石威 侯 燕 李 磊 余 昕 鄒德寶 王志洲 王 杰 姜紅江

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230000；2.山東省文登整骨醫(yī)院關(guān)節(jié)三科，山東威海 264400

膝痹病即膝骨關(guān)節(jié)炎，以軟骨和軟骨下骨退變、磨損及滑膜炎癥為特征[1]，臨床表現(xiàn)為疼痛、畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。該病好發(fā)于中老年人群，且女性多于男性。隨著我國老齡化的日益加劇，膝痹病患者數(shù)量呈逐年遞增的趨勢。目前，中醫(yī)藥因其具備完善的理念、豐富的經(jīng)驗(yàn)仍是治療膝痹病最主要的方法。

姜紅江教授是山東名中醫(yī)藥專家，首批齊魯衛(wèi)生與健康領(lǐng)軍人才，享受國務(wù)院政府特殊津貼，其為山東省五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，從事骨關(guān)節(jié)臨床、科教研工作近30 年，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其是運(yùn)用中醫(yī)藥防治膝痹病有獨(dú)到的見解與認(rèn)識，并取得了一定的臨床效果。為進(jìn)一步探索姜紅江教授治療膝痹病的用藥規(guī)律和臨證經(jīng)驗(yàn)，本研究通過收集整理姜紅江教授診治的膝痹病醫(yī)案，借助古今醫(yī)案云平臺V2.3.5[2]進(jìn)行處方數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)姜紅江教授治療膝痹病的學(xué)術(shù)思想特色，以期薪火傳承，從而更好地為臨床診療膝痹病的用藥和科研提供更多的思路。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源

收集2020 年9 月至2021 年4 月姜紅江教授在山東省文登整骨醫(yī)院“山東名中醫(yī)藥專家”工作室診治的膝痹病醫(yī)案，由專人對處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》[1]、《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②醫(yī)案資料完整，包含姓名、性別、用藥等信息。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①進(jìn)行其他方案治療；②有膝部外傷史或手術(shù)史；③有其他系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.5 研究方法

1.5.1 中藥規(guī)范 根據(jù)2020 版《中華人民共和國藥典》[4]和《中華本草》[5]對中藥進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.5.2 醫(yī)案錄入 建立“姜紅江教授治膝經(jīng)驗(yàn)”醫(yī)案庫，為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用“雙錄入雙審核制”，若對醫(yī)案某處存在不清楚時(shí)，及時(shí)向姜紅江教授明確。

1.6 數(shù)據(jù)挖掘

運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘分析中的“用藥”“多維分析”板塊對醫(yī)案的中藥頻次、性味歸經(jīng)、功效進(jìn)行描述性分析，運(yùn)用關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、聚類分析得出中藥配伍規(guī)律、核心方藥組合、核心聚類群。

2 結(jié)果

2.1 頻次分析

共收集到82 份醫(yī)案，包括中藥68 味，總計(jì)978 頻次。中藥頻次≥26 次共有16 味。見表1。

表1 常用16 味高頻中藥（頻次≥26 次）

2.2 屬性分析

四氣多以平（227 次）、溫（208 次）為主。見圖1。五味多以苦（449 次）、甘（355 次）、辛（277 次）為主。見圖2。歸經(jīng)多走肝經(jīng)（465 次）、肺經(jīng)（358 次）、腎經(jīng)（271 次）、心經(jīng)（270 次）、脾經(jīng)（218 次）。見圖3。

圖1 中藥四氣分布

圖2 中藥五味分布

圖3 中藥歸經(jīng)分布

2.3 功效分析

藥物的功效以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)止痛為主，頻次排名前10 位的藥物功效見圖4。

圖4 中藥功效頻次分布（前10 位）

2.4 配伍頻次和關(guān)聯(lián)分析

選用關(guān)聯(lián)分析結(jié)果中配伍頻次＞30 次的藥對進(jìn)行展示，見表2。為進(jìn)一步挖掘中藥組合規(guī)律，設(shè)置置信度＞0.9，支持度≥0.33，得到20 組關(guān)聯(lián)規(guī)則。中藥組合置信度越高，提示可靠性越大、臨床療效越好。舉例說明：川芎-牛膝在82 首處方中，共現(xiàn)頻次為70 次，置信度為0.99，提示姜紅江教授在臨證中使用川芎時(shí)99%的概率會(huì)用牛膝；支持度為0.85，提示同時(shí)使用川芎和牛膝的概率為85%，見表3。通過中藥配伍和關(guān)聯(lián)規(guī)則可知，中藥組合以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、祛濕止痛為主。

