楊明芳，孫一諾，馬繼炎，張開宣，郭巖，黃旸木

摘要：目的：梳理中國兒童營養(yǎng)包的供給路徑，分析不同供給路徑的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)，探索中國兒童營養(yǎng)包未來可持續(xù)供給的可能路徑。方法：對參與過營養(yǎng)包供給的政府機(jī)構(gòu)、國際組織、慈善基金會、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、私營機(jī)構(gòu)等的關(guān)鍵知情人進(jìn)行一對一深入訪談或焦點小組訪談，采用滾雪球抽樣直至信息飽和，運用主題框架法對訪談資料進(jìn)行編碼、歸類和總結(jié)。結(jié)果：中國兒童營養(yǎng)包經(jīng)歷了公益捐贈、政府集中供給和市場銷售3種供給路徑。其中，公益捐贈具有靈活性和創(chuàng)新性的優(yōu)勢，但供給規(guī)模和影響力較小;政府集中供給在傳遞科學(xué)喂養(yǎng)知識、控制成本和保證質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢，但免費供給范圍的劃分缺乏精準(zhǔn)性，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)較重且激勵機(jī)制有待完善;市場銷售有利于滿足人群的多樣化需求，但分配公平性、產(chǎn)品的市場競爭力及兒童看護(hù)人的購買積極性方面存在挑戰(zhàn)。結(jié)論：營養(yǎng)包的3種供給路徑存在不同的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)，現(xiàn)階段的營養(yǎng)包供給仍應(yīng)以政府集中供給為主，但應(yīng)適時調(diào)整免費供給的劃分標(biāo)準(zhǔn)，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)并加強(qiáng)激勵機(jī)制;與此同時，營造良好的市場環(huán)境以促進(jìn)市場銷售，制定價格參考標(biāo)準(zhǔn)或向貧困家庭提供適額補(bǔ)貼，并鼓勵公益捐贈形式的營養(yǎng)包供給，為探索復(fù)合型的營養(yǎng)包供給模式提供參考。

關(guān)鍵詞：營養(yǎng)包;供給路徑;優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

嬰幼兒時期是決定一生營養(yǎng)與健康狀況的關(guān)鍵時期，這一時期的營養(yǎng)不足不僅會影響體格生長和認(rèn)知發(fā)育，還可導(dǎo)致成年期學(xué)習(xí)和工作能力下降、慢性疾病患病風(fēng)險增加[12]。造成嬰幼兒時期營養(yǎng)不足的重要原因之一是輔食喂養(yǎng)不合理，包括輔食種類單一、能量密度低、添加不及時、順序不合理等[34]。為改善貧困地區(qū)兒童輔食喂養(yǎng)和營養(yǎng)狀況，中國科學(xué)家于2001年研發(fā)了一種兒童輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品，名為營養(yǎng)包。營養(yǎng)包以大豆粉為食物基質(zhì)，富含維生素和礦物質(zhì)，可以有效改善嬰幼兒貧血和促進(jìn)生長發(fā)育[56]。經(jīng)科學(xué)研究證實改善兒童健康的有效性后，營養(yǎng)包首先以公益捐贈的形式供給，覆蓋地區(qū)包括多個省市。此后，政府提供經(jīng)費進(jìn)行營養(yǎng)包的集中供給，并逐步擴(kuò)大供給范圍至所有原國家級貧困縣。與此同時，經(jīng)市場銷售的營養(yǎng)包也已遍布全國各地[7]。當(dāng)前，營養(yǎng)包主要以政府集中供給為主。本研究運用定性研究方法，對中國兒童營養(yǎng)包的不同供給路徑及其主要優(yōu)勢與挑戰(zhàn)進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，以探討中國兒童營養(yǎng)包未來可持續(xù)供給的可能路徑。

1對象與方法

1.1調(diào)查對象

本研究的調(diào)查對象為來自政府機(jī)構(gòu)、國際組織、慈善基金會、私營機(jī)構(gòu)及學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的曾經(jīng)或正參與營養(yǎng)包供給的關(guān)鍵知情人。采用滾雪球抽樣法，遵循信息飽和原則，最終納入36名訪談對象，包括14位來自國家和省級政府機(jī)構(gòu)的人員、3位來自國際組織的人員、3位來自慈善基金會的人員、10位來自6家營養(yǎng)包企業(yè)的管理人員、6位來自學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的人員。

