蛋白A(Serumamyliod A，SAA)是急性時相反應(yīng)蛋白，在感染性疾病明顯升高[5]。正五聚蛋白3(Pentraxin-3，PTX3)是與血管炎癥密切相關(guān)的急性相反應(yīng)蛋白[6]。本研究擬探討基于血常規(guī)構(gòu)建的指標(biāo)(NLR、PLR)和新興的炎性標(biāo)志物(SAA、PTX3）在診斷KD及合并CAL的臨床診斷價值。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2018年6月至2021年6月江西省兒童醫(yī)院住院的102例急性期KD患兒，入院前未接受丙球蛋白和激素治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國心臟病學(xué)會修定的2017年指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；治療前患兒接受超聲心動圖檢查。CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈回聲增強(qiáng)；冠狀動脈超過鄰近節(jié)段內(nèi)徑1.5倍；冠狀動脈內(nèi)徑/主動脈瓣環(huán)內(nèi)徑比值>0.2。急性期入院后(發(fā)病5~7d)，予2g/Kg丙種球蛋白及阿司匹林或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，臨床恢復(fù)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完善；近期接受抗菌藥物或免疫調(diào)節(jié)治療。隨機(jī)選取同期本院兒童保健科60例健康體檢兒童作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組對象均排除合并其他自身免性疾病、心血管疾病、肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血或凝血功能障礙及其它發(fā)熱性疾病。所有樣本均在受試對象或監(jiān)護(hù)人知情同意條件下獲得，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)許可。

1.2方法

1.2.1 標(biāo)本采集 受試對象入組后，空腹采集EDTA抗凝血2 mL，肝素促凝血3 mL。肝素促凝血靜置30 min，3000 rmp/min，離心15 min，分離血清，-80℃冰箱保存。

1.2.2 檢測方法 采用日本希森美康株式會社SYSMEX XT4000i型全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測EDTA抗凝血，得到中性粒細(xì)胞(Neutrophil，N)、淋巴細(xì)胞(Lymphocyte，L)、血小板(Platelet，PLT)并計(jì)算PLR、NLR(PLR=PLT/L、NLR=N/L)；西門子全自動生化分析儀ADVIA2401及配套試劑檢測SAA水平；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測PTX3水平(美國R&D公司上海代理分公司)。所有指標(biāo)檢測嚴(yán)格按照儀器、試劑使用說明書及江西省兒童醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化操作程序(Standard Operation Procedure，SOP)文件進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)分析計(jì)量資料正態(tài)性和方差齊性。正態(tài)分布計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析危險因素。受試者工作特征(Receiver Operator Characteristic，ROC）曲線分析檢測指標(biāo)最佳臨界值（cut-off）、靈敏性和特異性，通過比較曲線下面積(Area Under the Curve，AUC)及ROC曲線參數(shù)，評價檢測指標(biāo)對于診斷KD及早期鑒別診斷CAL診斷價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 KD患兒102例，男女比例63/39，平均年齡(2.61±0.83)歲，男性占61.76%。對照組60例，男女比例39/21，平均年齡(2.43±1.02)歲，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.223，P=0.223)。

2.2 KD組與對照組檢測指標(biāo)比較KD組NLR和PLR明顯高于對照組，通過Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。KD組SAA和PTX3水平顯著高于對照組，通過t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

表1 KD組與對照組檢測指標(biāo)比較

表2 CAL組與NCAL組檢測指標(biāo)比較

2.3 CAL組與NCAL組檢測指標(biāo)比較 根據(jù)超聲心動圖對冠脈病變的影像學(xué)檢查，102例KD患兒合并CAL 31例，CAL發(fā)病率30.39%。CAL組男女比例22/9，男孩70.96%，平均年齡(2.45±0.85)歲。NCAL組71例男女比例53/18，平均年齡(2.64±0.78)歲，CAL與NCAL組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.150，P=0.698)，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.101，P=0.274)。CAL組NLR和PLR高于NCAL組，通過Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。CAL組SAA和PTX3水平均高于NCAL組，通過t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表2。

