張晶晶，姜素蘭，倪瑩瑩

顱內(nèi)動脈瘤是一種潛在的致死性腦血管畸形。多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，但顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫等，病情發(fā)展迅速，如不及時處置，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。流行病學(xué)調(diào)查顯示，成人顱內(nèi)動脈瘤患病率約為2%［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者25%死于發(fā)病后24 h 內(nèi)，25%死于發(fā)病后6 個月內(nèi)［2］。幸存者常存在不同程度的腦功能損傷，如肢體運動障礙，導(dǎo)致患者日常生活無法自理。顱內(nèi)動脈瘤破裂及其相應(yīng)治療屬于強烈的應(yīng)激源，能夠顯著影響患者的心理狀態(tài)。相關(guān)研究指出，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者普遍存在焦慮、抑郁等負面心理狀況［3］。由于照顧老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者需要花費大量的時間和精力，給照顧者帶來巨大的身體和心理壓力，繼而影響照顧者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-社會-心理模式的轉(zhuǎn)變，患者及其照顧者生存質(zhì)量的提高越來越受到重視。本研究擬探討老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者治療后的心理狀態(tài)及其與主要照顧者負擔(dān)之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南通大學(xué)附屬海安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年10 月至2020 年10 月收治的68 例顱內(nèi)動脈瘤破裂行血管內(nèi)介入治療或外科開顱血管夾閉治療的患者作為研究對象。納入標準：（1）患者年齡≥60 歲；（2）患者的照顧者為父母、配偶、子女或兄妹，且子女的年齡＞18 歲；（3）照顧時間＞3 個月，且調(diào)查時照顧者仍在照顧患者；（4）患者及其照顧者能夠正常交流，患者無失語等并發(fā)癥；（5）患者及其家屬理解本研究內(nèi)容并自愿參加。排除標準：（1）患者合并其他嚴重慢性疾病，如惡性腫瘤、精神類疾病等；（2）患者除了動脈瘤破裂外還存在其他強烈的應(yīng)激源，如近期親人過世等；（3）患者或其家屬拒絕參加。患者出院3 個月后研究者進行家庭訪視并派發(fā)和收集相應(yīng)的量表。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷調(diào)查 自行編制問卷，采集患者及其照顧者的基本信息，如年齡、性別、家庭人均年收入、醫(yī)療支付方式（醫(yī)?；蜃再M）、文化程度、每天照看時間等。

1.2.2 患者日常生活能力評估 采用Barthel 指數(shù)評定表評估顱內(nèi)動脈瘤破裂患者治療后的日常生活能力（activity of daily living，ADL）。Barthel 指數(shù)是1965 年由美國人Dorother Barthel 及Floorence Mahoney 設(shè)計并制訂，是美國康復(fù)治療機構(gòu)常用的一種ADL 評定方法。主要對患者進食、洗澡、穿衣、控制大小便等10 項日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0～100 分。得分為61～99 分提示患者輕度功能障礙；41～60 分為中度功能障礙；≤40分為重度功能障礙。根據(jù)得分情況，本研究將患者分為日常生活能力輕度、中度和重度受損組。

1.2.3 患者心理狀況評估 使用癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）評估患者的心理狀況。該量表包含90 道有關(guān)心理和精神方面癥狀的問題，每題0～4 分，包括強迫癥狀、軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、精神病性及其他共10 個維度。得分越高，表明相應(yīng)癥狀越明顯。

1.2.4 照顧者負擔(dān)評估 使用Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表和照顧者負擔(dān)量表（caregiver burden inventory，CBI）進行照顧者負擔(dān)的評估。已有研究證實，Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表和CBI 中文版的Cronbach’α 分別為0.88 和0.92［4-5］。Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表共22 個條目，每個條目0～4 分，總分88分，得分越高說明照顧者負擔(dān)越重。CBI 量表總分96 分，包含時間依賴性負擔(dān)（20 分）、發(fā)展受限性負擔(dān)（20 分）、身體性負擔(dān)（16 分）、社交性負擔(dān)（16 分）和情感性負擔(dān)（24 分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

根據(jù)Barthel 指數(shù)，本研究68 例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者中日常生活能力輕度、中度和重度受損組患者分別為24 例、31 例和13 例。3 組患者的平均年齡、性別、家庭人均年收入、患者文化程度、病程及醫(yī)療支付方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。3 組患者每日平均照顧時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2.2 患者心理狀況