表2 中藥配伍頻次（頻次＞30 次）

表3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（置信度＞0.9，支持度≥0.33）

2.5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

設(shè)置邊權(quán)重＞56，最終得到核心方藥組合為牛膝、焦梔子、當(dāng)歸、鹽杜仲、黃芪、續(xù)斷片、川芎、絲瓜絡(luò)、炒沒藥、連翹。見圖5。

圖5 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

2.6 聚類分析

運(yùn)用“層次聚類分析”，頻次≥26 次的高頻中藥采用歐氏距離類型和最長距離法，以距離≥7 為界進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果得到4 個(gè)核心聚類群。聚類1 群：焦梔子、牛膝、川芎、連翹、絲瓜絡(luò)；聚類2 群：薏苡仁、麩炒蒼術(shù)、防己、茯苓；聚類3 群：當(dāng)歸、黃芪、桑寄生、獨(dú)活；聚類4 群：續(xù)斷片、鹽杜仲、炒沒藥。見圖6。

圖6 聚類分析圖

3 討論

中醫(yī)藥治療膝痹病源來已久，中醫(yī)將其歸屬于“痹證”“骨痹”的范疇[6]，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就確立了“痹證”的理論體系。《素問·痹論篇》[7]載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！标U述了痹證的病因觀；《素問·長刺節(jié)論篇》[7]言：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”詮釋了骨痹的病位和病性。經(jīng)后世歷代醫(yī)家在遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論體系的基礎(chǔ)上不斷完善，逐步形成了一套系統(tǒng)的“治痹”理論。姜紅江教授認(rèn)為，膝痹病初起屬實(shí)，久病耗傷正氣而出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，伴有肝腎虧虛、正氣不足的證候，故病性屬本虛標(biāo)實(shí)。本屬肝腎虧虛、正氣不足，是發(fā)病的內(nèi)在根源和病理基礎(chǔ)；標(biāo)在風(fēng)、寒、濕、熱邪氣乘虛侵襲、瘀阻經(jīng)脈，是發(fā)病的重要因素。治療上總體以補(bǔ)虛行瘀之法，可根據(jù)不同兼癥有所側(cè)重，靈活化裁。

本研究所得藥物功效以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)止痛居多，藥性以平、溫為主，藥味多辛、苦、甘，歸經(jīng)以肝、肺、腎、心、脾經(jīng)為主。有研究證明[8]，藥物配伍組合使用不是簡單的隨機(jī)使用，也不是藥物功效的疊加，而是中藥相須相使的應(yīng)用，更是醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的升華。本研究結(jié)果顯示：功效以具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨和祛風(fēng)止痛的藥物相互配伍使用對治療膝痹病具有較好的臨床效果，提示姜紅江教授診治膝痹病的用藥經(jīng)驗(yàn)和總體思路與中醫(yī)治療膝痹病的原則相切合。由此可見姜紅江教授在診治膝痹病時(shí)思辨用藥具有一定的方向性，對中藥的選擇準(zhǔn)確且重點(diǎn)突出，藥簡效宏，注重肝脾腎同治，心肺同調(diào)，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)止痛、活血化瘀為主要治法，扶正與祛邪并行是姜紅江教授治療膝痹病的臨證特點(diǎn)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示：牛膝[9]具有抑制促炎性細(xì)胞因子、減輕滑膜炎癥和抑制軟骨細(xì)胞凋亡同時(shí)促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖的作用；當(dāng)歸[10]具有抗菌、抗炎鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)的作用；杜仲在預(yù)防骨質(zhì)疏松[11]、抗炎[12]等方面均具有較好的療效；川芎[13]在抗炎、鎮(zhèn)痛、抗血栓形成等方面可產(chǎn)生積極的作用。黃芪[14]被證實(shí)有減少炎癥介質(zhì)的作用；續(xù)斷[15]具有骨保護(hù)和平衡骨吸收與骨形成速率的作用；梔子[16]、沒藥[17]、桑寄生[18]、獨(dú)活[19]在抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛方面有顯著的藥理作用；連翹[20]、蒼術(shù)[21]具有抗炎、抗氧化、保肝等藥理活性；絲瓜絡(luò)[22]、茯苓[23]在抗炎、抗氧化等方面具有顯著的生物活性；防己[24]、薏苡仁[25]具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可治療膝痹病，尤其是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[26]具有較好效果。因此，本研究結(jié)果中用于治療膝痹病的中藥在其安全性和有效性方面均具有現(xiàn)代中藥藥理理論依據(jù)，證實(shí)研究結(jié)果可靠性高。

本研究借助古今醫(yī)案云平臺對姜紅江教授診治膝痹病用藥規(guī)律進(jìn)行科學(xué)客觀研究，通過人工智能軟件可獲取到傳統(tǒng)文獻(xiàn)收集整理所不能發(fā)現(xiàn)的用藥特點(diǎn)，實(shí)用價(jià)值較大，能更好地為臨床和科研提供重要參考。