2.4檢測指標(biāo)對CAL的診斷效能 采用多因素回歸分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢測指標(biāo)，繪制對于KD合并CAL診斷ROC曲線。分析顯示，PLR診斷CAL的AUC為0.654(0.553~0.745)，診斷效能較低。NLR診斷CAL的AUC為0.835(0.749~0.901)，SAA診斷CAL的AUC為0.855(0.772~0.917)，PTX3診斷CAL的AUC為0.907(0.833~0.956)。SAA、PTX3和NLR診斷CAL的AUC均>0.800，表明SAA、PTX3和NLR對KD合并CAL診斷效能較高，其中PTX3診斷CAL的AUC達(dá)0.907，診斷效能最高。SAA、PTX3和NLR診斷準(zhǔn)確度均顯著高于PLR(P=0.003，P=0.000，P=0.001），PLR對于KD合并CAL診斷價值低。見圖1、2。

2.5 PTX3、SAA和NLR診斷CAL最佳臨界值（cut-off值） 根據(jù)2.4節(jié)ROC曲線分析提示PTX3、SAA和NLR診斷價值高，通過繪制交互散點(diǎn)圖，根據(jù)Youden指數(shù)比較，預(yù)測指標(biāo)最佳臨界值。結(jié)果顯示，PTX3診斷CAL最佳臨界值為8.66，敏感性93.90%，特異性81.20%，Youden指數(shù)為0.751(圖3A)。SAA診斷CAL最佳臨界值為100，敏感性72.70%，特異性88.40%，Youden指數(shù)為0.611(圖3B）。NLR診斷CAL最佳臨界值為2.14，敏感性77.40%，特異性84.50%，Youden指數(shù)為0.619（圖3C）。表明PTX3診斷CAL敏感性最高，Youden指數(shù)最高；SAA診斷CAL特異性最高。

2.6多指標(biāo)聯(lián)合診斷性能比較 將NLR、SAA及PTX3兩兩聯(lián)合檢測，通過回歸分析聯(lián)合檢測的敏感性、特異性和Youden指數(shù)。PTX3和NLR聯(lián)合檢測，診斷CAL的AUC為0.943，敏感性92.96%，特異性80.00%，Youden指數(shù)為0.730。PTX3和SAA聯(lián)合檢測，診斷CAL的AUC為0.938，敏感性91.55%，特異性70.97%，Youden指數(shù)為0.719。NLR和SAA聯(lián)合檢測，診斷CAL的AUC為0.902，敏感性95.77%，特異性76.67%，Youden指數(shù)為0.724。顯示，PTX3+NLR聯(lián)合檢測AUC（0.943）及Youden(0.730)指數(shù)均高于其他組合。NLR+SAA聯(lián)合檢測AUC為0.902，但其敏感性可達(dá)95.77%。聯(lián)合檢測可提高檢測效能，因此指標(biāo)聯(lián)合檢測對CAL早期診斷意義更大。見表3。

2.7多變量Logistic回歸分析KD合并CAL的風(fēng)險因素 經(jīng)過單因素及多變量Logistic回歸分析，NLR(OR=5.302，95%CI 1.504~18.686，P=0.009)、PTX3(OR=1.171，95%CI 1.059~1.295，P=0.002)和SAA(OR=1.021，95%CI 1.005~1.037，P=0.011)。根據(jù)OR值、95%CI繪制危險因素森林圖，NLR、PTX3和SAA的95%CI均位于無效線右側(cè)，其中NLR的OR=5.302，具有高風(fēng)險。見圖4、圖5。

圖1 各診斷指標(biāo)診斷ROC曲線

圖2 診斷指標(biāo)診斷ROC曲線參數(shù)

