張憶美（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

重癥肺炎在兒科較為多見，受細(xì)菌、真菌和病毒感染影響較大，通常是由致病性較強(qiáng)的病菌或致病菌混合感染所致，病情急、發(fā)展迅速，予以抗生素治療，血藥濃度并不十分理想，疾病治療效果不佳，無法從根本上控制疾病發(fā)展進(jìn)程，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成威脅[1]。疾病可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不同程度通換氣功能障礙，無法自主呼吸，需行機(jī)械通氣，但該方式在輔助呼吸的同時(shí)，可對(duì)咳嗽反射產(chǎn)生抑制，影響纖毛運(yùn)動(dòng)，使得分泌物潴留于支氣管深處，阻塞呼吸道，需及時(shí)排痰，以改善預(yù)后[2]。纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)是治療塵肺病的重要手段，對(duì)呼吸道分泌物清除作用明顯，可控制病情發(fā)展，但由于部分患者痰液過于黏稠，僅行灌洗術(shù)效果不佳，應(yīng)與振動(dòng)排痰方式聯(lián)合應(yīng)用[3]。從目前的發(fā)展形勢(shì)看，在重癥肺炎機(jī)械通氣中聯(lián)合應(yīng)用纖維支氣管肺泡灌洗術(shù)和振動(dòng)排痰的報(bào)道較少，其臨床療效和對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)的改善作用尚未明確[4]。為獲得更具推廣價(jià)值的結(jié)論，本文將二者聯(lián)合在重癥肺炎機(jī)械通氣患兒治療中的作用分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入84例重癥肺炎患兒，均行機(jī)械通氣治療，診治時(shí)間為2018年2月-2020年12月，按照投擲骰子這一手段均分。對(duì)照組42例，男性23例，女性19例，年齡0.5-12歲，均值（7.32±1.18）歲，病程5-15d，均值（9.12±1.44）d，機(jī)械通氣時(shí)間3-10d，均值（6.92±1.21）d；觀察組42例，男性20例，女性22例，年齡1-10歲，均值（7.12±1.24）歲，病程6-14d，均值（9.21±1.48）d，機(jī)械通氣時(shí)間3-10d，均值（6.78±1.32）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為重癥肺炎患兒[5]；②呼吸困難，需經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸（時(shí)間≥2d）；③年齡不超過12歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；②合并其他肺部疾病者；③近期用過免疫抑制劑者；④現(xiàn)行其他治療者。兩組資料無差異（P＞0.05），有對(duì)比價(jià)值。