1.2調(diào)查方法和內(nèi)容

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談形式為一對一深入訪談或焦點小組訪談，訪談內(nèi)容為營養(yǎng)包供給路徑的發(fā)展歷程，以及不同供給路徑的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。訪談在獨立安靜的環(huán)境下進(jìn)行，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員主持，在征求參與人員同意的情況下，由調(diào)查人員對訪談進(jìn)行錄音。訪談結(jié)束后，將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄和校對，然后使用質(zhì)性分析軟件Nvivo 11.0對訪談資料進(jìn)行編碼、歸類和總結(jié)，并構(gòu)建主題框架（表1）。

2結(jié)果

2.1中國兒童營養(yǎng)包的供給路徑

2.1.1公益捐贈2008—2012年期間，營養(yǎng)包首先由國際組織、慈善基金會等以公益捐贈的形式向貧困農(nóng)村地區(qū)免費供給，這期間共有十余個公益捐贈的試點項目，涉及陜西、貴州、青海等多個省份，單個項目的覆蓋范圍從幾個縣到幾十個縣不等。項目實施時間普遍較短，大部分在半年到一年之間。截至目前，仍有一些營養(yǎng)包的公益捐贈項目在開展，如中國發(fā)展研究基金會的一元營養(yǎng)包項目等，但數(shù)量相對較少。

2.1.2政府集中供給2012年起，營養(yǎng)包的供給路徑進(jìn)入新階段，由原衛(wèi)生部與全國婦聯(lián)共同啟動了貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)改善項目，在全國多個省市進(jìn)行更大范圍的供給。中央財政提供專項補(bǔ)助經(jīng)費，各省開展?fàn)I養(yǎng)包招標(biāo)采購，利用婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行項目管理，最終由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室將營養(yǎng)包發(fā)放至兒童看護(hù)人。項目自實施以來，覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，截至2019年，已實現(xiàn)了在832個原國家級貧困縣的全覆蓋。

2.1.3市場銷售近年來，一些營養(yǎng)包企業(yè)還通過醫(yī)院營養(yǎng)科、村衛(wèi)生室、母嬰店、電商渠道等進(jìn)行營養(yǎng)包的市場銷售。企業(yè)通過市場銷售的營養(yǎng)包一般適用月齡范圍更大、產(chǎn)品種類和口味更豐富、添加的成分也比政府集中采購的營養(yǎng)包更多。然而，當(dāng)前營養(yǎng)包的市場規(guī)模較小，各企業(yè)經(jīng)市場銷售的營養(yǎng)包占總生產(chǎn)量的比例較低。

營養(yǎng)包不同供給路徑的特點總結(jié)見表2，其中，公益捐贈的持續(xù)時間最長，但覆蓋人數(shù)較少;市場銷售持續(xù)時間較短，覆蓋人數(shù)也較少;政府集中供給依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放營養(yǎng)包，覆蓋人數(shù)最多。

2.2中國兒童營養(yǎng)包不同供給路徑的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)

2.2.1公益捐贈（1）優(yōu)勢。一方面，在公益捐贈中起主導(dǎo)作用的慈善基金會等相較于政府具有組織和運行的靈活性優(yōu)勢，在程序?qū)徟①Y金使用、開展行動等方面都更為自由，開展行動的速度更快。這一優(yōu)勢使公益捐贈成為營養(yǎng)包的首個供給路徑，并在后期成功撬動政府資金，推動營養(yǎng)包供給成為國家層面的政策。另一方面，以公益捐贈形式進(jìn)行的營養(yǎng)包供給通常不局限于營養(yǎng)包本身，而是拓展項目內(nèi)容，實現(xiàn)多種干預(yù)措施的整合，為今后的整合型婦幼干預(yù)項目提供試點和借鑒，如中國發(fā)展研究基金會于2009、2010年在青海、云南等地發(fā)放營養(yǎng)包的同時，還為孕婦提供營養(yǎng)素片，并設(shè)立“媽媽學(xué)?！保瑸樵袐D和嬰幼兒母親提供營養(yǎng)知識培訓(xùn)，實現(xiàn)了營養(yǎng)干預(yù)的整合。（2）挑戰(zhàn)。公益捐贈的供給路徑規(guī)模和影響力較小。受資金和其他資源限制，國際組織和慈善基金會開展的營養(yǎng)包干預(yù)項目覆蓋范圍和持續(xù)時間都遠(yuǎn)不及政府主導(dǎo)的供給。因為此類組織機(jī)構(gòu)一般需要依靠公開募捐獲得資金，該過程具有較大的不確定性，一旦陷入資金困境，就會影響營養(yǎng)包供給的效率和可持續(xù)性。