表3 指標(biāo)聯(lián)合檢測診斷效能

圖4 Logis tic回歸分析KD合并CAL的風(fēng)險因素

3 討論

KD是一種多發(fā)于5歲以下兒童的急性、自限性血管炎，主要累及中小動脈，常見并發(fā)癥有CAL，患兒預(yù)后不良，遠(yuǎn)期可發(fā)生冠脈狹窄或動脈粥樣硬化，甚至心肌梗死[8]。及時積極治療是預(yù)防KD并發(fā)癥發(fā)生的主要措施，因此對可疑病例早期進(jìn)行正確診斷至關(guān)重要。目前，KD診斷仍主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，尚無特異性強(qiáng)、敏感性高的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，但部分患兒發(fā)病癥狀不典型，可導(dǎo)致臨床誤診、延誤治療[9]。

隨著國內(nèi)外對炎癥因子研究的日益深入，大量炎癥指標(biāo)被發(fā)掘。其中血常規(guī)是最經(jīng)典實(shí)驗(yàn)室檢查，基于血常規(guī)指標(biāo)構(gòu)建的比值引起學(xué)者關(guān)注。NLR是中性粒細(xì)胞—淋巴細(xì)胞比值，研究發(fā)現(xiàn)可反應(yīng)機(jī)體炎癥—免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，是評估全身炎癥的重要指標(biāo)，疾病程度與NLR正相關(guān)[10]。PLR是血小板—淋巴細(xì)胞比值，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PLR與急性冠脈綜合征患者的冠脈損傷嚴(yán)重程度正相關(guān)，可預(yù)測心血管不良事件[11]。除了基于血常規(guī)檢查構(gòu)建的新比值，PTX3作為與血管炎癥密切相關(guān)的急性時相蛋白及SAA作為感染性疾病密切相關(guān)的急性相蛋白對于KD早期診斷價值受到關(guān)注[12-13]。但目前多數(shù)研究側(cè)重指標(biāo)與KD相關(guān)性研究，未對檢測指標(biāo)的具體診斷價值進(jìn)行全面評估，且部分研究未將KD組進(jìn)行再次分組。因此，筆者考慮將NLR、PLR、SAA及PTX3運(yùn)用到早期KD及合并CAL相關(guān)研究中，對其臨床診斷進(jìn)行評估，旨發(fā)現(xiàn)敏感度高、特異性強(qiáng)的早期實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，對可疑病例盡早診斷，及時治療。

本研究102例KD中男女比例為63/39，男孩發(fā)病率高于女孩，說明男孩更容易患病。102例KD患兒發(fā)生冠脈損傷有31例，CAL發(fā)病率為30.39%，與Piao JH[14]流行病調(diào)查結(jié)果相近，但與Yutaro Tomobe[15]等研究發(fā)病率有差異，本研究CAL發(fā)生率較高，分析可能原因是本研究所納入的患兒年齡多集中在20月~36月，年齡較小，導(dǎo)致CAL發(fā)生率較高。

圖5 危險因素森林圖

NLR是一種簡單、方便、易獲取的炎癥標(biāo)志物[16]。Takeshita S等 報道NLR、PLR在KD合并CAL患兒中明顯升高，可能是CAL潛在風(fēng)險因素，當(dāng)NLR≥3.83、PLR≥150預(yù)測KD對丙種球蛋白耐藥。本研究也證實(shí)，KD組NLR、PLR高于對照組（P均<0.01），CAL組NLR、PLR高于NCAL組（P均<0.01），進(jìn)一步說明NLR、PLR與KD發(fā)病相關(guān)，NLR、PLR或是CAL潛在危險因素。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)NLR和PLR可作為KD患者耐藥或CAL的危險因素，但是較少有研究探討NLR和PLR對于KD合并CAL診斷價值[18-19]。本研究再通過ROC分析，發(fā)現(xiàn)PLR診斷CAL的AUC為0.654 (0.553~0.745)，診斷價值不高，因此ROC分析剔除PLR。NLR診斷CAL的AUC為0.835(0.749~0.901)，NLR診斷CAL最佳臨界值為2.14，敏感性77.40%，特異性84.50%，Youden指數(shù)為0.619，診斷價值高；本研究與Demir F[20]的研究結(jié)果有差異(NLR預(yù)測CAL的最佳臨界值是1.32，敏感性為92.3%，特異性為38.8%)，分析差異與Demir F[20]所設(shè)定的最佳臨界值低導(dǎo)致敏感性高、但特異性低、檢測效能低有關(guān)。

