章芳芳，薛晶晶，谷威，陳海艷

院內交叉感染是指醫(yī)療機構內患者之間通過各種途徑引起的相互感染，傳播途徑主要有空氣、飛沫、接觸、注射和輸液等。肺炎克雷伯菌屬腸桿菌科，為革蘭氏陰性桿菌，有明顯莢膜，對外界抵抗力強，易對多數(shù)抗生素產生耐藥性。在肺泡內生長繁殖時，引起組織壞死、液化、產生膿腫。臨床特點為突然起病，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，甚至出現(xiàn)意識障礙等嚴重中毒癥狀。肺部可有濕羅音或有實變體征，白細胞增多，影像學檢查常顯示肺大片不均勻陰影。如未得到及時治療，預后較差。肺炎克雷伯菌對人致病性較強，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，廣譜抗生素的使用、高齡、免疫力低下等因素易引發(fā)感染［1-2］。2020 年9 月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)干部病房科3 例患者相繼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱，臨床癥狀、體征及輔助檢查診斷肺部感染，痰培養(yǎng)均提示生長肺炎克雷伯菌?，F(xiàn)報道如下。

1 病例調查

科室一層樓面設有病房20 間，均為雙人間，每間病房可住2 名患者。2020 年9 月，有3 例患者相繼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱等癥狀，診斷肺部感染，痰培養(yǎng)均提示生長肺炎克雷伯菌。

病例1，12 床，男性，95 歲，間斷發(fā)熱5 個月，加重伴咳嗽、喘憋2 個月。入院時肛溫38.4℃，脈搏：91 次/min，呼吸：30 次/min，血壓：137/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重：56 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，表情自如，被動體位，神志模糊，精神狀態(tài)較差，查體不合作。于2019 年7月進行輔助檢查，胸腹部CT 平掃：兩肺炎癥，兩下葉膨脹不良，雙側胸腔積液，主動脈及冠狀動脈硬化，心影稍增大，肝臟及雙腎囊腫，部分胸腰椎體壓縮性改變；血氣分析：酸堿度7.5、氧分壓96 mmHg、二氧化碳分壓47.85 mmHg；血常規(guī)：白細胞11.42×109/L、中性粒細胞百分比83.5%；生化全套：白蛋白32.1 g/L、三酰甘油2.7mmol/L、尿素氮16 mmol/L。入院診斷為肺部感染，慢性阻塞性肺病加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。既往有腦梗死后遺癥，糖尿病，高血壓等病史?；颊咦≡浩陂g意識不清，長期臥床，反復咳嗽、咳痰，多次使用抗生素抗感染治療，包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南、伏立康唑等。采取吸痰、間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，深靜脈置管、胃管、導尿管留置等進行治療，多次痰培養(yǎng)提示生長肺炎克雷伯菌。由護工（護工甲）長期照護。經積極抗感染對癥治療，截止至2020 年12 月16 日患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，3 次痰培養(yǎng)均未查出肺炎克雷伯菌。

病例2，11 床（與病例1 系同一病房），男性，92 歲，因全身散在紅疹、瘙癢3d。2020 年8 月25 日擬以過敏性皮炎收治入院，患者既往有冠心病，心臟支架植入，慢性心力衰竭，高血壓等病史。入院時患者全身散在紅疹，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。入院后由護工甲代為看護。2020 年9 月5 日出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱、體溫38.8 ℃，胸部CT 平掃：兩肺間質性改變、右下肺炎癥、右肺下葉膨脹不良、雙側胸膜增厚，診斷肺部感染，痰培養(yǎng)提示生長肺炎克雷伯菌。抗感染治療效果不佳，于2020 年11 月3 日因多臟器衰竭死亡。