2.2.2政府集中供給（1）優(yōu)勢。首先，政府集中供給路徑以婦幼衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)為依托，在營養(yǎng)包供給的同時實現(xiàn)了科學(xué)喂養(yǎng)知識的傳遞。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般利用體檢、疫苗接種日、趕場天等開展?fàn)I養(yǎng)包的宣傳活動，村醫(yī)或村保健員則在發(fā)放營養(yǎng)包時對每一位家長進(jìn)行健康教育，不僅告知其營養(yǎng)包的營養(yǎng)成分、食用方法，還會針對兒童輔食添加的原則、方式進(jìn)行指導(dǎo)，有利于營養(yǎng)包的有效食用和兒童看護(hù)人輔食喂養(yǎng)知識的提高。其次，政府集中供給這一路徑能夠通過政府采購的手段實現(xiàn)“以量換價”和保障產(chǎn)品質(zhì)量的雙重效果。當(dāng)前政府統(tǒng)一采購的營養(yǎng)包與企業(yè)在市場上售賣的營養(yǎng)包成分配比雖略有不同，但政府采購的營養(yǎng)包價格遠(yuǎn)低于市場定價水平，達(dá)到了“以量換價”的效果，且政府招標(biāo)采購對產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控，部分省份在營養(yǎng)包的招標(biāo)采購規(guī)則中設(shè)置了懲罰性的條款，如評價函差或由于質(zhì)量問題召回產(chǎn)品的企業(yè)將無法在次年投標(biāo)等，在很大程度上保障了產(chǎn)品質(zhì)量。（2）挑戰(zhàn)。一方面，當(dāng)前政府集中供給的挑戰(zhàn)在于以地區(qū)作為免費供給范圍的劃分標(biāo)準(zhǔn)可能無法涵蓋非貧困地區(qū)的弱勢群體。隨著我國脫貧攻堅行動的順利完成和國民經(jīng)濟(jì)水平的提升，營養(yǎng)包免費發(fā)放地區(qū)可能存在收入較高或者兒童營養(yǎng)狀況較好的家庭，這些家庭可能會自主購買其他兒童輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品，從而導(dǎo)致不必要的浪費或者“搭便車”現(xiàn)象;而非貧困地區(qū)存在的收入較低或者兒童營養(yǎng)狀況較差的家庭，獲取渠道有待完善。另一方面，為更好地確保營養(yǎng)包產(chǎn)品可及和依從性，發(fā)放營養(yǎng)包的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的常規(guī)工作不僅包括到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取營養(yǎng)包、向兒童看護(hù)人發(fā)放營養(yǎng)包，同時還負(fù)責(zé)健康教育、隨訪、數(shù)據(jù)上報等，工作負(fù)擔(dān)較重，但多數(shù)省份沒有設(shè)置對營養(yǎng)包相關(guān)工作的專項補(bǔ)貼或激勵。雖然部分省份嘗試了評優(yōu)、績效等多種形式激勵基層工作者，但各地激勵措施差異較大，缺乏整體統(tǒng)籌。

