田播文 趙正陽 孟銀秋 宋均輝 李興照 方越洋 王冬梅 張向陽 孫業(yè)祥

燒傷作為一種急性創(chuàng)傷，發(fā)病率相對較高，位居創(chuàng)傷性疾病第4位。有研究數(shù)據(jù)指出，2004年全球大約有1100萬人因燒傷入院［1］。嚴(yán)重?zé)齻呷糁委煵划?dāng)可遺留傷殘而影響生活質(zhì)量，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。近年來，隨著燒傷外科治療與護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展，大面積燒傷患者存活率越來越高，愈后遺留傷殘患者也越來越多，抑郁、焦慮等情緒障礙問題日益凸顯。國外研究顯示，2%～55%的燒傷患者可出現(xiàn)抑郁癥狀，且大部分患者得不到及時(shí)篩查和治療，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為抑郁癥，伴隨終生［2］。明確影響抑郁癥狀發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，于燒傷早期及時(shí)予以適宜的心理干預(yù)，對改善抑郁狀態(tài)、降低抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。然而，目前有關(guān)燒傷后抑郁癥狀發(fā)生發(fā)展危險(xiǎn)因素的研究意見不一，如性別、年齡和燒傷面積是否影響燒傷患者抑郁癥狀的發(fā)生發(fā)展尚存較大爭議［3－4］。鑒于此，本研究再次探討了燒傷患者發(fā)生抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素，以期為燒傷后抑郁癥狀的早期干預(yù)提供幫助。

1 臨床資料

選取2019年4月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的206例燒傷患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院72 h以上，病情相對平穩(wěn)；年齡為18～60歲；患者及其家屬對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；合并有感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾?。挥袊?yán)重自殺傾向；合并有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；精神發(fā)育遲滯。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 調(diào)查方法

患者入院3 d以上且脫離危險(xiǎn)后，由2名接受過精神心理評估訓(xùn)練的研究者先后對患者進(jìn)行心理評估，包括漢密爾頓抑郁量表 （Hamilton depression scale，HAMD）、漢密爾頓焦慮量表 （Hamilton anx?iety scale，HAMA）、急性應(yīng)激障礙量表 （acute stress disorder scale，ASDS）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表 （insomnia severity index， ISI）。

（1） HAMD［5］共5 個(gè)維度 17個(gè)子條目： 焦慮軀體化維度的精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病和自知力6個(gè)子條目，體重維度的體重減輕，認(rèn)知障礙維度的自罪感、自殺、激越3個(gè)子條目，阻滯維度的抑郁情緒、工作和興趣、阻滯、性癥狀4個(gè)子條目，睡眠障礙維度的入睡困難、睡眠不深、早醒3個(gè)子條目，每個(gè)條目采用0～2分3級評分制或0～4分5級評分制，總分＜7分為無抑郁，7～17分為輕度抑郁，18～24分為中度抑郁， ＞24分為重度抑郁。

（2） HAMA［6］共2 個(gè)維度 14個(gè)子條目： 軀體性焦慮維度的肌肉系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7個(gè)子條目，精神性焦慮維度的焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境及會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)7個(gè)子條目，每個(gè)條目采用0～4分5級評分制，總分＜7分為無焦慮，7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～28分為明顯焦慮，≥29分為嚴(yán)重焦慮。

（3） ASDS［7］共有分離、 再體驗(yàn)、 回避和喚醒4個(gè)維度19個(gè)子條目，總分越高說明急性應(yīng)激癥狀越重。

（4） ISI［8］共包含入睡困難嚴(yán)重程度、 睡眠維持困難嚴(yán)重程度、早醒的嚴(yán)重程度、對當(dāng)前睡眠模式滿意度、失眠對日常功能的影響程度、失眠對自身的影響程度以及失眠造成的擔(dān)憂或痛苦程度等7個(gè)條目，總分越高代表失眠癥狀越嚴(yán)重。

2.2 資料收集與分組

收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷面積以及HAMD、HAMA、ASDS、ISI評分，并根據(jù) HAMD評分結(jié)果將伴發(fā)抑郁癥狀的患者設(shè)為抑郁組，未伴發(fā)抑郁癥狀的患者設(shè)為非抑郁組。燒傷嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度、特重度4個(gè)等級，其中僅有Ⅱ度燒傷且燒傷面積＜10%TBSA記為輕度燒傷，僅有Ⅱ度燒傷且燒傷面積為11%～30%TBSA或存在Ⅲ度燒傷且燒傷面積＜10%TBSA記為中度燒傷，燒傷總面積為31%～50%TBSA或Ⅲ度燒傷面積為11%～20%TBSA或已發(fā)生休克、吸入性損傷、復(fù)合傷記為重度燒傷，燒傷總面積＞50%TBSA或Ⅲ度燒傷面積＞20%TBSA或已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥記為特重度燒傷。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或等級資料的秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；伴發(fā)抑郁癥狀的多因素分析采用Logistic回歸分析；抑郁評分與各因素的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的單因素分析

206例燒傷患者共收集有效問卷194份，回收率為94.17%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，194例患者中伴發(fā)抑郁癥狀者111例 （57.22%），設(shè)為抑郁組；未伴發(fā)抑郁癥狀者83例 （42.78%），設(shè)為非抑郁組。單因素分析結(jié)果顯示，抑郁組患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)與非抑郁組無明顯差異 （P均＞0.05），而重度及特重度燒傷患者比例以及HAMA、ASDS、ISI評分均明顯高于非抑郁組，燒傷面積明顯大于非抑郁組 （P均 ＜0.05），詳見表1。