病例3，30 床（同一病房29 床為空床），男，89 歲，患者于2 周前午休起床后突然出現(xiàn)左側肢體無力，伴有言語含糊、口角歪斜，無明顯頭暈頭痛、視物模糊等情況。當日來院內急診就診，查腦CTP 提示：右側大腦中動脈M1 段遠端血栓閉塞，右側大腦中動脈供血區(qū)相對缺血，于腦血管內科住院治療。入院后頭顱MR 平掃：右側側腦室旁、基底節(jié)區(qū)及顳葉、枕葉新鮮梗死灶，老年腦、腦白質變性，予以抗凝、抗血小板聚集等藥物治療及高壓氧治療。2020 年6 月18 日轉入干部病房科，入科時體溫36.0 ℃，脈搏：74 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：118/73 mmHg，體重：63 kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，表情自如，被動體位，神志模糊，精神狀態(tài)較差，查體不合作。生化常規(guī)：白蛋白35.7 g/L；糞常規(guī)：糞轉鐵蛋白弱陽性、隱血試驗++。入院診斷為腦梗死后遺癥，高血壓?；颊咭庾R不清，臥床，鼻飼營養(yǎng)，生命體征平穩(wěn)，病情尚穩(wěn)定。2020 年7 月更換護工為護工乙（護工甲與護工乙系夫妻關系）。2020 年9 月8 日出現(xiàn)咳嗽、咳痰、高熱，體溫38.9 ℃，痰培養(yǎng)提示生長肺炎克雷伯菌。經微生物學檢測，護工甲、護工乙的雙手均攜帶肺炎克雷伯菌，其余醫(yī)護人員均未檢測到該病菌。經積極抗感染對癥治療，截止至2020年12 月16 日患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，3 次痰培養(yǎng)均未查出該病菌。

2 原因分析

2.1 陪護因素 病例1 患者為肺炎克雷伯菌感染源，與同一病房的病例2 患者同由護工甲照護；護工甲與護工乙密切接觸；護工甲、護工乙的雙手均分離出肺炎克雷伯菌。護工的接觸傳播是導致3 例患者相繼感染肺炎克雷伯菌最為直接的傳播途徑之一。

2.2 患者自身因素 3 例患者均為高齡老人，伴有多種慢性疾病。患者病情重、病程長，身體免疫功能低下及免疫調節(jié)功能異常，極易發(fā)生感染。

2.3 環(huán)境因素 肺炎克雷伯菌感染患者未單間隔離；護工之間存在相互“串門”，扎堆聊天的現(xiàn)象；家屬隨意進出病區(qū)；未能及時對病房環(huán)境進行有效地清潔和消毒，導致病房內空氣質量差，為院內感染的發(fā)生提供了機會。

2.4 反復的菌群紊亂 長期大量的應用廣譜抗生素、多聯(lián)應用抗菌藥物，造成機體正常菌群紊亂，耐藥菌株增多，易導致二重感染。

2.5 醫(yī)源性感染 部分醫(yī)務人員預防感染意識不強，操作不規(guī)范。在進行相關診療護理操作時，不遵守無菌原則，不能嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其在患者多、工作人員少、工作量大時，問題尤為突出。這些都易造成院內感染的發(fā)生。

2.6 侵入性操作的影響 醫(yī)療技術的進步為治療增添了有效的手段，同時也帶來了不少問題，如呼吸機的使用，反復吸痰改變了呼吸道的環(huán)境；血管穿刺，各種管道的留置等更增加了感染的機會。

3 護理對策

3.1 加強病區(qū)管理 嚴格執(zhí)行病區(qū)管理措施，設立單間隔離病房，在門口及床頭懸掛藍色醒目的接觸隔離標識。限制家屬探視次數(shù)，限制來訪人數(shù)和時間。聯(lián)合護工派遣公司加強護工管理，實行一對一的照護模式。嚴禁護工之間相互“串門”、扎堆聊天，盡量切斷感染途徑。

3.2 接觸隔離 接觸患者時戴手套、戴醫(yī)用外科口罩、穿一次性隔離衣，治療盡量專人、集中進行；吸氧、霧化吸入用品一人一用一消毒；采用一次性吸氧管并定期更換；聽診器、血壓計、體溫表專人專用，每班用75% 乙醇擦拭消毒；患者產生的各種垃圾，均視作感染性廢物，按照醫(yī)療廢物處理有關規(guī)定分類放置，密閉運送，由感控科統(tǒng)一處理；被服每日更換由洗衣房統(tǒng)一消毒、清洗。

3.3 環(huán)境監(jiān)測 嚴格執(zhí)行消毒隔離規(guī)范，動態(tài)和定期相結合監(jiān)測病房環(huán)境；嚴密監(jiān)測病房空氣質量，定期對空氣中的細菌含量，醫(yī)護人員手上的菌數(shù)，消毒液的有效濃度等進行監(jiān)測，并把檢測結果納人科室考核成績中；病房定時開窗通風，紫外線燈照射消毒2 次/d，降低空氣中微生物含量，提高空氣質量；各種儀器表面、設備帶、床頭柜、床架、地面等用500 mg/L 的有效氯消毒液擦拭，每天2 次。