1.2 方法 兩組均接受基礎(chǔ)治療，包括抗感染、退熱、止咳、化痰、平喘、氣道濕化和體位引流等，注意觀察患兒病情變化，予以人工叩背。對(duì)照組用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，完善術(shù)前檢查，禁食水4-6h，進(jìn)入手術(shù)室后迅速搭建靜脈通路，并與心電監(jiān)護(hù)儀連接，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓與心率等生命體征，若監(jiān)測(cè)到患兒血氧飽和度不足90%，應(yīng)適當(dāng)增加吸入氧的濃度，將該指標(biāo)維持在90%以上。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物分別為咪達(dá)唑侖和舒芬太尼，效果不佳者（年齡＞3歲），予以丙泊酚靜脈推注、將奧布卡因凝膠涂抹于纖維支氣管鏡外部，獲得滿意鎮(zhèn)靜效果后進(jìn)行治療。使用電子支氣管鏡（生產(chǎn)廠家：日本0lympus，型號(hào)：CV290），纖維支氣管鏡型號(hào)的選擇應(yīng)符合患兒年齡和體重，通過氣管導(dǎo)管置入氣道，動(dòng)作小心，控制速度；經(jīng)X線明確痰栓位置和分泌物狀態(tài)，予以生理鹽水（溫度為37℃），按照1mL（kg·次）的速度對(duì)病變部位予以灌洗，各個(gè)肺段、肺葉和支氣管亞段灌洗2-3次，肺不張或炎癥明顯處可增加灌洗次數(shù)，灌洗時(shí)間可根據(jù)患兒耐受性和分泌物黏稠度進(jìn)行調(diào)整；用一次性硅化收集容器留取灌洗液標(biāo)本，行藥敏和細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)；觀察到病變肺段支氣管開口位置灌洗液清亮后，撤出纖維支氣管鏡。整個(gè)灌洗治療過程中，予以機(jī)械通氣，注意監(jiān)測(cè)生命體征，血壓與心率波動(dòng)明顯者，需停止灌洗操作，直至生命體征穩(wěn)定后，方可繼續(xù)；完成治療后，禁食水3h，并加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上與振動(dòng)排痰聯(lián)合應(yīng)用，振動(dòng)排痰在灌洗治療前20min進(jìn)行，使用多頻振動(dòng)排痰機(jī)（生產(chǎn)廠家：南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：HW-2002TX，注冊(cè)證編號(hào)：蘇械注準(zhǔn)20182260669），安撫患兒，使得患兒平靜呼吸，保持良好狀態(tài)，幫助患兒調(diào)整為健側(cè)臥位，選擇合適型號(hào)的叩擊治療頭，調(diào)整儀器為自動(dòng)模式，頻率為15-30Hz，振動(dòng)排痰自下而上，由外到內(nèi)進(jìn)行，叩擊柄箭頭標(biāo)識(shí)應(yīng)平行氣管，每分鐘振動(dòng)排痰8-10次，每天治療3次；每次治療后休息5min后，按照對(duì)照組同樣的方式實(shí)施纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效對(duì)比 判定依據(jù)：經(jīng)治療，患兒咳嗽、咳痰、發(fā)熱和呼吸困難癥狀消失，體溫降至正常水平，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示各項(xiàng)指標(biāo)正常，經(jīng)X線檢查可見炎性病灶完全吸收和肺復(fù)張為痊愈；各項(xiàng)癥狀與治療前比較得到明顯緩解，體溫和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，X線檢查結(jié)果顯示炎性病灶吸收在85%以上，肺部基本復(fù)張為顯效；患兒臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有改善，X線檢查結(jié)果顯示炎性病灶吸收幅度在65%-85%范圍內(nèi)，肺葉小部分復(fù)張為有效；臨床癥狀、體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查結(jié)果均無明顯變化，或病情朝著更為嚴(yán)重的方向發(fā)展。總有效率=（1-無效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 采集患兒治療前和治療3d后5mL動(dòng)脈血，使用血?dú)夥治鰞x對(duì)氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性、動(dòng)脈二氧化碳分壓進(jìn)行測(cè)量。

1.3.3 兩組炎癥因子水平對(duì)比 分別在患兒治療前和治療3d后，各抽取空腹靜脈血5mL，使用醫(yī)用離心機(jī)離心處理，每分鐘轉(zhuǎn)速為3000轉(zhuǎn)，時(shí)間為10min，采集分離所得上層清液，使用全自動(dòng)醫(yī)用離心機(jī)對(duì)降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White Blood Cell Count，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平進(jìn)行測(cè)定，所用檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS25.0分析數(shù)據(jù)，采用百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，血?dú)庵笜?biāo)和炎癥因子為計(jì)量資料，采用±s表示和t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病治療效果對(duì)比 觀察組總有效率高于對(duì)照組，兩組對(duì)比有差異（P＜0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比 患兒接受治療前，各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比無差異（P＞0.05），經(jīng)治療，兩組患兒氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性水平上升，動(dòng)脈二氧化碳分壓水平下降，比較兩組治療后血?dú)庵笜?biāo)，組間對(duì)比有差異（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 氧合指數(shù)（mmHg） 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（mL/cmH2O） 動(dòng)脈二氧化碳分壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 272.18±20.24 332.16±18.72 20.32±2.18 27.54±3.12 52.76±8.12 44.27±6.16觀察組 42 270.12±22.16 344.56±24.42 19.78±1.96 30.18±3.78 51.72±7.45 40.56±5.80 t 0.445 2.612 1.194 3.491 0.612 2.842 P 0.658 0.011 0.236 0.001 0.542 0.006