由表2 可見，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者治療后SCL-90 各維度得分從高到低分別為抑郁、焦慮、軀體化、恐懼、偏執(zhí)、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、敵對、其他和精神病性癥狀。其中，與日常生活能力輕度受損組患者相比，中度受損組焦慮評分和重度受損組軀體化、抑郁以及焦慮評分均顯著升高（均P＜0.05）。日常生活能力重度受損組患者的軀體化、抑郁和焦慮評分均顯著高于中度受損組（均P＜0.05）。

表2 68 例顱內(nèi)動脈瘤破裂治療后患者的SCL-90 各維度得分情況（分，± s）

表2 68 例顱內(nèi)動脈瘤破裂治療后患者的SCL-90 各維度得分情況（分，± s）

注：與輕度受損組比較aP＜0.05；與中度受損組比較bP＜0.05；SCL-90 為癥狀自評量表

P 值0.96＜0.01＜0.01 0.003 0.64 0.75 0.20 0.28 0.65 0.14項目強迫癥狀軀體化抑郁焦慮敵對恐懼人際關(guān)系敏感偏執(zhí)精神病性癥狀其他總計（n=68）5.22±2.69 8.84±4.85 10.04±5.72 9.00±3.79 3.13±1.17 6.56±1.87 3.21±0.96 5.74±2.06 1.85±0.92 3.10±0.98輕度受損組（n=24）5.33±2.37 6.38±3.72 6.83±2.90 7.13±2.58 2.96±0.95 6.79±1.96 2.96±0.69 6.25±1.70 1.75±0.99 3.42±0.93中度受損組（n=31）5.13±2.95 8.55±3.46 9.39±4.40 9.48±3.67a 3.19±1.38 6.45±1.80 3.42±1.09 5.35±2.27 1.97±0.84 2.90±0.91重度受損組（n=13）5.23±2.80 14.08±5.72ab 17.54±5.97ab 11.31±4.50ab 3.31±1.03 6.38±1.98 3.15±0.99 5.29±2.06 1.77±1.01 3.00±1.15 t 值0.04 15.34 26.80 6.54 0.45 0.29 1.63 1.30 0.44 2.01

2.3 主要照顧者負擔(dān)

CBI 評分顯示，照顧者的情感性負擔(dān)最重，其他依次為時間依賴性負擔(dān)、發(fā)展受限性負擔(dān)、身體性負擔(dān)和社交性負擔(dān)。中度受損組和重度受損組患者的時間依賴性負擔(dān)、身體性負擔(dān)和情感性負擔(dān)及Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表評分顯著高于輕度受損組（均P＜0.05）。此外，重度受損組患者的時間依賴性負擔(dān)、身體性負擔(dān)和Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表評分顯著高于中度受損組（均P＜0.05）。見表3。

表3 照顧者的Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表和CBI 評分情況（分，± s）

表3 照顧者的Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表和CBI 評分情況（分，± s）

注：與輕度受損組比較aP＜0.05；與中度受損組比較bP＜0.05。CBI 為照顧者負擔(dān)量表

項目時間依賴性負擔(dān)發(fā)展受限性負擔(dān)身體性負擔(dān)社交性負擔(dān)情感性負擔(dān)Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表P 值＜0.01 0.14＜0.01 0.25＜0.01＜0.01總計（n=68）8.76±4.34 8.49±3.51 6.50±3.46 2.16±1.20 13.34±5.21 34.21±16.09輕度受損組（n=24）5.21±1.89 8.08±3.16 3.17±1.05 1.92±1.10 9.12±2.89 19.96±9.68中度受損組（n=31）9.77±3.58a 8.06±3.39 7.19±2.46a 2.16±1.29 14.71±4.80a 36.03±8.71a重度受損組（n=13）12.92±4.41ab 10.23±4.13 11.00±2.04ab 2.61±1.12 17.85±3.91a 56.15±11.84ab t 值25.99 2.05 69.12 1.44 22.81 59.76