3.4 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生 正確的洗手是切斷外源性傳播途徑的有效方法。 監(jiān)管醫(yī)護人員的手衛(wèi)生，進行消毒隔離及手衛(wèi)生知識的培訓及考核，掌握七步洗手法的正確操作以及速干手消毒劑的使用方法。使每個人能認識到預防醫(yī)院感染的重要性，接觸患者及操作前后嚴格遵守七步洗手法、規(guī)范洗手程序。避免病原菌通過醫(yī)護人員的手從一位患者傳給另一位患者。

3.5 抗菌藥物管理 加強對臨床醫(yī)生合理應用抗生素的普及教育和知識更新，嚴格掌握抗生素的使用原則及監(jiān)測，避免長期大量及聯(lián)合用藥。需根據細菌鑒定及藥敏試驗結果結合病情綜合考慮，制定合理的聯(lián)合用藥方案。盡量避免頻繁更換抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。護士應熟悉各種抗生素的藥理作用，掌握配制要求，認真觀察療效。及時準確地留取痰標本，經常觀察患者的引流物及排泄物的量、色、性質及氣味，注意觀察有無菌群失調征象。

3.6 減少侵入性操作 侵入性操作造成機體防御屏障的人為破壞，給抵抗力低下的危重患者增加了醫(yī)院感染的機會。在吸痰、導尿及深靜脈置管時嚴格無菌操作；吸痰時戴無菌手套，使用一次性吸痰管；保持尿路系統(tǒng)的密閉性，做好會陰護理，保持尿道口清潔。盡量縮短留置導尿時間。積極做好老年患者、危重患者的治療和護理，盡量避免不必要的侵襲性操作。

4 討論

肺炎克雷伯菌等廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境，主要通過手接觸途徑傳播，已成為院內感染常見的病原菌，耐藥性強，是院內感染管理的重點對象。干部病房是多重耐藥菌感染好發(fā)科室，其發(fā)生與年齡、基礎疾病、住院時間、廣譜抗生素的使用等相關，老年患者體弱，對病原體的抵抗力低，容易發(fā)生院內感染，一旦并發(fā)多重耐藥菌感染，治療困難，預后差［3-4］。干部病房科室特殊，患者均為部隊老干部，對醫(yī)護質量要求高。并且干部病房的患者高齡多，慢性病多，自理能力差，住院時間長，護工需求多。護工管理難，護工少部分由醫(yī)院護工管理辦公室（護工辦）派遣，大部分是私自聘用（居家保姆、社會家政公司，鄉(xiāng)下親戚等）轉變而來，文化程度低，崗前培訓缺乏［5］。有報道［6］，60.7%的護工不知曉洗手可以避免交叉感染，55.4%的護工不知曉洗手能有效阻止感染性疾病傳播，75%的護工不知曉七步洗手法。手接觸是院內感染傳播的重要途徑，護工對手衛(wèi)生知識缺乏、對洗手的重要性認識不夠、對洗手技術執(zhí)行率低等成為院內感染發(fā)生的主要因素。因此，嚴格做好醫(yī)院工作人員的手衛(wèi)生，規(guī)范操作流程，可以明顯減少患者發(fā)生院內感染的概率，可以減少病原菌種類，對預防院內感染有很大的作用［7-8］。

由于護工護理不當?shù)仍?，導致肺炎克雷伯菌院內交叉感染，其? 例肺部感染加重致多臟器衰竭死亡的嚴重后果。在護工的管理上應當重視并加強院內感染的宣教、培訓，常態(tài)化手衛(wèi)生知識的監(jiān)督、考核；病人感染期間，護工必須協(xié)調為“一對一”，嚴禁“一對多”；盡量避免“夫妻護工”，“老鄉(xiāng)護工”等形式存在，嚴禁護工互相“串門”。

控制傳染源，切斷傳播途徑，嚴格消毒隔離是阻斷細菌、病毒等進一步蔓延最為關鍵的措施。當今新型冠狀病毒肺炎在全世界爆發(fā)，全人類關心疫情發(fā)展的同時，也強化了人們對消毒隔離重要性的認識，作為在醫(yī)院工作的醫(yī)護人員、護工及醫(yī)院相關的工作人員，更應重視和做好消毒隔離工作。