2.3 兩組炎癥因子水平比較 對(duì)照組和觀察組治療前炎癥因子水平無差異（P＞0.05），患兒治療后PCT、WBC和CRP水平下降，觀察組指標(biāo)水平更低，組間差異明顯（P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組炎癥因子水平比較(±s)

組別 例數(shù) PCT（μg/L） WBC（×109/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 42 5.48±1.12 2.32±0.54 15.18±3.72 11.16±3.12 31.18±7.45 16.24±3.48觀察組 42 5.56±1.18 2.08±0.32 14.72±3.54 9.56±2.78 30.80±7.92 13.72±3.16 t 0.319 2.478 0.581 2.481 0.226 3.474 P 0.751 0.015 0.563 0.015 0.821 0.001

3 討論

重癥肺炎是小兒常見的呼吸系統(tǒng)疾病，與呼吸系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)未成熟發(fā)育相關(guān)，與成年人比較，抵抗力和免疫力不足，感染肺炎后，在病原體（包括其代謝產(chǎn)物）和炎癥遞質(zhì)的共同作用下，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，病情迅速發(fā)展，引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)?；純鹤灾髋盘的芰Σ?，呼吸道內(nèi)分泌物難以順利外排，可堵塞氣道，增加肺功能損傷程度，在此基礎(chǔ)上可發(fā)展為重癥肺炎[6]。患兒支氣管深處常有大量分泌物集聚，機(jī)械通氣治療效果并不十分理想，影響預(yù)后，甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。因此在重癥肺炎患兒機(jī)械通氣治療中，應(yīng)注重分泌物清除，保障通氣效果。

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)操作過程中使用纖維支氣管鏡在直視狀態(tài)下灌洗，清除分泌物，使得患者保持通暢呼吸，予以生理鹽水沖洗，可降低炎性物質(zhì)濃度，利于病灶愈合，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，為藥物使用提供依據(jù)[7]。但僅通過該方式對(duì)分泌物黏稠度高的患兒進(jìn)行治療時(shí)，效果一般，痰液無法順利外排。振動(dòng)排痰法可為氣道管理提供新思路，所用機(jī)械振動(dòng)儀工作原理為物理定向叩擊，與傳統(tǒng)物理排痰手段比較，該方式傳統(tǒng)性強(qiáng)、力度平衡，背部均勻受力，可促進(jìn)排痰效果的提升，也對(duì)局部血液循環(huán)狀態(tài)有明顯的改善作用，可放松肌肉，提高患兒配合度。研究發(fā)現(xiàn)，通過振動(dòng)排痰法進(jìn)行叩擊時(shí)，可往患者體表施加兩個(gè)不同方向的力，垂直方向的力可使得依附于支氣管黏膜表面的黏液松動(dòng)，與平行方向的力聯(lián)合發(fā)生作用，更利于痰液外排[8-9]。文中對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組的氧合指數(shù)、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性水平更高，動(dòng)脈二氧化碳分壓和炎癥因子（PCT、CRP、WBC）水平更低，可見在纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)的基礎(chǔ)上加用振動(dòng)排痰法，可提高動(dòng)脈順應(yīng)性，幫助組織器官獲得足夠氧氣，降低二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患兒血?dú)庵笜?biāo)予以改善，也可減少炎癥因子釋放。觀察組總有效率高于對(duì)照組，組間差異明顯（P＜0.05），表明兩種方式聯(lián)合應(yīng)用，可改善患兒呼吸狀態(tài)，對(duì)機(jī)體炎癥狀態(tài)有緩解作用，可控制病情發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)病灶吸收，提高疾病治療效果。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)和振動(dòng)排痰法可提高重癥肺炎機(jī)械通氣患兒疾病治療效果，改善血?dú)庵笜?biāo)，也能減少炎癥反應(yīng)，有廣泛應(yīng)用價(jià)值。