表1 燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的單因素分析Table 1 Univariate analysis of burn patients with depressive symptoms

3.2 燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的多因素分析

以伴發(fā)抑郁為因變量，燒傷面積 （連續(xù)變量）、燒傷嚴(yán)重程度 （輕度燒傷＝1、中度燒傷＝2、重度燒傷 ＝3、特重?zé)齻?＝4）、HAMA評分（連續(xù)變量）、ASDS評分 （連續(xù)變量）、ISI評分（連續(xù)變量）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，HAMA、ASDS高評分是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P均＜0.05），詳見表2。

表2 燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of burn patients with depressive symptoms

3.3 燒傷面積及HAMA、ASDS、ISI評分與燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，燒傷面積及HAMA、ASDS、ISI評分與燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀呈顯著正相關(guān)性 （P均＜0.05），詳見表3。

表3 燒傷面積及HAMA、ASDS、ISI評分與燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的相關(guān)性分析Table 3 Analysis of Correlation between total burned surface area， HAMA score， ASDS score， ISI score andburn patients with depressive symptoms

4 討論

燒傷換藥及手術(shù)多較痛苦，且治愈后多遺留難以消除的瘢痕和軀體功能障礙，因此，燒傷患者易出現(xiàn)抑郁等情緒障礙。抑郁癥狀主要表現(xiàn)為情緒低落、主觀能動(dòng)性降低、對原興趣愛好及工作提不起興趣、睡眠障礙及食欲下降等，不僅因影響患者的治療積極性、求生欲及免疫功能而影響創(chuàng)面愈合以及回歸社會(huì)和重返工作崗位的能力，而且部分患者可最終發(fā)展為嚴(yán)重的抑郁癥，對未來持悲觀絕望態(tài)度甚至出現(xiàn)自殺行為［9］。

目前，我國針對燒傷患者抑郁癥狀發(fā)生情況的研究鮮見報(bào)道，相關(guān)危險(xiǎn)因素尚不完全明確。本研究通過分析燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀與未伴發(fā)抑郁癥狀的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，燒傷患者抑郁癥狀發(fā)生率高達(dá)57.22%，與Kara?etin G等［10］研究顯示的燒傷患者抑郁癥狀發(fā)生率55%，以及Van Loey NE等［3］研究顯示的出院1個(gè)月燒傷患者抑郁癥狀發(fā)生率54%的結(jié)果基本一致。本研究中，燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的單因素分析結(jié)果顯示，伴發(fā)抑郁癥狀患者性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)與未伴發(fā)抑郁癥狀患者無明顯差異，重度及特重度燒傷患者比例以及HAMA、ASDS、ISI評分均明顯高于未伴發(fā)抑郁癥狀患者，燒傷面積明顯大于未伴發(fā)抑郁癥狀患者。 與 Giannoni?Pastor A 等［11－12］研究顯示的性別是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以及Ptacek JT等［13］研究顯示的年齡是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素的結(jié)果不一致。分析其原因可能與本研究患者整體年齡偏大，研究人群性別比例不平衡且以男性患者為主有關(guān)。另外，進(jìn)一步通過Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，燒傷面積及HAMA、ASDS、ISI評分與燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀呈顯著正相關(guān)性，而多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示僅HAMA、ASDS高評分是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 與 Hoogewerf CJ等［14－15］研究顯示的急性應(yīng)激是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果一致。由此說明，燒傷后患者的急性應(yīng)激癥狀越嚴(yán)重，其抑郁癥狀也越嚴(yán)重，可能與燒傷后急性應(yīng)激癥狀嚴(yán)重者更易采取負(fù)性思維和消極的應(yīng)對方式，使患者產(chǎn)生絕望沮喪、無價(jià)值感等情緒，從而出現(xiàn)抑郁癥狀有關(guān)。此外，Spearman相關(guān)性分析結(jié)果與多因素Logistic回歸分析結(jié)果未能高度一致，分析其原因可能與Spearman相關(guān)性分析主要分析兩變量之間的相關(guān)性，不考慮自變量之間是否互相影響，也無法判斷變量之間的因果關(guān)系，而多因素Logistic回歸分析會(huì)分析自變量之間的相互影響，以及本研究樣本來源單一、樣本量較小有關(guān)，研究結(jié)論有待進(jìn)一步多中心縱向深入研究驗(yàn)證。

綜上所述，抑郁癥狀在燒傷住院患者中普遍存在 （發(fā)生率為57.22%），是中國普通人群抑郁癥狀發(fā)生率的10倍以上［1］。與未伴發(fā)抑郁癥狀的燒傷患者相比，伴發(fā)抑郁癥狀的燒傷患者HAMA、ASDS評分更高，是燒傷患者伴發(fā)抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)予以關(guān)注。但受條件限制，本研究缺乏年齡和性別比例匹配的健康對照組，且本研究男性占比明顯高于女性，結(jié)果可能存在一定程度偏倚。另外，本研究參與者均來自安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，該醫(yī)院幾乎承擔(dān)著全省的燒傷急救工作，收治的患者多病情危重，可能對結(jié)果造成一定程度影響，研究結(jié)果是否適用于全國其他醫(yī)院或地區(qū)仍需進(jìn)一步深入研究予以驗(yàn)證。