2.4 患者心理狀況與照顧者負擔(dān)的相關(guān)性

顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的軀體化、焦慮、抑郁評分與照顧者時間依賴性負擔(dān)、身體性負擔(dān)、情感性負擔(dān)及Zarit 照顧者負擔(dān)感受量表評分之間顯著相關(guān)（r=0.25～0.53），表明患者的心理狀況越差，照顧者負擔(dān)越重。見表4 和圖1。

圖1 顱內(nèi)動脈瘤破裂患者特定SCL-90 維度評分與其照顧者負擔(dān)之間的相關(guān)性

表4 68 例顱內(nèi)動脈瘤破裂患者的SCL-90 各維度評分與其照顧者負擔(dān)之間的相關(guān)性

3 討論

多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤破裂患者治療后存在不同程度的肢體和二便功能不全，常需要家庭成員予以照料。本研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂患者治療后的心理狀況中軀體化、抑郁和焦慮癥狀較為明顯。此外，日常生活能力重度受損組患者的照顧者Zarit 評分較高，提示負擔(dān)較重，整體負擔(dān)總分為（34.21 ±16.09）分。表明患者的軀體化、抑郁和焦慮癥狀越明顯，照顧者的負擔(dān)越重。

有多項研究提示，腦血管疾病患者中肢體癱瘓需要照顧的患者常存在不同程度的心理功能障礙。如King 等［6］針對166 例未破裂的顱內(nèi)動脈瘤患者調(diào)查顯示，8%和17%的患者分別存在抑郁和焦慮。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤破裂患者10 年后依然存在不同程度的焦慮和抑郁，影響患者的生存質(zhì)量［7］。國內(nèi)游洪等［8］對54 例顱內(nèi)動脈瘤接受手術(shù)治療的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后8 d 及術(shù)后1 個月普遍存在焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。與之前研究相類似，本研究發(fā)現(xiàn)日常生活能力重度受損的患者軀體化、焦慮和抑郁評分較高。軀體化指患者因心理問題而表現(xiàn)出來的具體軀體不適。L?we 等［9］發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁和軀體化常共存且相互影響患者的功能。軀體化甚至可以影響患者的功能障礙程度［10］。

居家照料是我國腦血管意外患者主要的照看途徑。長期協(xié)助患者完成日常生活和康復(fù)鍛煉不僅對照看者的身體和心理造成巨大負擔(dān)，還影響照顧者的社交和情感需求。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，長期、繁重的照顧任務(wù)使照顧者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒［11］。本研究中，生活自理能力重度受損組患者的照看者時間依賴性負擔(dān)、身體性負擔(dān)和情感性負擔(dān)評分顯著高于輕度受損組，這可能與該類患者病情較重、需要照看時間久、需要消耗大量體力和精力有關(guān)。針對腦卒中的研究發(fā)現(xiàn)，照顧者責(zé)任負擔(dān)越重，其積極感受和生活展望則越低［12］。

相關(guān)性分析提示，患者的軀體化癥狀、焦慮和抑郁越嚴重，主要照看者的負擔(dān)越重。原因在于患者負面情緒可能會加重照看者的心理緊張狀態(tài)，進一步限制照看者的個人生活和社會活動［13］。有研究顯示，57% 的居家照看者存在焦慮情緒［14］，且焦慮程度與生活質(zhì)量顯著相關(guān)［15］。McCullagh 等［16］發(fā)現(xiàn)，腦血管意外患者的主要照看者負擔(dān)與其生活質(zhì)量顯著負相關(guān)，且患者高齡、焦慮、病情嚴重及缺少家庭支持是照看者身心健康受損最主要的危險因素。國內(nèi)針對腦血管意外患者的研究顯示，照顧者焦慮、外出工作時長及患者的日常生活活動能力是影響照顧者負擔(dān)的主要因素［17］。

綜上所述，本研究提示顱內(nèi)動脈瘤破裂患者主要存在焦慮、抑郁及軀體化等不良情緒。日常生活能力重度受損患者的照顧者，其時間依賴性負擔(dān)、身體性負擔(dān)和情感性負擔(dān)明顯加重。照顧者的照顧負擔(dān)與患者的焦慮、抑郁和軀體化相關(guān)。因而，有針對性地改善患者的不良心理狀況有助于減輕照顧者負擔(dān)。例如，對患者進行心理護理干預(yù)、加強宣教與溝通以及增強患者的參與感等均有助于改善患者的不良心理狀況。