2.2.3市場銷售（1）優(yōu)勢。首先，營養(yǎng)包存在一定的市場需求。近年來，營養(yǎng)包受到了城市和農(nóng)村地區(qū)兒童看護(hù)人的接受和認(rèn)可，城市地區(qū)的一些兒童看護(hù)人想讓兒童食用營養(yǎng)包，農(nóng)村地區(qū)的一些兒童看護(hù)人則希望延長營養(yǎng)包的食用時間到36月齡等。市場銷售能夠滿足這部分兒童看護(hù)人的購買需求。其次，市場銷售能夠激發(fā)企業(yè)對營養(yǎng)包產(chǎn)品研發(fā)創(chuàng)新的動力，有利于滿足兒童看護(hù)人的多樣化需求。目前，政府集中供給的營養(yǎng)包種類單一，而兒童看護(hù)人對營養(yǎng)包的口味、性狀、成分等的需求呈現(xiàn)多樣化的特點。市場銷售的方式能夠激勵營養(yǎng)包企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)創(chuàng)新，以用戶需求為導(dǎo)向進(jìn)行產(chǎn)品的改良。（2）挑戰(zhàn)。首先，市場銷售的供給路徑更注重效率而缺乏公平性，甚至可能使?fàn)I養(yǎng)包失去公共產(chǎn)品的屬性。中國雖已在脫貧攻堅行動中取得勝利，但仍有許多貧困家庭收入水平較低。低收入群體會首先滿足家庭的溫飽問題，無力承擔(dān)營養(yǎng)包的費用，而這部分家庭可能恰好是最需要營養(yǎng)包的家庭。其次，雖然營養(yǎng)包近年得到部分兒童看護(hù)人的關(guān)注，但經(jīng)市場銷售的營養(yǎng)包與同類產(chǎn)品如兒童配方奶粉等相比仍缺乏知名度和市場競爭力。許多兒童看護(hù)人對營養(yǎng)包的接受和認(rèn)可程度不足，缺乏購買營養(yǎng)包的積極性和主動性。

3討論

在過去20年中，中國兒童營養(yǎng)包經(jīng)歷了公益捐贈、政府集中供給和市場銷售3種供給路徑，營養(yǎng)包的覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大。公益捐贈是我國營養(yǎng)包的第一種供給路徑，探索、完善和總結(jié)了適合推廣的政策解決方案，為營養(yǎng)包供給從科學(xué)研究到全國性政策的轉(zhuǎn)換提供了過渡。許多國家如蒙古、吉爾吉斯斯坦等的大規(guī)模兒童輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品干預(yù)項目也都是從公益捐贈形式開始[8]。但這種供給路徑的規(guī)模和影響力通常較小，因為主導(dǎo)公益捐贈的主體通常具有非盈利屬性，資金來源單一，籌款方式被動，難以長期負(fù)擔(dān)公共產(chǎn)品大規(guī)模供給所需的資金成本[9]。目前，我國已完成從試點到國家政策的過渡，未來的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是促進(jìn)營養(yǎng)包供給的可持續(xù)性，因此不建議將公益捐贈作為主要的供給路徑，但可將其作為一種補(bǔ)充方式，使其充分發(fā)揮在干預(yù)措施整合和創(chuàng)新等方面的優(yōu)勢。

我國營養(yǎng)包政府集中供給路徑注重對兒童看護(hù)人的健康教育，并利用政府采購這一手段保障了營養(yǎng)包的價格和質(zhì)量。前者體現(xiàn)出了這一供給路徑在社會和行為改變溝通（Social and Behavior Change Communication，SBCC）方面的優(yōu)勢，這樣的干預(yù)形式在烏干達(dá)、津巴布韋等許多發(fā)展中國家也都取得了良好的效果[1012];后者則使?fàn)I養(yǎng)包干預(yù)具有良好的成本效益比，成為一套有利于廣大貧困群體的營養(yǎng)干預(yù)方案[13]。對于免費供給范圍的劃分缺乏精準(zhǔn)性這一問題，我國可參考其他國家類似的營養(yǎng)干預(yù)政策的做法，對可接受服務(wù)的人群進(jìn)行更為精確和嚴(yán)格的限定，如美國為孕婦、哺乳期婦女及5歲以下兒童設(shè)立的WIC援助項目（The Special Supplemental Nutrition Program for Women，Infants and Children），對申請援助的家庭收入水平做出限制，必須低于聯(lián)邦貧困水平的185%[14]。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)問題，近幾年我國鄉(xiāng)村醫(yī)生流失比例大、離職意愿高、老齡化等問題逐漸嚴(yán)重[15]，基于我國實際情況，應(yīng)動員村委會、村婦聯(lián)等基層力量，減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)，并為其爭取工作經(jīng)費或其他激勵措施，提高工作效率和積極性。