SAA作為一種急性時相反應(yīng)蛋白在感染早期迅速升高，疾病恢復(fù)期則迅速下降[21]。本研究顯示，KD患兒SAA水平顯著高于對照組，CAL組SAA水平顯著高于NCAL組，提示SAA作為急性時相反應(yīng)蛋白可能參與疾病的發(fā)生發(fā)展，可作為實(shí)驗(yàn)室診斷KD合并CAL早期臨床診斷指標(biāo)，這與張麗君[22]研究結(jié)果一致。本研究ROC分析顯示SAA診斷CAL的AUC為0.855(0.772~0.917)，最佳臨界值為100，敏感性72.70%，特異性88.40%，Youden指數(shù)為0.611，特異性高，診斷效能較高。

PTX3是長鏈正五聚蛋白，作為PTX家族唯一可溶性模式識別受體，可結(jié)合多種可溶性受體，參與機(jī)體免疫防御、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等生物過程[23]。正常機(jī)體中PTX3水平一般小于2μg·L-1，炎癥因子刺激機(jī)體后6~8h可達(dá)峰值[24]。本研究發(fā)現(xiàn)CAL組PTX3水平顯著高于NCAL組，PTX3診斷CAL的AUC為0.907(0.833~0.956)，最佳臨界值為8.66，敏感性93.90%，特異性81.20%，Youden指數(shù)為0.751。本研究提示PTX3診斷CAL敏感性最高，AUC最高，Youden指數(shù)最高即診斷效能最高；但SAA診斷特異性最高(88.40%)。

雖然各指標(biāo)具有良好的診斷效能，但筆者為了彌補(bǔ)各指標(biāo)欠缺，將NLR、SAA和PTX3兩兩聯(lián)合檢測，旨提高診斷指標(biāo)檢測效能。本研究發(fā)現(xiàn)，PTX3+NLR聯(lián)合檢測AUC為0.943，敏感性92.96%，特異性80.00%，Youden指數(shù)為0.730。PTX3+SAA聯(lián)合檢測AUC為0.938，敏感性91.55%，特異性70.97%，Youden指數(shù)為0.719。NLR+SAA聯(lián)合檢測AUC為0.902，敏感性95.77%，特異性76.67%，Youden指數(shù)為0.724。提示，PTX3+NLR聯(lián)合檢測診斷效能高于其他組合，此聯(lián)合檢測可提高檢測效能。NLR+SAA聯(lián)合檢測AUC為0.902，雖低于PTX3診斷AUC（0.907），但其敏感性可達(dá)95.77%。因此指標(biāo)聯(lián)合檢測對CAL早期診斷意義大。

本研究通過Logistic多變量回歸分析表明NLR(OR=5.302)、PTX3(OR=1.171)及SAA(OR=1.021)為預(yù)測KD合并CAL的危險因素。雖然NLR診斷KD及CAL診斷效能不是最高，但是OR指數(shù)卻最高，具有最高風(fēng)險。NLR檢查簡單方便，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)動態(tài)監(jiān)測患兒NLR值變化，及時調(diào)整治療方案，防止并發(fā)癥CAL發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)NLR、SAA和PTX3可作為診斷KD合并CAL的良好檢測指標(biāo)，具有診斷效能高、敏感性好、特異性高等特點(diǎn)。指標(biāo)聯(lián)合檢測對CAL早期診斷意義大。NLR、SAA和PTX3是CAL的高危因素，對于臨床早期發(fā)現(xiàn)可疑患兒，調(diào)整治療方案及改善患兒預(yù)后意義重大。