朱佳瑜,胡爾西旦·阿布都米吉提,阿仙姑·哈斯木,2△（.新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,新疆烏魯木齊 83007;2.新疆醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所,新疆 烏魯木齊 83007）

兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒時期常見的感染性疾病，是導(dǎo)致兒童住院最常見的原因，重癥時可引起呼吸衰竭并累及其他系統(tǒng)出現(xiàn)心力衰竭、缺氧中毒性腦病及腸麻痹造成死亡[1]，是5歲以下兒童死亡的主要原因之一[2]。本文回顧2007-2020年鑒定工作中遇到的93例明確鑒定為小兒肺炎致死的案件，分析致小兒死亡肺炎的常見病理類型、各類型肺炎年齡分段及時間分段，進一步探明其致死的一般特點及規(guī)律，為臨床醫(yī)師提供該類致死案例的資料，提高其對該類患兒致死的認識，以期盡早采取防治措施或優(yōu)化診療方案。

1 材料與方法

1.1 案例選擇 在新疆醫(yī)科大學(xué)司法鑒定所2007-2020 年間受理的案例中篩選出年齡段為出生至5歲（不包括5歲）的小兒肺炎致死案例資料，所有案例資料齊全，均經(jīng)系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢查，死亡原因鑒定明確，經(jīng)法醫(yī)病理學(xué)鑒定確認主要導(dǎo)致小兒死亡的肺炎類型有羊水吸入性肺炎、間質(zhì)性肺炎及支氣管肺炎。

1.2 分析方法 將上述收集案例中死亡患兒的年齡、致死肺炎病理類型、死亡年份作為統(tǒng)計對象，對其進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本文收集的93例小兒肺炎致死案例中，0-28d的新生兒31例（33.3%），≥28d-1歲的嬰兒22例（23.7%），≥1歲-3歲的幼兒18例（19.4%），≥3歲-5歲的學(xué)齡前兒童22例（23.7%）。

2.2 各病理類型案例的年齡分布 羊水吸入性肺炎致死患兒共30例（32.3%），均為新生兒。感染性肺炎致死患兒共63例（67.7%），其中間質(zhì)性肺炎類型40例（43.0%），包括新生兒1例，嬰兒15例，幼兒10例，學(xué)齡前兒童14例；支氣管肺炎致死患兒23例（24.7%），包括嬰兒7例，幼兒及學(xué)齡前兒童各8例。見表1。

表1 各類小兒肺炎致死案例病理類型及年齡分布

2.3 各年齡段案例的病理類型分布 31例新生兒中，羊水吸入性肺炎致死患兒共30例（96.8%），感染性肺炎（間質(zhì)性肺炎）致死1例（3.2%）。22例嬰兒均為感染性肺炎致死，其中間質(zhì)性肺炎致死患兒15例（68.2%），支氣管肺炎致死患兒7例（31.8%）。18例幼兒均為感染性肺炎致死，其中間質(zhì)性肺炎致死患兒10例（55.6%），支氣管肺炎致死患兒8例（44.4%）。22例學(xué)齡前兒童均為感染性肺炎致死，其中間質(zhì)性肺炎致死患兒14例（63.6%），支氣管肺炎致死患兒8例（36.4%）。見表1。

2.4 各病理類型案例的時間分布 本文收集2007年-2020年間小兒肺炎致死案例共93例，統(tǒng)計該類案例年限分布（見表2）可見：2007-2014年間小兒感染性肺炎致死類型以支氣管肺炎為主，而2015-2020年間小兒感染性肺炎致死類型以間質(zhì)性肺炎為主。總的來說，小兒感染性肺炎致死主要類型已由2007-2014年間以支氣管肺炎為主轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)階段以間質(zhì)性肺炎為主。

表2 各類小兒肺炎致死案例時間分布

3 討論

小兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點，被世界衛(wèi)生組織列為重要的兒科疾病，主要發(fā)病群體是嬰幼兒[3]。兒科臨床一直致力于降低小兒肺炎的致死率，小兒肺炎的治療也一直是科研工作者研究的熱點及重點課題。近年來雖然其防治已獲得了很大的研究進展，但是在法醫(yī)鑒定工作中，小兒肺炎致死案件仍時有發(fā)生。因此，本文就2007-2020年鑒定工作中遇到的93例小兒肺炎致死案件進行回顧性分析，進一步探明小兒致死的一般特點及規(guī)律，為臨床醫(yī)師提供該類致死案例的資料，提高其對該類患兒致死的認識，以期盡早采取防治措施或優(yōu)化診療方案。

本文收集的93例小兒肺炎致死案例中，新生兒31例，占案例總數(shù)的33.3%，在所有案例中占比最大，可見降低新生兒死亡依然是防治小兒肺炎致死工作中的重要環(huán)節(jié)。31例新生兒中，30例為羊水吸入性肺炎致死，1例為間質(zhì)性肺炎/病毒性肺炎致死，從一定程度上說明了羊水吸入性肺炎是威脅新生兒生命的重要因素，與廣東等省市調(diào)查的新生兒首位死因結(jié)果相一致[4]，而近年來盡管新生兒肺炎致死率在逐漸下降，但新生兒肺炎仍是一個極大的世界衛(wèi)生問題[5]。新生兒羊水吸入與產(chǎn)婦本身疾病、產(chǎn)程護理（產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)程中發(fā)生的異常狀況，如妊娠高血壓等）及胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心異常、羊水污染等狀況密切相關(guān)，若家屬能早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)，促使臨床醫(yī)師早診斷、早治療，則能有效預(yù)防此類事件的發(fā)生，因此相關(guān)衛(wèi)生部門應(yīng)加強孕期保健、定期產(chǎn)檢的宣教工作，以提高患兒家屬的孕期保健意識及患兒窒息死亡的危機意識。除此之外，臨床上發(fā)生上述情況時，臨床醫(yī)師應(yīng)高度警惕并積極防治，以期杜絕新生兒肺內(nèi)羊水吸入致死。總的來說，臨床上想要降低新生兒死亡率，關(guān)鍵在于如何預(yù)防及控制羊水吸入引發(fā)的新生兒肺炎，這與江順利[6]等學(xué)者得出的結(jié)果一致。