營養(yǎng)包的市場銷售有利于減輕政府的財政負(fù)擔(dān)，滿足人群的多樣化需求。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)水平逐步提升，居民生活條件不斷改善，市場銷售是營養(yǎng)包未來供給路徑發(fā)展的必然趨勢。然而，市場銷售這一供給路徑弱化了營養(yǎng)包的公共產(chǎn)品屬性，不利于低收入群體的獲取，而低收入群體通常面臨更高的貧血風(fēng)險[16]。另外，目前營養(yǎng)包的市場銷售情況不樂觀，產(chǎn)品缺乏市場競爭力，消費者缺乏購買積極性，國際上的很多生產(chǎn)企業(yè)也認(rèn)為兒童輔食營養(yǎng)補(bǔ)充品的市場缺乏吸引力，因此其大多專注于通過公共部門的渠道供貨[17]。在此情況下，我國應(yīng)為營養(yǎng)包的市場銷售創(chuàng)造良好的制度環(huán)境和社會營銷環(huán)境，提高企業(yè)對市場銷售的積極性，同時采取措施保障低收入群體的利益。

基于以上分析，現(xiàn)階段營養(yǎng)包仍應(yīng)以政府集中供給為主，在當(dāng)前基礎(chǔ)上根據(jù)我國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適時重新制定免費供給的劃分標(biāo)準(zhǔn)。首先，可考慮向小月齡兒童、貧困家庭的兒童、貧血或生長遲緩的兒童免費發(fā)放;動員村委會、村婦聯(lián)等共同參與營養(yǎng)包的發(fā)放、健康宣教等相關(guān)工作，以減輕基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)。其次，鼓勵營養(yǎng)包企業(yè)的市場銷售及對營養(yǎng)包進(jìn)行成分、性狀等方面的研發(fā)創(chuàng)新;同時，政府應(yīng)當(dāng)為營養(yǎng)包的市場銷售創(chuàng)造良好的制度環(huán)境和社會營銷環(huán)境，提高企業(yè)的生產(chǎn)積極性及產(chǎn)品的認(rèn)可度，并制定營養(yǎng)包產(chǎn)品的價格參考標(biāo)準(zhǔn)，或向貧困家庭提供適額補(bǔ)貼，避免因經(jīng)濟(jì)原因阻礙營養(yǎng)包的普及。最后，鼓勵國際組織、慈善基金會等通過公益捐贈進(jìn)行營養(yǎng)包的供給，鼓勵相關(guān)機(jī)構(gòu)制定營養(yǎng)包供給的長期規(guī)劃和策略，并發(fā)動社會各界對其進(jìn)行資金、技術(shù)等多方面的支持，拓展項目內(nèi)容，實現(xiàn)多種干預(yù)措施的整合，為今后的整合型婦幼干預(yù)項目提供試點和借鑒。

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Chinese Yingyangbao’s Supply Pathway and Analysis of Strengths and Challenges

YANG Mingfang，SUN Yinuo，MA Jiyan，ZHANG Kaixuan，GUO Yan，HUANG Yangmu

（Department of Global Health，School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China）

Abstract：ObjectiveTo summarize the supply pathways of Chinese Yingyangbao（YYB） and analyze the advantages and challenges of different supply pathways，and to explore possible pathways for sustainable supply of Chinese YYB.MethodOnetoone interviews or group interviews were conducted with key informants from the government，international organizations，charitable foundations，enterprises and academic institutions who had participated in YYB supply.Snowballing sampling was used until information is saturated.Thematic framework was performed to code，classify and summarize the interview data.?ResultThere have been three pathways for Chinese YYB supply successively including charitable donation，governmentcentralized supply and market sales.The supply way of charitable donation is flexible and innovative，but the scale and influence are limited.Governmentcentralized supply has significant advantages in transferring scientific feeding knowledge，controlling cost and ensuring quality，but the division of free supply scope lacks precision，the work burden of primary medical institutions is heavy and the incentive mechanism needs to be improved.Market sales is conducive to satisfy the diverse needs of the population，but there are challenges in distribution fairness，market competitiveness and purchasing enthusiasm of child caregivers.Conclusion There are different advantages and challenges in the three supply pathways of Chinese YYB.At the present stage governmentcentralized supply should still be the main supply way，but the classification standard of free supply should be adjusted timely，and primary medical institutions should be relieved of workload and given incentives; create a good market environment to promote market sales，improve product recognition，and establish price reference standards or provide adequate subsidies to poor families; encourage the supply in the form of public donation，and provide reference for the exploration of compound supply pathway.

Keywords：Yingyangbao; supply pathway; strength and challenge