新生兒中1例較為特殊，該患兒母親為梅毒感染患者，其出生后6小時突發(fā)自主呼吸微弱、皮膚發(fā)紺發(fā)花，經(jīng)搶救無效后死亡。尸檢鏡下可見病毒包涵體，明確該患兒是母體垂直傳播的梅毒造成的間質(zhì)性肺炎致死，而從病史中了解到該患兒母親自知患有梅毒，但未進行任何臨床干預(yù)治療。由此向臨床醫(yī)師提示，梅毒孕產(chǎn)婦的阻斷治療是十分必要的。目前臨床上對于梅毒產(chǎn)婦的治療時機尚無統(tǒng)一標準，但有研究發(fā)現(xiàn)孕早期抗梅毒阻斷治療可抑制梅毒垂直傳播，改善新生兒預(yù)后[7]。

其余案例中，嬰兒22例，幼兒18例，學(xué)齡前兒童22例，以上62例患兒均為感染性肺炎致死。加上新生兒感染性肺炎致死1例，感染性肺炎致死案例共63例，占案例總數(shù)的67.7%?？梢姼腥拘苑窝资峭{小兒生命健康的重要肺部炎癥疾病。隨后本文將感染性肺炎按照炎癥累及部位進行分類進一步探討。

63例感染性肺炎中，23例系支氣管肺炎，其中嬰兒7例，幼兒及學(xué)齡前兒童各占8例，各年齡段無明顯數(shù)量差異。支氣管肺炎也稱為小葉性肺炎，是累及細支氣管至肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如異物吸入、長期身體狀況不佳的患兒。23例支氣管肺炎中，5例合并先天性心臟病，2例患兒有食物嗆咳史，3例患兒有消化道感染病史，符合上述規(guī)律。近年來，由于抗生素應(yīng)用的進步以及支氣管鏡技術(shù)的普遍應(yīng)用，使得支氣管肺炎致死率顯著降低[8]，但小兒支氣管肺炎致死仍不容忽視。除此之外，嬰幼兒支氣管壁缺乏彈力組織，纖毛運動差，呼氣時易被受壓造成管腔狹窄及分泌物滯留，引起哮喘和呼吸困難。因此，吸入性激素及支氣管擴張劑應(yīng)與抗生素合并使用，而何冬梅[9]的研究也證實了這一點。

剩余40例患兒為間質(zhì)性肺炎致死，其中大部分患兒生前表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、干咳、氣促及其他系統(tǒng)非特異性癥狀，死亡前表現(xiàn)為精神差、紫紺、呼吸困難。不難看出間質(zhì)性肺炎患兒臨床發(fā)病癥狀較為隱匿，且呼吸道癥狀不典型。臨床上小兒間質(zhì)性肺炎常被誤診為上呼吸道感染或ARDS進行治療，效果不佳。40例致死患兒中，新生兒1例，嬰兒15例，幼兒10例，學(xué)齡前兒童14例，無明顯年齡段差異，死亡原因均為肺間質(zhì)炎癥造成氣體彌散功能障礙而引發(fā)急性呼吸衰竭致死。除此之外，本文對上述不同病理類型案例的時間分布進行了回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：62例感染性肺炎致死案例中（除新生兒），2014年之前小兒感染性肺炎致死病因主要以支氣管肺炎為主，而2014年之后則以間質(zhì)性肺炎為主，不難看出，隨著醫(yī)療手段的不斷進步以及抗生素的廣泛使用，間質(zhì)性肺炎已代替支氣管肺炎成為感染性小兒肺炎致死的首位原因。

由此可見，小兒肺炎的疾病譜在發(fā)生改變，臨床醫(yī)師對細菌性肺炎的診療隨著抗生素應(yīng)用的進步有了很大的提升，但間質(zhì)性肺炎臨床癥狀較隱匿，起病癥狀較輕，且該類重癥肺炎進展較快，因此容易被忽視，導(dǎo)致錯過最佳治療時間而造成死亡。除此之外，間質(zhì)性肺炎病原診斷困難，也是臨床醫(yī)師早期診斷的一大困難。因此，及時預(yù)測小兒肺炎嚴重程度十分必要，針對該問題，美國感染性疾病學(xué)會定義了小兒肺炎的嚴重程度，以幫助醫(yī)師資源分配和治療決策制定[10]，但是臨床醫(yī)師的重視和經(jīng)驗也極為重要，經(jīng)驗判斷不足或初始治療不及時則會嚴重影響患兒的預(yù)后，甚至造成患兒的死亡，因此，臨床上懷疑間質(zhì)性肺炎的患兒應(yīng)嚴密觀察其病情進展，及早進行抗病毒治療，以期降低小兒間質(zhì)性肺炎致死率。

綜上所述，小兒肺炎致死案例中，新生兒致死原因多為肺內(nèi)羊水吸入引發(fā)的窒息致死，臨床上想要降低新生兒死亡率，關(guān)鍵在于如何預(yù)防及控制羊水吸入。嬰幼兒及學(xué)齡前兒童的主要死因均為感染因素引發(fā)的間質(zhì)性肺炎及支氣管肺炎，且現(xiàn)階段以間質(zhì)性肺炎致死為主，改善及研究間質(zhì)性肺炎的治療將是今后兒科臨床及科研的重要任務(wù)。